תת תזונה בקשישים

 קשיש מוגדר בעולם המערבי כמי שמלאו לו 65. הגדרה זו נובעת בעיקר משיקולי פרישה וזכויות של אזרח ותיק. רבים מבני גילאים אלה הם עצמאים ופעילים ואינם נכנסים לקטגוריות תשישות ותלות המאפיינות כיום גילאים גבוהים בהרבה.
להלן נתונים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שפורסמו בספטמבר 2012: בסוף שנת 2011 מנתה אוכלוסיית בני ה-65 ומעלה כ-804 אלף איש - 455 אלף נשים ו-349 אלף גברים. מאז 1995 חלקם של בני 65 ומעלה באוכלוסיה יציב (כ-10%). כמחצית מבני 65 ומעלה הם מעל לגיל 75. תהליכי הזדקנות האוכלוסייה ימשיכו ואף יתעצמו. מספר בני 65 ומעלה יגדל מ-693 אלף בסוף שנת 2005 לכ-1.4 מיליון בסוף 2030. חלקם היחסי באוכלוסייה יגדל מ-10% לכ-14%, בהתאמה.
תוחלת החיים בישראל בשנת 2011 הייתה מהגבוהות בעולם, ונמצאה במקום ה-5 מבין מדינות ה-OECD ובמספרים: תוחלת החיים הממוצעת עומדת על 81.7 שנים, שנתיים יותר מהממוצע ב-OECDהעומד על 79.7 שנים בלבד. נשים מאריכות חיים יותר מהגברים - 83.6 שנים לעומת 79.9 שנים בהתאמה. הנתונים מראים כי תוחלת החיים בישראל עלתה מאד ב-20 השנים האחרונות: מסוף שנות ה-90 תוחלת החיים של נשים בישראל עלתה ב-4 שנים ותוחלת החיים של הגברים עלתה ב-3.5 שנים, לעומת עלייה של 2.1 שנים בלבד במדינות ה-OECD.
בהשוואה בין-לאומית של תוחלת חיים בלידה, נמצאים הגברים הישראליים בקבוצת המדינות עם תוחלת החיים הגבוהה ביותר. על פי נתוני ה-OECD  הגברים הישראלים נמצאים במקום השני בתוחלת חיים ביחד עם יפן (79.9 שנים) ואחרי שווייץ (80.6 שנים) הנמצאת במקום הראשון. לגברים בשוודיה, איסלנד ואוסטרליה תוחלת חיים דומה לזו של הגברים בישראל. הנשים הישראליות מדורגות נמוך יותר, תוחלת החיים שלהן (83.6 שנים) נמוכה בשלוש שנים מזו של המובילה, יפן עם תוחלת חיים של 86.4 שנים. לנשים באוסטרליה, פינלנד, אוסטריה, קוריאה, איסלנד, שוודיה ולוקסמבורג תוחלת חיים דומה לזו של הנשים בישראל¹.

תזונה לקויה (Malnutrition)

תזונה לקויה כוללת מצבים של אכילת יתר (Overnutrition) ואכילה בחסר (Undernutrition). הגדרה ל-malnutrition: מצב תזונתי שבו מחסור, עודף או חוסר איזון של אנרגיה, חלבון ונוטריאנטים אחרים גורמים לתופעות לוואי מדידות בגודל, מבנה והרכב הגוף, תפקוד ובדיקות קליניות². מונח נוסף בו משתמשים רבות הוא DRM (Disease Related Malnutrition), תזונה לקויה הנגרמת מתחלואה. במושגי malnutrition כמו גם DRM משתמשים בדרך כלל על מנת לתאר מצבים של אכילה לא מספקת (undernutrition). 
תת תזונה (undernutrition) הינו מצב הנגרם מאכילה לא מספקת של מקרו - ו/או מיקרו-נוטריאנטים לעומת הדרישות של הגוף. בסקירה הבאה נתייחס למצב זה בקשישים כולל היארעות, סיבות, השלכות בריאותיות והנחיות לתוכנית פעולה.
לקביעת נוכחות ודרגת תת תזונה, פותחו כלי סקירה והערכה. אין אפשרות להעריך מצב תזונתי על סמך מדד אחד בלבד, המכלול קובע. להלן הגורמים הנלקחים בחשבון בכלי ההערכה התזונתית השונים:
 שיקולים קליניים: השפעת מחלה כרונית או אקוטית, ניתוח או טיפול (תרופות, ניתוח וכד').
 מצב פיזי: מופע פיזי (רזון, חיוורון, בגדים נופלים), ניידות, מצב רוח, קשיי נשימה, עיכוב בריפוי פצעים, בצקות, ירידה במשקל, מצב פיזי ופסיכוסוציאלי.
 גורמים תזונתיים: צריכה (intake) נוכחית, שינויים בצריכה שקרו לאחרונה, גורמים המשפיעים על צריכת המזון והנוזלים, דרישות תזונתיות.
 מדדים אנתרופומטריים: משקל, גובה, רקמת שומן (היקף מותן, BMI, עובי קפל עור), מסת שריר MAMC (Mid Arm Muscle Circumference, Grip strength), הערכת הרכב גוף.
 ביוכימיה והמטולוגיה: הידע לגבי חיוניות הסמנים הוא דינמי ומשתנה וכן מושפע ממחלות רקע וגיל. שימושי לנוטריאנטים ספציפיים.³

סיכון תזונתי

מחסור בתזונה מתאימה, מחלה אקוטית או כרונית ו/או טיפול, יכולים לגרום למעבר מסטאטוס תזונתי תקין לתת תזונה בטווח של שבועות, חודשים או שנים. סיכון תזונתי מוגדר כמדידת הסבירות שתת תזונה קיימת או סביר שתתפתח. מכאן המטרה היא לזהות את אותם פרטים שבסיכון ושיכולים להרוויח קלינית מתמיכה תזונתית. הסיבות לכך שמדד זה הוא רלוונטי:
 שכיח במיוחד במאושפזים ובסיעודיים.
 ההשלכות הקליניות חמורות - ירידה במשקל, ירידה בתפקוד, ירידה באיכות החיים, עלייה בסיבוכים ועלייה בתמותה.
 במונחים כלכליים - עלייה בצריכת שירותי בריאות לצורך טיפול בסיבוכים, הארכת ימי אשפוז בבתי חולים, עלייה באשפוז מחדש (readmission), צורך בטיפול בקהילה ובשל כך עלייה בהוצאות.
 בדרך כלל בתת אבחון ולכן בתת טיפול.
 שכיח בעיקר באוכלוסיית הקשישים שאחוזיה גדלים עם השנים.
סקירה לסיכון תזונתי של הקשיש צריכה להיעשות ע"י הצוות הרפואי הרואה את כל החולים המגיעים לטיפול (סיעוד, רפואה) והעברתו להערכה תזונתית מעמיקה לדיאטן/ית קליני/ת. לאחר הערכה של המצב התזונתי ייקבעו הצרכים התזונתיים על סמך כל המדדים והפרטים הרלוונטיים ואלה יתורגמו לתוכנית תזונתית שתישען גם היא על מצבו התזונתי הכולל.
להלן טבלה המסכמת את כלי הסקירה לסיכון תזונתי הקיימים, כולל האוכלוסייה המומלצת להיבדק בכל כלי: הכלי שנבחר ברוב המקומות לשמש ככלי סקירה לזיהוי סיכון לתת תזונה הוא ה-MUST, שהוא הכלי הפשוט ביותר להפעלה וכן תקף בבתי חולים ובקהילה.

היארעות תת תזונה

תת תזונה איננה בעיה חדשה אך עם הזדקנות האוכלוסייה היא הופכת לבעיה העיקרית בבריאות הציבור. בהתבסס על עבודת היארעות גדולה שנעשתה ב-UK (שמצאה כי יותר מ-3 מיליון מבוגרים הם בסיכון לתת תזונה) הוערך (ע"י אקסטרפולציה) כי בכלל אירופה 33 מיליון מבוגרים נמצאים בסיכון לתת תזונה.
מעבודות גדולות שנעשו בכל מסגרות הבריאות מוערך כי 1 מ-4 מבוגרים המאושפזים בבית חולים הוא בסיכון לתת תזונה או שכבר מצוי בתת תזונה ויותר מ-1 מתוך 3 במוסדות ו/או במסגרות סיעודיות ביתיות בסיכון לתת תזונה. קבוצת האבחנות שמגבירות סיכון - מחלות גסטרואינטסטינליות, נשימה, נוירולוגיות וסרטן. בחולי סרטן הסיכון לתת תזונה מכפיל את עצמו לעומת חולים ללא סרטן.
תת תזונה פוגעת בכל קבוצות הגיל אך עם ההזדקנות עולה הסיכון לתת תזונה. אנשים מבוגרים יותר חשופים לתת תזונה בשל יותר מחלות רקע שהן בדרך כלל כרוניות ופרוגרסיביות. במחקר
UK Nutrition screening week survey in 2011 הסיכון בחולים בגילאי 65 ומעלה היה גבוה ב-30% יותר מאלה שמתחת ל-65 (21% 28% vs p<0.001)10.
בטבלה הבאה מסוכמים המחקרים שנעשו לאחרונה (5 שנים) על אוכלוסיות גדולות (n>1,000) שבדקו את היארעות תת התזונה והסיכון לתת תזונה בקשישים בבתי חולים.
אחד משלושה קשישים בבית חולים הם בתת תזונה או בסיכון לתת תזונה. בכמה מהעבודות נמצא שבמחלקות מסוימות יותר מ-90% מהקשישים נמצאו בתת תזונה או בסיכון.תת תזונה בקהילה
במרפאות חוץ שונות נמצאה שכיחות שונה של תת תזונה.
במרפאות הקהילה ובמרפאות חוץ של בתי חולים, ניכר כי מתרכזים בעיקר בטיפול בבעיה הבריאותית המרכזית בעטיה המטופל מגיע למרפאה ופחות בחולה ובבעיות הכוללות למרות שאלו עלולות לעכב ריפוי/ להחמיר את המחלה והשלכותיה¹¹.

גורמים לתת תזונה

צריכה לא מספקת של נוטריאנטים בשל חוסר יכולת ומחלות הן עיקר הגורמים לתת תזונה. להלן כמה דוגמאות:
 חולי סרטן סובלים משינויי טעם, חוסר תיאבון ובחילות בשל הטיפולים.
 חולים עם שבץ מוח או מצבים נוירולוגיים עלולים להיות עם קשיי בליעה ו/או קושי באכילה עצמאית.
 קשיי נשימה במחלות נשימתיות גורמים לקשיי אכילה.
 דמנציה עלולה לגרום לשכחה לגבי אכילה ודרך האכילה.
 בעיות לעיסה ובליעה שכיחות בקשישים.

תת תזונה בבתי חולים

מעבודות נמצא כי מעל ל-50% מהחולים המאושפזים אינם אוכלים את כל הארוחה המוגשת להם. כתוצאה מכך צריכת האנרגיה, החלבון והמיקרונוטריאנטים נמוכה מהצרכים והדרישה שעולה עקב המחלה. 
גורמים נוספים ברמת הארגון מחמירים את בעיית תת התזונה, ביניהם:
 העדר מדיניות וציוד לסקירה תזונתית.
 חוסר בהגדרה ברורה של אחריות כל סקטור.
 חוסר בידע תזונתי.
 תיעוד חסר של האינפורמציה הקשורה לתזונה.
 חוסר בתכנון הטיפול התזונתי וניטור.
הצריכה האנרגטית בבתי חולים נמוכה מהצרכים בקשישים מאושפזים. להלן מספר דוגמאות:
 (2003) Stratton et al. סקר מחקרים שבדקו צריכת מזון במגוון קבוצות חולים וקבעו כי חולים בבית חולים צורכים באופן קבוע פחות קלוריות מהצרכים בכל ספקטרום המחלות¹².
 במחקר ה-European Nuttrition Day Survey (נתונים הנאספים במהלך יום אחד במדינות רבות), מנתוני צריכת אנרגיה של 12,398 חולים, 47% מהם צרכו פחות אנרגיה מהדרישה המוערכת¹³.
 בעבודת עוקבה פרוספקטיבית של חולים קשישים המאושפזים בבי"ח אוסטרלי (n=134), רק 8% מהחולים צרכו מספיק מזון בהשוואה ל-REE נמדד¹⁴. 
צריכת החלבון בבתי חולים איננה מספקת, במיוחד אצל קשישים. להלן מספר דוגמאות:
 חולים קשישים מתקשים להשיג את המלצות החלבון באשפוז (במיוחד במחלקות אורתופדיות).  כשמשווים חולים במגוון קבוצות מחלה עם צריכת מזון טיפוסית באוכלוסיה בריאה - צריכת החלבון איננה מושגת12.
 נתונים שנאספו על 610 חולים קשישים שאושפזו לבית חולים כללי ל-4 ימים ומעלה בתת תזונה (אותרו ע"י SNAQ) הראו כי יותר ממחצית מהחולים (58.4%) לא השיגו את הדרישות המחושבות של חלבון ואנרגיה¹⁵.
צריכת מיקרונוטריאנטים נמוכה במאושפזים מבוגרים:
 חולים מאושפזים עם צריכה נמוכה מההמלצות של מגוון ויטמינים ומינרלים. במרפאות אורתופדיות הצריכה החציונית של ויטמין D, מגנזיום, אשלגן וסלניום נמצאה נמוכה. חולים המאושפזים עם שבר בצוואר הירך צרכו גם כן רמות מיקרונוטריאנטים נמוכות בהשוואה למאושפזי יום, לדוגמה: B6 ב-29% פחות, סלניום ב-23% פחות, ברזל, סידן ומגנזיום ב-20% פחות כל אחד מהם¹⁶. 
 עבודות רבות שנעשו על צריכת אנרגיה, חלבון ומיקרונוטריאנטים בקהילה מצאו שצריכת המזון באוכלוסיה הקשישה נמוכה מההמלצות. הסיבות לצריכה נמוכה נובעות מסיבות פסיכוסוציליות, תשישות, מחלות רקע ועוד. מרותקים וסיעודיים בבתים או במוסדות מראים תמונה דומה למאושפזים.

השלכות של תת תזונה

תת תזונה מובילה להשלכות פיזיות ופסיכו סוציאליות מרחיקות לכת כמו תגובה חיסונית ירודה, עיכוב בריפוי פצעים, ירידה בכוח שריר וחולשה, חוסר פעילות, אפאתיות, דיכאון ודחייה עצמית. תת תזונה קשורה גם בירידה באיכות החיים. באוכלוסיית הקשישים - תת התזונה גוררת ירידה חדה בתפקוד, בתנועתיות ובעצמאות.
השפעות אלו תורמות לעלייה בתחלואה ותמותה. חולים מאושפזים הנמצאים בתת תזונה חווים שיעור סיבוכים גבוה באופן משמעותי ממאושפזים במצב תזונתי תקין (30.6% 11.3% vs) ועלייה בסיכון לזיהומים גבוה פי 3. שיעורי התמותה בחולים מאושפזים שנמצאו בסיכון בהשוואה ללא בסיכון היה 12% לעומת 1%.
לפיכך אין זה מפתיע כי תת תזונה מעלה את השימוש בצריכת שירותי בריאות - עלייה באורך האשפוז ובמדדי חזרה לאשפוז. אורך ימי האשפוז עולה ב-30% בחולים בתת תזונה וגם בקהילה ישנה עלייה ניכרת בביקורים אצל רופא המשפחה.
כתוצאה מעליית התחלואה והשימוש המוגבר בספקי בריאות, תת תזונה משפיעה על כלכלת הבריאות. המחיר המוערך למטופלים בסיכון לתת תזונה באירופה מוערך בכ-170 ביליון יורו. הערכה זו מתבססת על עובדות כלכליות בעבודה הגדולה שנעשתה ב-2011 ב-UK.
אין כיום ספק למובילי הבריאות כי איתור גורמי סיכון (באשר הם) וטיפול בהם ימנע טיפולים רבים מסובכים ויקרים עתידיים. 
בנושא תת התזונה בקשישים, עם העלייה בתוחלת החיים, ברור כי יש להוביל מהלכים ברורים ומובנים לקהילה, מוסדות ובתי חולים - לאיתור הנמצאים בסיכון לתת תזונה, העברתם לטיפול תזונתי מתאים (עבודות רבות השוו מתן ONS - העשרה תזונתית בפורמולות לעומת הדרכה לתזונה מועשרת מאוכל ומצאה יתרון לראשונה כנראה בשל הפשטות של המתן. יחד עם זאת יש לשקול הרחבת מקבלי השירות בסל הבריאות כי רבים מהקשישים אינם יכולים לשלם את ההעשרות בכספם, קיום מעקב מסודר והמלצות בהתאם לשינויים, העברת הנתונים והטיפול בין המוסדות השונים. כל אלה יבטיחו שיפור באיכות החיים וירידה בתחלואה בקרב קשישים, כמו גם ירידה בהוצאות הכספיות למערכת הבריאות.

סיגל פרישמן, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה, ממונה על פיתוח ש.ר.י, בית חולים בילינסון, פתח תקוה

רשימת מקורות

1. קשישים בישראל- שנתון סטטיסטי 2011. ג.ברודסקי, י. שנור, ש. באר
(2) Elia M. Detection and management of undernutrition in the community. A report by The Malnutrition Advisory Group (A standing committee of The British Association for Parenteral and Enteral Nutrition). Maidenhead, BAPEN. 2000
(3) Thomas B & Bishop J (Eds). Manual of Dietetic Practice. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2007. 
(4) Elia M. Screening for malnutrition: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the Malnutrition Universal Screening Tool ('MUST') for adults. Redditch, BAPEN. 2003
(5) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22(3):321-336.
(6) Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(6):M366-M372. 
(7) Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005; 24(1):75-82. 
(8) Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999; 15(6):458-464. 
(9) Jeejeebhoy KN, Detsky AS, Baker JP. Assessment of nutritional status. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14(5 Suppl):193S-196S.
(10) Russell C, Elia M. Nutrition Screening Week in the UK and Republic of Ireland in 2011.Hospitals, care homes and mental health units. Redditch, BAPEN. 2012.
(11) Leistra E, Neelemaat F, Evers AM, van Zandvoort MH, Weijs PJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA et al. Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med 2009; 20(5):509-513.
(12) Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003.
(13) Schindler K, Pernicka E, Laviano A, Howard P, Schutz T, Bauer P et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey. Clin Nutr 2010; 29(5):552-559.
(14) Mudge AM, Ross LJ, Young AM, Isenring EA, Banks MD. Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER): a prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Clin Nutr 2011; 30(3):320-325.
(15) Leistra E, Willeboordse F, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Visser M, Weijs PJ, Haans-van den Oord A et al. Predictors for achieving protein and energy requirements in undernourished hospital patients. Clin Nutr 2011; 30(4):484-489.
(16) Lumbers M, New SA, Gibson S, Murphy MC. Nutritional status in elderly female hip fracture patients: comparison with an age-matched home living group attending day centres. Br J Nutr 2001; 85(6):733-740.
(17) Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krahenbuhl L, Meier R et al. 
EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27(3):340-349.
(18) Russell C, Elia M. Nutrition screening survey and audit of adults on admission to hospitals, care homes and mental health units. Redditch, BAPEN. 2008. 
 (19) Russell C, Elia M. Nutrition Screening Survey in the UK in 2008: Hospitals, Care Homes and Mental Health Units. Redditch, BAPEN. 2009.
(20) Russell C, Elia M. Nutrition Screening Week in the UK and Republic of Ireland in 2010. Hospitals, care homes and mental health units. Redditch, BAPEN. 2011. 
(21) Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual Dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr 2009; 101(3):417-423. 
(22) Imoberdorf R, Meier R, Krebs P, Hangartner PJ, Hess B, Staubli M et al. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clin Nutr 2010; 29(1):38-41.
(23) Schindler K, Pernicka E, Laviano A, Howard P, Schutz T, Bauer P et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey. Clin Nutr 2010; 29(5):552-559.
(24) Oral Nutritional Supplements to Tackle Malnutrition. A Summary of the evidence base. Medical Nutrition International Industry (MNI) 2012.