שבץ מוחי לסוגיו השונים הוא גורם התחלואה והתמותה השני בחשיבותו בעולם ובישראל ומהווה את גורם הנכות העיקרי במבוגר. חשוב לציין שבנוסף לבעיה הרפואית הקשה, שבץ מוחי הוא גורם הנכות העיקרי במבוגר, ולפיכך מהווה נטל כלכלי כבד על משפחות החולים ועל מערכת הבריאות הציבורית. לאור האמור לעיל, הן הטיפול הדחוף והן המניעה הם בעלי חשיבות מרבית במלחמה בבעיה קשה זו.
הגדרות
לפני שנכנסים לעקרונות הטיפול, כדאי ליישר קו בכל הנוגע להגדרות. שבץ מוחי מוגדר כהתפתחות פתאומית ומהירה של סימנים קליניים מוקדיים המעידים על הפרעה בתפקוד המוחי ונמשכים יותר מ-24 שעות או גורמים למוות, ונגרמים, בהעדר סיבה אחרת מוכחת, כתוצאה מהפרעה במערכת אספקת הדם למוח. אירוע איסכמי חולף (TIA) מוגדר כאירוע הגורם לחסר מוקדי בתפקוד המוח או רשתית העין, הנגרם על ידי הפרעה שמקורה בכלי הדם, המופיעה באופן פתאומי וחולפת לחלוטין בתוך 24 שעות. למעשה, מרבית האירועים החולפים מסתיימים כבר בתוך שעה. תסמינים אלה מהווים "אותות אזהרה" ומחייבים בירור וטיפול מיידי ודחוף במסגרת בית החולים כיוון שעשרה אחוזים עד 15 אחוז מהאנשים שחוו TIA יפתחו שבץ מוחי בתוך שבוע עד שבועיים מרגע האירוע החולף.
לשבץ מוחי איסכמי, בניגוד להתקף לב, אטיולוגיות שונות ולכן כל מקרה מחייב בירור וטיפול שונים. המנגנונים העיקריים לשבץ המוח האיסכמי הם טרשת עורקים גדולים (אתרותרומבוזיס) עם היצרות במערכת עורקי התרדמה, במערכת הורטברובזילרית ובקשת אב העורקים, הגורמים להיווצרות קריש ותסחיף למוח, מחלה חסימתית של עורקים קטנים תוך מוחיים (Lacunar infarct) או תסחיפים ממקור לבבי (Cardio embolic stroke) בעיקר בקרב הסובלים מפרפור פרוזדורים.
טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה) בשבץ מוחי איסכמי חד
שבץ מוחי איסכמי חד הוא מצב חירום הניתן לעתים לטיפול מיידי על ידי חידוש זרימת הדם בעורק החסום וזילוח מחדש של רקמת המוח (reperfusion). קיימות שלוש דרכים שבהן ניתן לגרום לזילוח מחדש של רקמת המוח: באמצעות מתן rtPA תוך ורידי או תוך עורקי, או באמצעות שליפה מכנית של הקריש באמצעות מכשור מיוחד.
טיפול ב-rtPA תוך ורידי - נמצא כי טיפול במשפעל התרומבופלסטין הרקמתי rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) במתן לווריד בתוך שלוש שעות מתחילת האירוע משפר באופן ניכר את הפרוגנוזה. הטיפול ניתן בהתאם לפרטיכל המגדיר את בחירת החולים, הניטור והטיפול המיידי בלחץ הדם ואוסר שימוש בתרופות נוגדות קרישה ואיגור טסיות הדם ביממה הראשונה.
מחקרים רב מרכזיים מצביעים על כך ששיעור החולים שהחלימו מהחסר הנוירולוגי לאחר שלושה חודשים היה גבוה יותר בשיעור יחסי של 50-30 אחוז מאשר חולים שטופלו ב-rtPA (הבדל מוחלט של 13-11 אחוז). למרות שהטיפול כרוך בדימום מוחי תסמיני (שישה אחוזים), שיעור החולים שנפטרו או נשארו עם נכות קשה היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים ב-rtPA מאשר חולים שלא טופלו בדרך זו. משך האשפוז בחולים שטופלו ב-rtPA היה קצר יותר, ויותר חולים שוחררו לבתיהם. תוצאות מיטיבות אלו נשמרו גם לאחר מעקב של שנה. בחישוב של כדאיות כלכלית הצביע הטיפול על חיסכון כספי ניכר למערכת הבריאות בכללותה. במטה-אנליזה של המחקרים הקליניים המבוקרים (2,775 חולים) ב-rtPA, נמצא כי במתן rtPA לתוך הווריד נמצאה תועלת בולטת בשלוש השעות הראשונות ותועלת מסוימת נצפתה במקרים שבהם ההזלפה בוצעה בתוך ארבע שעות וחצי. הסיכוי היחסי לתוצאות חיוביות כעבור שלושה חודשים היה 2.8 (95 אחוז רב"ס 1.8-4.5) במתן תוך 90 דקות; 1.6 (95 אחוז רב"ס 2.2-1.1) במתן בתוך 180-90 דקות; ו-1.4 (95 אחוז רב"ס 1.9-1.1) במתן בתוך 270-180 דקות. ניתוח זה מדגים כי ככל שהטיפול ב-rtPA ניתן מוקדם יותר התועלת רבה יותר (דהיינו, "זמן הוא מוח" ועל כן אין להשתהות במתן הטיפול). הטיפול ב-rtPA לתוך הווריד מתאים במקרים שבהם החולים הם מעל גיל 18 וכאשר האבחנה הקלינית היא של שבץ מוחי איסכמי הגורם לחסר נוירולוגי מדיד.
הטיפול יעיל כאשר בבדיקת הטומוגרפיה של המוח אין עדות או חשד לדמם תוך גולגולתי. במקרים אלה מומלץ לתת rtPA לתוך הווריד במינון 0.9 מ"ג לק"ג (מינון מרבי 90 מ"ג). עשרה אחוזים מהמינון ניתנים בדחף והשאר בטפטוף במשך 60 דקות, זאת במידה שתחילת הטיפול נעשית בתוך שלוש שעות מהופעת תסמיני השבץ. ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר, התועלת רבה יותר. מתן rtPA לווריד אינו מומלץ כאשר לא ניתן לקבוע בוודאות את זמן התחלת הסימפטומים, לרבות באנשים שהתעוררו משינה עם תסמיני שבץ המוח.
טיפול ב-rtPA תוך עורקי - במקרים שבהם נצפה קריש גדול בעורק המוח התיכון (MCA) או בעורק הבזילרי, או בהצטלבות בין עורק התרדמה הפנימי, עורק המוח התיכוני והקדמי (T-occlusion), ניתן לבצע טיפול תרומבוליטי תוך עורקי באמצעות התערבות אנדו-וסקולרית במהלכה מוכנס קטטר לעורק, שבאמצעותו מזליפים rtPA לתוך הקריש וממיסים אותו. במקרים אלה חלון ההזדמנויות הטיפולי יכול להיות מעבר לשלוש שעות ומגיע עד שש-תשע שעות מתחילת האירוע, ובמקרים מסוימים, כגון בחסימת העורק הבזילרי, אף יותר מכך.
שליפה מכנית של הקריש באמצעות מכשור מיוחד - אפשרות נוספת לגרום לזילוח מחדש של רקמת המוח היא "שליפת" הקריש באמצעות מכשור ייעודי המוחדר דרך צנתור העורקים למקום שבו נמצא הקריש. את התערבות הפולשנית התוך עורקית המוזכרת מוסמך לבצע רק נוירורדיולוג פולשני בעל הכשרה וניסיון מתאימים.
לסיכום, על מנת להעניק את הטיפול המיטבי לחולים, רצוי לעבוד על פי פרוטוקול כתוב וקבוע, אליו מחויב הצוות הרפואי והסיעודי כאחד, זאת כדי למקסם את יעילות הטיפול בחולה ולצמצם סיכונים לסיבוכים דימומיים. עבודה משולבת של צוות רב תחומי המורכב מנוירולוגים בעלי הכשרה נוירו-וסקולרית, נוירורדיולוגים, נוירורדיולוג פולשני ורופאי המרכז לרפואה דחופה, תספק את המענה המקיף ביותר לכל חולה. לאחר הגעתו של החולה, בהתאם לעדותו ובדיקתו הקלינית ובכפוף לפרוטוקול, יש להתאים לו את הטיפול המיטבי מבחינתו: טיפול ב-rtPA תוך ורידי או תוך עורקי, או התערבות פולשנית שמטרתה להמיס או לשלוף את הקריש בכלי הדם במוח.
כאשר חולה מגיע למרכז לרפואה דחופה (חדר מיון) עם אנמנזה של הופעת תסמונת נוירולוגית מוקדית חדשה, יש לתת לו עדיפות מיידית להערכה וטיפול. אם באנמזה הראשונית נראה שהסימנים הנוירולוגיים הופיעו בטווח של פחות משלוש שעות מהגעת החולה לבית החולים, יש לזמן מיידית רופא בכיר למיטת החולה, שיאשש את האנמנזה, יזמן נוירולוג בדחיפות, יחלק הוראות טיפול ראשוניות ויזמין בדיקת CT מוח ללא חומר ניגוד על מנת לשלול דמם תוך מוחי. עם הגעתו של הנוירולוג התורן למיטת החולה, עליו להעריך ולשקול אם להפנות אותו לטיפול תרומבוליטי או אנדו-וסקולרי, וללוות את המשך התנהלות המקרה.
פרופ' נתן בורנשטיין, מנהל היחידה למחלות כלי דם של המוח (שבץ מוחי), מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב |