שבץ מוח מהווה גורם מספר שלוש לתמותה וגורם מספר אחד לנכות במדינות מתפתחות. 17% מהמקרים נגרמים בשל דימום מוחי ו-83% מהמקרים עקב איסכמיה. במדינות מערביות, היארעות של שבץ מוח בצעירים (גילאי 15-45) הינה כ-2-11 ל-100,000 לשנה. 2%-12% ממקרי שבץ המוח בכלל האוכלוסייה מופיעים בחולים המוגדרים כצעירים, עם שכיחות גבוהה ביותר בגילאים 131-45.
האטיולוגיות השכיחות לשבץ מוח בחולים הצעירים שונות מן האטיולוגיות השכיחות בחולים המבוגרים יותר. אחוז החולים הצעירים ללא גורמי סיכון ידועים גבוה מאחוז החולים המבוגרים ללא גורמי סיכון ידועים (13.6% לעומת 2.4%)2.
הגורמים לשבץ בגיל צעיר הינם רבגוניים יותר ומתוארים בטבלה מספר 1. למרות התקדמות אפשרויות האבחון הרבות, עדיין מהווה שבץ מוח קריפטוגני, הווה אומר, שבץ שסיבתו אינה ידועה כ-30%-40% משבץ מוח אצל צעירים. בעבר, אחוז החולים עם שבץ קריפטוגני היה גבוה יותר1.
בסקירה זאת נסקור את הגורמים השכיחים לשבץ מוח בצעירים הנגרם כתוצאה מפגיעה במערכת העורקית.
מחלות לב
שכיחות מחלות לב בחולים צעירים עם שבץ מוח הינה 20%-35%. המחלות הלבביות השכיחות בחולים צעירים עם שבץ מוח הן: מום לב מולד, ,(Patent foramen ovale) PFO Atrial septal aneurysm) ASA), אנדוקרדיטיס, קרדיומיופטיה.
PFO - הוא מעבר פאתולוגי בין עלייתי שלא גורם להפרעה המודינאמית משמעותית. הוא מתגלה ב-27% מהאוכלוסייה הכללית וביותר מ-50% בחולים צעירים שעברו שבץ מוח קריפטוגני3. לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של PFO בחולים מעל גיל 55 שעברו שבץ מוח קריפטוגני לעומת האוכלוסייה הכללית4.
המנגנונים המסבירים שבץ מוח בנוכחות PFO הם: 1. תסחיף פראדוקסאלי מהמערכת הוורידית הפריפרית. 2. תסחיף שמקורו מקריש (טרומבוס) הנמצא במחיצה הבין עלייתית 3. תסחיף למוח כתוצאה מהפרעת קצב עלייתית חולפת. ב-50%-90% מהמקרים, PFO מלווה בפגמים לבביים אחרים היכולים להוות מקור לתסחיף מוחי כמו ASA .3,4ASA קיים ב-1% מהנבדקים שעברו נתיחה שלאחר המוות וב-4.9% מהחולים שעוברים TEE- transesophageal echocardiography לא בשל חיפוש מקור תסחיף. הסיכוי לשבץ מוח בחולים עם ASA+PFO גדול פי 4 מאשר חולים עם ASA בלבד3.
טיפול: לא מומלץ טיפול למניעה ראשונית. לא נמצא הבדל בשכיחות שבץ מוח אצל חולים עם PFO שטופלו באספירין או קומדין, אך הסיכוי לדימום גבוה יותר בעת שימוש בקומדין מאשר באספירין3. טיפול אנטי טרומבוטי (אספירין או קלופידוגרל) מומלץ בחולים עם שבץ מוח ו-PFO. קומדין מומלץ רק בחולים עם סיכון גבוה לשבץ מוח כמו למשל בחולים אשר בנוסף ל-PFO סובלים מפקקת ורידית או מצב של קרישיות יתר. סגירת PFO מומלצת במקרים של שבץ מוח חוזר תחת טיפול תרופתי או לחולים עם PFO בסיכון גבוה עם שאנט חמור מימין לשמאל.
דיסקציה של עורקים
דיסקציה של עורקים נוצרת מקרע של ה-intima בדופן כלי הדם. כתוצאה מכך מתאפשרת חדירת דם לתוך החלל הנוצר בין שכבות הדופן. דיסקציה יכולה להיגרם עקב דימום ישיר של vasa vasorum לתוך הדופן. פחות מ-1% ממקרי שבץ מוח נובעים מדיסקציה של עורקים חוץ גולגולתיים, אך שכיחותה בחולים צעירים הינה גבוהה יותר. 19%-25% ממקרי השבץ בחולים צעירים נובעים מדיסקציה אשר מהווה את הגורם השני בשכיחותו לשבץ מוח בצעירים6.
שכיחותה הכללית של דיסקציה באוכלוסייה הינה 2-3 ל-100,000 בשנה בעורק התרדמה הפנימי internal carotid artery) ICA) ו- 1-1.5 ל-100,000 לשנה בעורק הורטברלי (VA). דיסקציה יכולה להיגרם בשל טראומה בעקבות פציעה חודרת כמו פצע דקירה, בעקבות פציעה קהה כמו היפראקסטנציה קיצונית של הצוואר או באופן ספונטאני, כלומר ללא טראומה הקודמת לאירוע.
דיסקציות ספונטאניות יכולות להיות קשורות לארטריופטיות כמו במקרים של
Fibromuscular dysplasia) FMD) - מתגלה ב-15% ממקרי הדיסקציות בעורקים ICA או VA, או במחלות חיבור אחרות.
דיסקציה של 7ICA חוץ גולגולתי מתבטאת בכאב ראש איפסילטראלי, כאב בפנים או בצוואר, סינדרום על שם הורנר ובהמשך (כעבור שעות עד ימים) סימני איסכמיה מוחית. סימנים נוספים בלתי ספציפיים יכולים להיות סינקופה, נפיחות בצוואר והפרעה בעצבים קרניאליים תחתונים. אוטם מוחי או אירוע איסכמי חולף קורה ב-40%-60% ו-20%-30% (בהתאמה) ממקרי הדיסקציה של 7ICA. רוב האוטמים נגרמים עקב תסחיף, מיעוטם עקב ירידה באספקת דם דרך ICA מוצר. דיסקציה של VA חוץ גולגולתי יכולה להיות אסימפטומית או עם סימפטומים בלתי ספציפיים כמו סחרחורת, בחילות, הקאות, אמנזיה, טיניטוס, המיאנופיה, סינדרום על שם הורנר ופגיעה בעצבים קרניאליים. דיסקציה תך גולגולתית של העורקים הינה נדירה יותר, בדרך כלל ספונטאנית ולעתים מלווה גם דימום סובארכנואידאלי עם אחוזי תמותה גבוהים. קיים קושי רב לאבחן דיסקציה בעזרת קליניקה בלבד, לכן קיימת חשיבות להדמיית כלי הדם פנים וחוץ גולגולתיים על ידי Computerized tomography (CT)+CT angiography (CTA) או Magnetic resonance imaging (MRI) + MR angiography (MRA).
במקרה של דיסקציה בקרוטיד, רצוי לבצע גם דופלקס למעקב, אם הדיסקציה אינה בשדה הראייה של האולטרסאונד או ב-VA המעקב מבוצע באמצעות MRA או CTA. אנגיוגרפיה פולשנית מבוצעת במקרים הנדירים בהם לא ניתן להגיע לאבחנה באמצעים בלתי פולשניים או כחלק מטיפול אנדווסקולארי במקרים של דיסקציה לא יציבה והתדרדרות במצב הנוירולוגי. מטרת הטיפול הינה מניעה של חסרים נוירולוגיים על ידי מניעת תסחיף ושמירה על זרימת הדם.
הטיפול עדיין נתון במחלוקת ואין עבודות מבוקרות בנושא. יש הנותנים טיפול אנטיקואגולנטי למניעת תסחיפים מרוחקים יותר מדיסקציות חוץ גולגולתיות. אך השימוש בטיפול אנטיקואגולנטי במקרה של דיסקציות תוך גולגולתיות אסור בשל סיכון לדימום ובמקרה של פסאודואנוריזמות הנוטות להיקרע. במקרים של בפסאודורנאוריזמות או היצרויות קשות, נוהגים לתת טיפול קבוע באנטיאגרגנטים. בנוסף, קיים טיפול ניתוחי הכולל תומכנים ואמבוליזציה. תמותה מדיסקציה של עורק קוטידי או וורטבראלי הינה פחות מ-5%, ול-75% מהחולים אשר סבלו משבץ מוח עקב הדיסקציה יש הבראה תפקודית מלאה.
Fibromuscular dysplasia) FMD) - סיבה שכיחה לדיסקציה ספונטאנית בעורקים הקרוטידיים. מחלה אידיופטית לא דלקתית ולא אטרוסקלרוטית של דופן כלי הדם המובילה להצרות של עורקים קטנים ובינוניים או יכולה להיות מחלה משפחתית. העורקים העיקריים הנפגעים במחלה הם עורקי הכלייה (58%) ועורקי התרדמה (32%), בעיקר בקרבת מרווחים בין חולייתיים C1-C2. אנאוריזמה שכיחה יותר בחולים אלו מאשר בכלל האוכלוסייה וקריעתה יכולה לגרום לדימום תוך גולגולתי. FMD בעורקי הצוואר הינה בדרך כלל אסימפטומית וגילויה הינו מקרי על ידי אולטרסאונד של עורקי צוואר. סימפטומים נוירולוגיים קורים כאשר יש סיבוך של דיסקציה הגורם לשבץ מוח על רקע איסכמי או דימום. האבחנה נעשית על ידי אולטרסאונד, MRA או CTA. הטיפול הינו כמו בדיסקציה על כל רקע אחר: אנטיטרומבוטי או אנטיקואגולנטי או ניתוחי/ אנדווסקולארי8.
קרישיות יתר
קרישיות יתר היא מצב נרכש או מולד שבו הפרעה של מערכת הקרישה הינה גורם מקדים לטרומבוזיס. הפרעות קרישה מולדות כמו factor V Leiden, Prothrombin G20210A mutationחוסר אנטיטרומבין, חלבון S וחלבון C, קשורות בדרך כלל לפקקת ורידית. כאשר שבץ מופיע בגיל צעיר, יש לקחת בחשבון גם את תרומת חסרים אלו, במיוחד בנוכחות עישון, שימוש בגלולות למניעת הריון וסיפור משפחתי או אישי של מאורעות איסכמיים עורקיים או ורידיים9, 6. מספר תרומבופיליות אצל אותו אדם או מצב הומוזיגוטי, מעלים את הסיכוי לשבץ9:
(Factor V Leiden (activated protein C resistance - בעל קשר חזק לאירועים טרומבוטיים ורידיים, ידוע גם על קשר לאירועים איסכמיים עורקיים, הקשר חזק יותר בחולים מתחת לגיל 955 ובילדים10. בנשים עם factor V leiden הנוטלות גלולות קיים סיכוי פי 11.2 לשבץ מוח מאשר נשים ללא כל גורם סיכון או 12.6 על פי מחקר נוסף9.
Prothrombin (factor II) G20210A mutation - מוטציה זו גורמת לעלייה בריכוז פרוטרומבין ועלייה בסיכון לפקקת ורידית. היא יותר שכיחה בילדים עם שבץ מוח מאשר בקבוצת ביקורת10. הקשר בינה לבין שבץ במבוגרים אינו ברור, לכן אין צורך לבדוק הפרעה זאת באופן רוטיני אלא רק בילדים או בחשד לפקקת ורידית במוח.
חוסר אנטיטרומבין, חלבון S וחלבון C - שכיחותם באוכלוסיה הכללית ובחולים עם שבץ מוח הינה נמוכה, לכן קיים קושי בקביעת הקשר בינם לבין שבץ מוח. כדאי לשקול ביצוע מבחנים אלו בחולים צעירים ובחולים עם סיפור משפחתי של טרומבוזיס או תסחיף פראדוקסאלי.
Antiphospholipid antibodies (Lupus anticoagulant and/or Anticardiolipin antibodies - סינדרום המתבטא בפקקת במערכת הוורידית והעורקית ובהפלות חוזרות11. שבץ מוח הינו ההתייצגות השכיחה לפקקת בעורקים במצבים אלו. יש מחקרים המראים כי הסיכוי לשבץ עולה עם עליית טיטר הנוגדנים10, אך לא ברור מה חוזקו כגורם סיכון באירועי שבץ מוח חוזרים11. חשיבותו גדולה יותר בחולים צעירים מאשר מבוגרים אשר בהם גורמים אחרים מקבלים את כובד המשקל.
שבץ מוח יכול לקרות בכל כלי דם מוחי ואינו מאופיין בטריטוריה מסוימת. ישנן מספר תיאוריות לגבי המנגנון הגורם לשבץ מוח בחולים עם antiphospholipid antibodies: העובדה שנגרם קריש בעורקים, בוורידים ובשלייה תומך בכך שהנוגדנים משרים מצב פרותרומבוטי, נגעים על מסתמי לב נמצאו בחלק מהחולים עם הנוגדנים, מה שמעלה את האפשרות כי המקור לשבץ מוח הוא תסחיפים מהלב11. מומלץ לבדוק רמת נוגדנים אלו בחולים עם שבץ מוח עורקי או ורידי10 ובמיוחד בחולים עם הקריטריונים הבאים: מתחת לגיל 45, חולי לופוס, נוכחות טרומבוציטופניה, aPTT מוארך ו-VDRL חיובי, אך יש לקחת בחשבון שהוא אינו הוכח כגורם סיכון עיקרי ויש לבדוק גורמי סיכון נוספים גם אם נמצאו נוגדנים11.
Hyperhomocysteinemia - יש קשר בין עלייה של הומוציסטאין בדם לבין אירועים של שבץ מוח, אירועים קורונריים ופקקת ורידית. עלייה בהומוציסטאין יכולה להיות על רקע גנטי- פגיעה באנזימים במטאבוליזם של הומוציסטאין, כמו MTHFR-methyl tetra hydrofolate reductase, על רקע חוסר תזונתי של ויטמין B6, B12 וחומצה פולית המעורבים במטאבוליזם או על רקע אחר כמו אי ספיקת כליות, היפותירואידיזם, ממאירות או תרופות כמו מטוטרקסאט, טאופילין ופניטואין. רמות הומוציסטאין יורדות לאחר מתן תוספים של ויטמין B וחומצה פולית. היות והטיפול הינו פשוט כל כך, מומלץ לבדוק רמות הומוציסטאין בדם החולי שבץ מוח, חולים עם סיכון גבוה לשבץ מוח, הימצאות טרשת או תרומבוזות בוורידי המוח10.
הפרעות תורשתיות
מחקרים בתאומים, משפחות ומודלים של חיות הראו כי קיים קשר בין גורמים גנטיים לשבץ מוח, אך חוזק הקשר עדיין איננו לגמרי ברור. גנטיקה תורמת לשבץ מוח במספר מישורים: לגורמי סיכון ידועים כמו יתר לחץ דם, סוכרת וריכוז הומוציסטאין, לתגובה שונה באינטראקציה עם הסביבה כמו עישון, ולבסוף מוטציות יחידות אשר גורמות להפרעות אשר גורמות ישירות לשבץ מוח.
מוטציות בגן מסוים הינן סיבה לשבץ מוח בעיקר בצעירים ללא גורם סיכון ידוע, בחלק מהמקרים ההתייצגות היחידה הינה שבץ ובאחרים השבץ הינו חלק ממכלול רחב של סימפטומים.
נדון במספר מחלות על רקע פגם בגן יחיד אשר סימפטום אפשרי שלהן הוא שבץ מוח (טבלה מספר 2).CADASIL - Cerebrovascular Autosomal Dominant Arteriopathy with - Subcortical Infarcts and Leucoencephalopthy - אוטוזומאלי דומיננטי, פגיעה בגן NOTCH3 על כרומוזום 3, פגיעה בדרך כלל בכלי דם קטנים. 70% מהחולים מתייצגים עם אירועים איסכמיים חוזרים (TIA או CVA) בגיל 30-60. סימפטומים נוספים: ירידה קוגניטיבית, הפרעות פסיכיאטריות, מיגרנה עם ובלי אאורה, פגיעה בעור, שרירים, עצבים פריפריים, לב וכבד. אבחנה נעשית באמצעות ביופסיה עורית, סימפטומים, MRI אופייני (bilateral temporal pole hyperintensity), אבחנה סופית נעשית על ידי מציאת הגן הפגום. לא קיים עדיין טיפול ספציפי.
--- אוטוזומאלי דומיננטי, פגיעה בגן NOTCH3 על כרומוזום 3, פגיעה בדרך כלל בכלי דם קטנים. 70% מהחולים מתייצגים עם אירועים איסכמיים חוזרים (TIA או CVA) בגיל 30-60. סימפטומים נוספים: ירידה קוגניטיבית, הפרעות פסיכיאטריות, מיגרנה עם ובלי אאורה, פגיעה בעור, שרירים, עצבים פריפריים, לב וכבד. אבחנה נעשית באמצעות ביופסיה עורית, סימפטומים, MRI אופייני (bilateral temporal pole hyperintensity), אבחנה סופית נעשית על ידי מציאת הגן הפגום. לא קיים עדיין טיפול ספציפי.
Moya-moya disease) MMD) - מחלה המתבטאת בעיקר באוכלוסיית מזרח אסיה. העברה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות חלקית, גורמת להתעבות דפנות כלי הדם בעורק התרדמה הפנימי בדרך כלל דו צדדי ובכלי הדם אשר מקורם במעגל על שם וויליס ובעקבות כך היווצרות כלי דם אבנורמליים (קולטרליים) בבסיס המוח. לחולי MMD ישנם 2 שיאים של התייצגות: הראשון בגיל 5 (juvenile type) המאופיין באיסכמיה מוחית עקב היצרות כלי הדם, שיא נוסף הינו בגיל 30-50 (adult type) המאופיין בדימום מוחי בשל קריעה של כלי הדם הקולטרליים השבירים שנוצרו בגיל צעיר יותר. אבחנה נעשית באמצעות MRI ואנגיוגרפיה. טיפול בגיל צעיר כולל מתן נוגדי קרישה אשר חייב להיפסק בגיל מבוגר יותר עקב חשש לדימומים. טיפול אפשרי נוסף הוא ניתוח ביצוע מעקף של כלי הדם הפגועים.
X-linked - Fabry disease, נגרם על ידי חוסר באנזים α-galactosidase A אשר גורם לאגירת גליקוספינגוליפידים ברקמות שונות כמו שריר הלב, אפיתל הכלייה, עור, עיניים, עצבים וכלי דם רקמת המוח. המחלה מתבטאת בכאב נוירופתי, אנגיוקרטומה, פרסטזיות, היפוהידרוזיס, קטרקט, אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות. שבץ מוח קורה ב-25% מהחולים בדרך כלל לפני גיל 40 ומהווה סיבה לא נדירה לשבץ מוח בצעירים, בסדרה גדולה, 721 חולים בגילאים 18-55 עם שבץ מוח ממקור לא ידוע - קריפטוגני. ל-4% מהחולים - 4.9% מהגברים ו-2.4% מהנשים נמצאו מוטציות בגן ל-12,13α- galactosidase. בהתחשב באחוז המהווה שבץ מוח קריפטוגני, מכלל האירועים המוחיים בחולים צעירים מחלת פברי מהווה 1%-2% מהם. השבץ מתרחש כתוצאה מפגיעה בכלי דם קטנים וגדולים ומאופיין בדרך כלל בסימפטומים המתאימים לפגיעה באספקת דם אחורית, עורקים ורטברובאזילאריים12,13.
האבחנה נעשית קלינית ומאושרת על ידי בדיקת ירידה בפעילות האנזים ובדיקות גנטיות. הטיפול הינו מתן תחליף לאנזים ובנוסף יש לתת טיפול אנטיטרומבוטי. ישנם מספר מחקרים המראים כי טיפול זה משפר את זרימת הדם למוח.Sickle cell anemia (אנמיה חרמשית)- תורשה אוטוזומלית רצסיבית, הסיבה הנפוצה ביותר לשבץ מוח בילדים. נגרמת עקב מוטציה הגורמת להחלפת חומצה האמינית גלוטמט הנמצאת במולקולת הגלובין בולין בגן היוצר את שרשרת ביטא בהמוגלובין ולכן נוצר המוגלובין לא תקין - המוגלובין של תא חרמש (Hbs) בתאי הדם האדומים. המוגלובין פגום זה גורם לחסימת כלי דם ובנוסף לאנמיה בשל אורך חיים קצר יותר של תאי הדם האדומים.
()- תורשה אוטוזומלית רצסיבית, הסיבה הנפוצה ביותר לשבץ מוח בילדים. נגרמת עקב מוטציה הגורמת להחלפת חומצה האמינית גלוטמט הנמצאת במולקולת הגלובין בולין בגן היוצר את שרשרת ביטא בהמוגלובין ולכן נוצר המוגלובין לא תקין - המוגלובין של תא חרמש (Hbs) בתאי הדם האדומים. המוגלובין פגום זה גורם לחסימת כלי דם ובנוסף לאנמיה בשל אורך חיים קצר יותר של תאי הדם האדומים.
סימפטומים אופייניים מתחלקים ל: איסכמיה של איברים כולל המוח עקב חסימת כלי דם, התלקחות פתאומית של אנמיה הגורמת גם היא לשבץ מוח וזיהומים עקב חוסר תפקוד של הטחול. שבץ מוח בחולים אלו נגרם בדרך כלל עקב ווסקלופאטיה של עורק התרדמה הפנימי ועורק המוח התיכון (MCA). אוטמים סבקליניים יכולים לקרות גם כן בחולים אלה, אך הם בדרך כלל קטנים וממוקמים באזורים תת קורטיקליים12.שבץ מוח חוזר מתואר ב-2/3 מהחולים ומתרחש בדרך כלל תוך 3 שנים מהאירוע הראשוני. 11% מחולי אנמיה חרמשית יסבלו משבץ מוח עד גיל 10 (עם שכיחות הגבוהה ביותר בגילאי 2-5)12 ו-24% עד גיל 45.
דימום הינו שכיח בעשור השלישי לחיים14. אבחנה של המחלה נעשית על ידי חשד קליני ואישור על ידי אלקטרופורזה של המוגלובין. אולטרסאונד טראנסקראניאלי הינו כלי לזיהוי ילדים אשר הינם בסיכון גבוה לפתח שבץ מוח בשל כלי דם מוצרים. הטיפול הוא עירויי דם חוזרים, הידרוקסיאוראה והשתלת מח עצם.הומוציסטינוריה - מספר מחלות תורשתיות, בדרך כלל אוטוזומלי רצסיבי, בהן יש הפרעה במטאבוליזם של מטיונין ועלייה בריכוז הומוציסטאין בדם ובשתן. המנגנון שבו עלייה בריכוז הומוציסטאין גורם לסימפטומים עדיין אינו ברור לגמרי, אך ישנם דיווחים המראים ששבץ מוח נגרם עקב טרשת, טרומבואמבוליות, מחלת כלי דם קטנים ודיסקציה של עורקים. הסימפטומים הינם פיגור מוחי, דיסלוקציה של העדשה, עיוותים שלדיים ומאורעות טרומבואמבוליים. 50% מהחולים עם חוסר באנזים cystathione β-synthase (הסיבה העיקרית למחלות אלו) סובלים ממאורעות טרומבואמבוליים עד גיל 29 ו-32% ממאורעות אילו הינם שבץ מוח12,14. אבחנה נעשית על ידי קליניקה, זיהוי עלייה ברמת ציסטאין בדם ובשתן ובדיקה גנטית. כמחצית החולים מגיבים למתן B6, טיפול בשלבים מוקדמים העוזר במניעת סיבוכים12.
- מספר מחלות תורשתיות, בדרך כלל אוטוזומלי רצסיבי, בהן יש הפרעה במטאבוליזם של מטיונין ועלייה בריכוז הומוציסטאין בדם ובשתן. המנגנון שבו עלייה בריכוז הומוציסטאין גורם לסימפטומים עדיין אינו ברור לגמרי, אך ישנם דיווחים המראים ששבץ מוח נגרם עקב טרשת, טרומבואמבוליות, מחלת כלי דם קטנים ודיסקציה של עורקים. הסימפטומים הינם פיגור מוחי, דיסלוקציה של העדשה, עיוותים שלדיים ומאורעות טרומבואמבוליים. 50% מהחולים עם חוסר באנזים cystathione β-synthase (הסיבה העיקרית למחלות אלו) סובלים ממאורעות טרומבואמבוליים עד גיל 29 ו-32% ממאורעות אילו הינם שבץ מוח12,14. אבחנה נעשית על ידי קליניקה, זיהוי עלייה ברמת ציסטאין בדם ובשתן ובדיקה גנטית. כמחצית החולים מגיבים למתן B6, טיפול בשלבים מוקדמים העוזר במניעת סיבוכים12.
Mitochondrial Myopathy) MELAS Encephalopathy, Lactoacidosis and (Stroke like episode - מספר סינדרומים עם הפרעות במערכות גוף רבות אשר הפתוגונזה אינה ברורה. הסינדרומים קשורים למוטציות ב-DNA מיטוכונדריאלי. מוטציות יכולות להיות משפחתיות או אקראיות. מנגנונים אפשריים הגורמים לשבץ מוח הם אנגיופטיה של כלי דם והפרעה מיטוכונדריאלית ברקמת המוח הגורמת לאיסכמיה של הרקמה ללא מיקום של כלי דם שנפגע. סימפטומים כוללים: פרכוסים, חמצת לקטית, כאבי ראש מיגרנוטיים, אירועים של שבץ מוח או הדומים לשבץ מוח, הפרעה התפתחותית, חירשות, הקאות, סוכרת ושלד קצר. ישנם מקרים נדירים אשר בהם שבץ מוח הינו ההתייצגות היחידה. אבחנה נעשית על ידי קליניקה, ביופסיית שריר, בדיקה גנטית והדמיה.
ב-T2) MRI) ניתן לראות נגעים, בדרך כלל באזור אוקסיפיטו-פריטאלי ללא טריטוריה המיוחסת לעורק מסוים14. הנגעים יכולים להתפשט או לסגת בבדיקות חוזרות12. הטיפול הינו תומך וכולל מתן ויטמינים ותוספי מזון. יש הטוענים כי הוספת L-arginine משפרת את הסימפטומים של ה-stroke like.
Marfan syndrome - תורשה אוטוזומלית דומיננטית. הפרעה ברקמת חיבור הגורמת לתמט של דפנות כלי הדם. סימפטומים כוללים פגיעה במספר מערכות: אי ספיקת מסתם אורטלי ומיטראלי, דיסקציה של אבי העורקים, גמישות יתר של המפרקים ותזוזה של עדשת העין. סיבוכים נוירווסקולאריים הינם נדירים, במעקב אחרי חולי מרפן במשך 8 שנים רק 3.5% מהם סבלו מאירועים נוירווסקולאריים; 65% מהם 10% TIA 10%, CVA 10%, spinal cord infarction, דימום תת דוראלי ו-5% דימום תת ארכנואידלי14. אבחנה נעשית על ידי בדיקות גנטיות וקליניקה. הטיפול הינו סימפטומטי ותומך.
Ehlers-Danlos syndrome type IV- the vascular type: תורשה אוטוזומלית דומיננטית, הפרעה ברקמת חיבור הגורמת להחלשות דפנות כלי הדם. סימפטומים: מבנה פנים אופייני, עור דק ושקוף הנחבל בקלות, עורקים ומעיים שבירים המועדים לקרעים. סיבוכים נוירווסקולאריים מתרחשים בכ-10% מהחולים וכוללים אנאוריזמות תוך מוחיות ודיסקציות של עורקים קרוטידיים ורברליים. אבחנה נעשית על ידי קליניקה, מבחנים ביוכימיים של פיברובלסטים ובדיקות גנטיות. הטיפול הינו תומך וסימפטומטי.
מיגרנה
קיימים דיווחים סותרים על הקשר בין מיגרנה לשבץ מוח. T.Kurth ושותפיו15 לא מצאו קשר סטטיסטי בין מיגרנה ללא אאורה לבין שבץ מוח. לעומת זאת הם מצאו כי לנשים הסובלות ממיגרנה עם אאורה ישנו סיכוי פי 1.5 לשבץ מוח בכלל ופי 1.7 סיכוי לשבץ מוח איסכמי מאשר לנשים ללא מיגרנה. לא נמצא קשר לשבץ מוח על רקע דימום. היסטוריה של מיגרנה ללא התקף בשנה האחרונה, וכאב ראש לא מיגרנוטי לא מעלה את הסיכון לאירוע מוחי. ההסברים האפשריים לעליית סיכון לשבץ מוח הם: ווזוספאזם של עורקי המוח וירידה ב-30%-40% בזרימת הדם המוחי במיגרנה למרות שיש חמצון מספיק של המוח במצב זה. שילוב של ווזוספאזם, הפעלת מערכת הקרישה, אקטיבציה נוירונאלית והמערכת הדלקתית, יכולים להעלות את הסיכוי לאירוע מוחי איסכמי. עלייה בשכיחות שבץ מוח בחולות עם מיגרנה המעשנות וגם בחולות הנוטלות גלולות למניעת הריון, מחזקת את התיאוריה שיש קשר למערכת הקרישה6. עדיין לא ידוע האם טיפול פרופילקטי קבוע במיגרנה מפחית את הסיכוי לאירועים מוחיים איסכמיים.
מחקרים נוספים הראו שבהדמיה של חולי מיגרנה נמצאו אוטמים לקונריים סובקליניים בשכיחות גבוהה יותר מאשר באוכלוסיית ביקורת15.
בחולים הסובלים ממיגרנה עם אאורה שכיחות של PFO עם דלף מימין לשמאל גבוהה פי 6 מאשר באוכלוסיית ביקורת15. PFO, כפי שדנו בחלק קודם של המאמר, מופיע בשכיחות גבוהה יותר באוכלוסייה עם שבץ מוח בגיל צעיר מאשר באוכלוסייה הכללית3.
צריכת חומרים ממכרים- אלכוהול וסמים
הקשר בין שתיית אלכוהול ודימום תוך גולגולתי - צריכת אלכוהול מוגזמת (מעל 14 יחידות שתייה בשבוע או מעל 4 יחידות באירוע לגברים ומעל 7 יחידות שתייה בשבוע או 3 יחידות לאירוע לנשים), מעלה את לחץ הדם פי 2 מאשר בחולים אשר לא שותים. עלייה בלחץ דם מהווה גורם סיכון לדימום במוח, כשהסיכון עולה ככל שעולה חומרת השתייה16.
הקשר בין שתיית אלכוהול ואוטם איסכמי - צריכת אלכוהול קלה עד מתונה מורידה את הסיכון לאיסכמיה מוחית, ככל הנראה בגלל עלייה ב-HDL, ירידה של לחץ הדם או שניהם. במחקר פרוספקטיבי שבו נבדקו 780 אנשים, נמצא כי התקדמות של טרשת בעורקי התרדמה במשך 5 שנים הייתה פחותה באלו ששתו מעט אלכוהול (1-50 גר' ליום) לעומת אלו שלא שתו כלל או שתו יותר17.
הקשר בין צריכת קוקאין ושבץ מוח - קוקאין מעלה סיכוי לאוטם ולדימום. סוגי שבץ שונים מאפיינים צורות הכנה ושימוש שונות של קוקאין. בנוסף, תופעות הלוואי הקשות וביניהן שבץ מוח הינן תלויות מינון. במחקר שנעשה רטקוספקטיבית נבדקו 214 חולים עם שבץ מוח בגילאי 1815-44, שכיחות שימוש בסמים ביניהם הייתה 34% לעומת 8% בקבוצת הביקורת, שימוש בקוקאין דווח ב-57% מצורכי הסמים. מניתוח הנתונים עלה כי בקרב צורכי הסמים יש סיכוי פי 6.5 מאשר בקבוצת הביקורת לאירוע מוחי. דימום כתוצאה משימוש בקוקאין קורה ככל הנראה עקב עליית לחץ הדם ואוטם קורה עקב וזוקונסטריקציה18.
הקשר בין צריכת אמפטמינים (NMDA ואקסטאזי) ושבץ מוח - אמפטמינים מעלים את הסיכוי לשבץ מוח על רקע דימום או איסכמיה. חלק מהדימומים קשורים למלפורמציות קודמות של כלי הדם והסיכון לשבץ עולה ככל שמשך השימוש ארוך יותר19.
סיכום - גישה לחולה צעיר הסובל משבץ מוחי
בחולה צעיר הסיבות לשבץ מוח הינן רבות. מציאת הסיבה חשובה לשם טיפול ומניעת אירועי מוח חוזרים. שלב הבירור הראשון - שמגלה כ-50%-55% מהסיבות הוא:
- שמגלה כ-50%-55% מהסיבות הוא:
1. היסטוריה רפואית - אישית ומשפחתית.
2. הערכת גורמי סיכון.
3. בדיקה גופנית הכוללת הערכה נוירולוגית, קרדיווסקולארית ובדיקת עיניים.
4. בדיקות מעבדה: ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי קרישה, גלוקוז, שקיעת דם, CRP וטוקסיקולוגיה.
5. דופלקס של עורקים חוץ גולגולתיים.
6. CT של המוח. שלב בירור שני - שמגלה 10%-15% נוספים מהסיבות:
- שמגלה 10%-15% נוספים מהסיבות:
Transthoracic echocardiography) TTE .1)
Trans cranial doppler) TCD .2) - חיוני בחשד לתסחיפים פראדוקסאליים כמו ב-PFO.
3. אולטרסאונד דופלר של גפיים תחתונות- בדיקה של גפיים תחתונות מאבחנת פקקת בוורידים עמוקים ומחזקת את הקשר בין שבץ מוח ל-PFO.
4. Transesophageal echocardiography) TEE) - בחשד לתסחיף מהלב או מקשת אב העורקים.
5. ECG holter או Events loop recording) ELR) - למציאת פרפור פרוזדורים.
MRI+MRA .6
שלב בירור שלישי - מגלה 3%-4% נוספים מהסיבות:
- מגלה 3%-4% נוספים מהסיבות:
1. בדיקות אוטואימוניות ופקטורי קרישה - antinuclear antibody, anti-dsDNA, anti-SM, antiphospholipid, lupus anticoagulant, protein S,protein C and antithrombin, MTHFR, homocysteine
2. אנגיוגרפיה.
3. בדיקת נוזל חוט שדרה.
4. בדיקות גנטיות.
5. ביופסיה של עור ושריר שלד.
בסקירה זו הבאנו בפניכם את הסיבות השכיחות לשבץ מוח בצעירים מלבד גורמי הסיכון השכיחים באוכלוסייה המבוגרת הגורמים למחלה טרשתית בכלל ושל עורקי המוח בפרט כמו יתר לחץ דם, עישון, סוכרת, היפרליפידמיה, השמנה וכו'. למרות ההתקדמות הרבה ביכולת האבחון, עדיין לא מוצאים סיבה לשבץ המוח אצל צעירים ב-30% מהמקרים. יחד עם זאת, אנו חייבים לנסות ולאתר את הסיבה כדי לתת את הטיפול המתאים לכל מקרה ולמנוע אירועים חוזרים בעתיד.
ד"ר ליהיא שפיר*, ד"ר בלה גרוס**,* המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז חיפה וגליל מערבי.
** מנהלת המחלקה לנוירולוגיה בי"ח גליל מערבי, נהריה,הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל |