מיפוי הוא בדיקת הדמיה המתבצעת במכון לרפואה גרעינית למטרות אבחוניות. המיפוי מבוסס על הזרקה תוך ורידית (או במיעוט המקרים, בליעה) של חומרים רדיואקטיביים המתרכזים ברקמות, באיברים ובמערכות גוף בהתאם לתכונותיהם הכימיות. ניתן לזהות את מיקומם של החומרים הנ"ל בגוף באמצעות מצלמות Gamma או מצלמות PET, הקולטת את הקרינה המזערית הנפלטת מהגוף ומתרגמות אותה באמצעים אלקטרוניים מתוחכמים לתמונה על מסך מחשב.
האופן שבו חומרים אלה נקלטים בגוף מלמד על תפקוד ביוכימי, מולקולרי ופיזיולוגי של הרקמה, האיבר או המערכת. מידע זה ידוע ברגישותו הגבוהה ומאפשר לאבחן מחלות בשלבים מוקדמים. האבחון ברפואה גרעינית מבוסס על הדמיה פונקציונלית בשונה מבדיקות רנטגניות שברובן מבוססות על הדמיה אנטומית. השילוב של המידע התפקודי והמידע האנטומי משפר את יכולת האבחון. עקב כך פותחו מצלמות היברידיות (SPECT/CT ו-PET/CT) שבאמצעותן ניתן לבצע מיפוי PET או SPECT ו-CT באותו מכשיר ובאותה בדיקה. המצלמות מתאמות בצורה מדויקת בין החתכים הטומוגרפיים של
ה-PET או ה-SPECT לבין חתכי ה-CT ותורמות לשיפור הדיוק האבחנתי.
האתגר במיפויי ילדים
רפואה גרעינית לילדים התפתחה כתת תחום של רפואה גרעינית כללית כי ביצוע מיפוי בילד קטן והפענוח הרפואי של הממצאים מחייבים מיומנויות מיוחדות. מינון החומר הרדיואקטיבי מותאם למשקל או לשטח גופו של הילד. בתינוקות ובילדים קטנים, המנה הרדיואקטיבית הנמוכה מחייבת זמן צילום ארוך על מנת לקבל תמונה באיכות דיאגנוסטית ובנוסף, איברי הגוף הקטנים מהווים בעיה. כך למשל, גודלה של בלוטת המגן בילוד הוא בגבול הרזולוציה של התמונה. כדי להתגבר על מגבלה זו נדרש שימוש באמצעי צילום המאפשרים הגדלה אופטית ושיפור הרזולוציה (קולימטור Pin hole), או שימוש בהדמיה טומוגרפית, תלת ממדית (SPECT). טכניקות אלו מאריכות באופן משמעותי את זמן הבדיקה.
תנועה של הנבדק בזמן הצילום יוצרת ארטיפקטים הפוגמים באיכות האבחנתית של התמונה. מניעת תנועה היא אתגר מרכזי במיפויי ילדים. מיפויים העוקבים אחרי תהליכים דינמיים (לדוגמה, מיפוי חלב לאבחון רפלוקס גסטרואזופגיאלי ואספירציה, מיפוי התרוקנות קיבה ומיפוי כבד ודרכי מרה) מחייבים שכיבה על הגב במשך שעה ברציפות ללא תנועה.
ילדים (לעתים גם הגדולים שביניהם) אינם מבינים את מטרת הבדיקה, חרדים מהמצלמה לתוכה הם נכנסים וחוששים מכאב שעלול להיגרם להם לפי תפישתם בזמן הבדיקה. כל אלה יוצרים לחץ גבוה ומקשים על שיתוף הפעולה הנדרש לביצוע המיפוי. חרדה של ההורים המלווים ממחלתו של הילד, מתוצאות אפשריות של המיפוי ומהרדיואקטיביות שבבדיקה, מקשה אף היא על ביצוע המיפוי. ניתן להתגבר על קשיים אלה על ידי יצירת אווירה חמה, תומכת וידידותית לילדים בחדרי המיפוי, מתן הסברים מפורטים לילדים ולבני משפחותיהם ושימוש באמצעים שונים להסחת דעתו של הילד מהבדיקה.
אמצעים אודיו-ויזואליים כגון טלוויזיה, מסכי וידיאו ומחשב, יעילים במיוחד בהפגת חרדה ובהפחתת תנועה לא רצויה במהלך המיפוי. גישה אמפטית וסבלנית של הטכנאים המבצעים את המיפוי והתאמה אישית של שלבי הצילום לדרגת שיתוף הפעולה של הילד חיוניות ביותר לביצוע הבדיקה. הטכנאים נעזרים בהורים ומעודדים אותם לשבת ליד הילד בזמן הבדיקה, לשוחח עימו, להקריא לו סיפור, לתת לו יד חמה וליטוף. אמצעים מגוונים אלה מפיגים חרדה, הופכים את חוויית הבדיקה לנסבלת ומאפשרים להשיג תמונות באיכות דיאגנוסטית גבוהה. אמצעים אלה מפחיתים במידה ניכרת את הצורך בסדציה או בהרדמה, הכרוכות בקשיים לוגיסטיים ובסיכונים רפואיים.
בהיבט הרפואי, הרופא המפענח צריך להיות בקי במגוון המחלות הפדיאטריות ולהכיר תהליכי גדילה והתפתחות נורמליים המתבטאים בתמונת המיפוי ושיש להבדיל אותם מממצאים פתולוגיים1.
רפואה גרעינית פדיאטרית כוללת מגוון רחב של מיפויים בתחומים קליניים שונים. להלן מספר דוגמאות של מיפויים אופייניים בילדים, עם דגש על תרומתם הקלינית.
מיפוי עצמות
מיפוי עצמות הוא בדיקה נפוצה ברפואה גרעינית פדיאטרית. החומר המוזרק הוא MDP Tc-99m המתרכז בעצמות בהתאם לזרימת הדם האזורית ודרגת הפעילות האוסטאובלסטית של העצם. עקב כך, מתאפיינים מיפויים פדיאטריים בקליטה בולטת בלוחיות ובמרכזי הגדילה של עצמות. עוצמתה הגבוהה של קליטה פיזיולוגית זו עלולה לעתים להקשות באיתור תהליכים פתולוגיים הסמוכים ללוחיות הגדילה. מקובל לבצע את המיפוי כשלוש שעות אחרי הזרקת החומר בזמן שבו מושג ריכוז אופטימלי של MDP בעצמות, ביחס לרקמות הרכות הסמוכות. במיפוי עצמות רב שלבי ניתן לקבל מידע על זרימת הדם ועל קיום היפרמיה ברקמות רכות באמצעות צילומים דינמיים וסטטיים מוקדמים, מיד אחרי ההזרקה. השלב הגרמי נערך שלוש שעות מאוחר יותר. בשלב זה נעשית סריקה של כל השלד ובנוסף, צילומים מכוונים, צילומים טומוגרפים (SPECT) והגדלות pinhole לפי הצורך2. הסריקה הכל גופית אינה כרוכה בהגדלת מנת הקרינה לנבדק ומסייעת באיתור תהליכים רב מוקדיים כגון גרורות, אוסטאומייליטיס מולטיפוקלית, שברים סמויים ועוד. יש לזכור שתינוקות וילדים קטנים אינם מסוגלים לתאר את מיקום הכאב, ובדיקה גופנית אינה תמיד אמינה באיתור האזור הבעייתי. בנוסף, קיימת תופעה של כאב מושרה שיכול להטעות אף הוא.
מיפוי עצמות מתאפיין ברגישות גבוהה המאפשרת לאתר תהליכים פתולוגיים בשלבים מוקדמים כשאין להם ביטוי באמצעי הדמיה אחרים. הוא לוקה בספציפיות ולכן הרופא המפענח חייב להתבסס על נסיונו, להפעיל שיקול דעת ולהתחשב בנתונים קליניים, מעבדתיים ורנטגניים כדי לתת פרשנות נכונה לממצאי הבדיקה. מיפוי עצמות תורם מידע אבחנתי חשוב בשלושת התחומים הבאים: מחלות דלקתיות/ זיהומיות של מערכת השלד, בעיות אורטופדיות ומחלות אונקולוגיות. אחת האינדיקציות השכיחות ביותר היא אבחנה של אוסטאומייליטיס חריפה. המיפוי יכול להדגים ממצאים פתולוגיים בשלב מוקדם, החל מ-24 שעות אחרי הופעת הסימפטומים, בשלב שבו צילומי רנטגן הם תקינים. מיפוי רב שלבי מדגים קליטה פתולוגית מוקדית באזור הדלקתי בעצם המלווה בדרך כלל גם בהיפרמיה ברקמות הרכות הסמוכות (תמונה 2). במצבים של ארתריטיס וצלוליטיס, ניתן לראות ממצאים פתולוגיים ברקמות רכות ללא ממצא מוקדי בעצמות. רגישות המיפוי באיתור תהליכים פתולוגיים ברקמות הרכות נמוכה מרגישותו בפתולוגיות גרמיות. עקב כך, העדר ממצא פתולוגי במיפוי עצמות אינו שולל קיום תהליך ארתריטי. מיפוי עצמות הוא כלי אבחנתי יעיל לאבחון מוקדם של דיסקיטיס. במקרים אלה ניתן לראות קליטה פתולוגית בגופי חוליות סמוכות משני צידי הדיסק הדלקתי3. ניתן להיעזר במיפוי עצמות לאבחנה של הפרעות בזרימת הדם לעצמות, כמו למשל במחלת Leg Calve Perthes (נקוזיס אספטי אידיופטי של ראש הפימור) ובמקרים של אוטמים בעצמות, במסגרת bone crisis בהמוגלובינופתיות ובמחלת Gaucher. במקרים אלה, המיפוי מדגים אזורים של חוסר קליטה בעצם (אזורים “פוטופנים”).
תמונה 2:מיפוי עצמות תלת שלבי שבוצע בילד בן שמונה עם כאבים, חום ונפיחות בקרסול ימין, ללא ממצא חריג בצילומי רנטגן. ניתן לראות זרימת דם מוגברת לאזור הקרסול הימני בשלב זרימת הדם והיפרמיה באזור הקרסול הימני בשלב הרקמתי. בשלב הגרמי מודגמת קליטה פתולוגית מוקדית במטפיזה הדיסטלית של הטיביה הימנית המתאימה במקרה זה לאוסטאומייליטיס חריפה.
בתחום האורתופדיה, מיפוי עצמות הוא כלי יעיל לאבחון שברים על רקע טראומתי ושברי מאמץ עקב עומס יתר. שברי מאמץ אינם נחלתם הבלעדית של ספורטאים וחיילים המצויים בפעילות פיזית מאומצת. ניתן לראות שברים כתוצאה מעומס יתר או חבלה קלה גם בילדים קטנים בגילאים שנה עד שלוש שנים שהחלו ללכת ולשאת משקל על עצמות שטרם התחזקו במידה הנדרשת. שבר ספירלי של הטיביה, הקרוי גם toddler’s fracture (תמונה 3) ושבר בעצם ה-cuboid, הם דוגמאות לשברים מסוג זה הניתנים לאבחון פשוט במיפוי עצמות ולעתים קרובות אינם מלווים בממצאים רנטגניים4. בזכות הרגישות הגבוהה של מיפוי העצמות נעשה בו שימוש שגרתי במקרים של חשד לחבלות גרמיות במסגרת תסמונת ה-childabuse.
תמונה 3:מיפוי עצמות בילד בן שנה וחצי הצולע על רגל ימין. צילומי רנטגן של הגפיים התחתונות היו תקינים. במיפוי ניתן לראות ריכוז פתולוגי מפותל בשני השלישים הדיסטלים של הטיביה הימנית המתאים לשבר ספירלי של הטיביה, המוכר גם בשם "toddler's fracture".
בתחום האונוקלוגיה, מיפוי העצמות משמש לאבחון מוקדם של גרורות בשלד וגידולי עצם ראשוניים. קליטת היתר במיפוי מבטאת תהליכי ריפוי עצם בריאה הסמוכה לתהליך הגידולי. תהליכי הריפוי של העצם אינם בקורלציה עם הוריאביליות של התהליך הגידולי ולכן לא ניתן להסיק מהמשך קליטה בגרורה ידועה על דרגת הוריאביליות שלה. בגידולי עצם ראשוניים, כגון אוסטאוסרקומה, תיתכן קליטה ישירה גם ברקמת הגידול.
מיפוי כליות DMSA
החומר המוזרק הוא Tc-99m DMSA אשר מתרכז בתאי הטובולים הפרוקסימלים ברקמת הקורטקס הכלייתי ואינו מופרש באופן משמעותי למערכת האיסוף. הצילומים, המתבצעים כשלוש-ארבע שעות אחרי ההזרקה, מדגימים את רקמת הקורטקס הכלייתית. שימוש בטכניקת SPECT או בצילומי pin hole משפר את רגישות הבדיקה. המיפוי משמש לאבחון צלקות כלייתיות (תמונה 4), דיספלזיה כלייתית ופיילונפריטיס חריפה. למעשה, הוא נחשב ל-gold standard באבחנה של פיילונפריטיס חריפה אך מאחר שבמרבית המקרים האבחנה נעשית על בסיס נתונים קליניים ומעבדתיים, השימוש העיקרי של הבדיקה הוא באיתור צלקות ודיספלזיה כלייתית. במרבית המקרים מדובר במידע ייחודי שלא ניתן להשגה באמצעים רנטגניים אשר חיוני להחלטות לגבי טיפול ומעקב בילדים עם זיהומים בדרכי השתן. מיפוי DMSA תורם לאיתור ולהערכה תפקודית של כליות אקטופיות5.
תמונה 4 :מיפוי כליות DMSA בילדה בת חמש שנים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן וסונר כליות תקין. המיפוי מראה פגמי קליטה גסים בכליה השמאלית, הכרוכים באיבוד נפח ממצאים המתאימים לצלקות כלייתיות.
מיפוי כליות MAG3
החומר המוזרק הוא Tc-99m MAG3 אשר מופרש מהכליות במנגנון של סקרציה טובולרית. מדובר במיפוי דינמי המדגים את זרימת הדם לכליות, את הריכוז הפרנכימטי בקורטקס ואת הניקוז מהכליות לשלפוחית השתן. השימוש העיקרי של בדיקה זו בילדים הוא להערכת קיום חסימות אורומכניות במצבים שבהם קיימת הרחבה של אגן הכליה ו/או אורטר (תמונה 5). במקרים אלה מקובל לשלב בבדיקה הזרקה של פוסיד. פוסיד גורם למילוי מהיר של אגני הכליות בשתן טרי הדוחק את החומר שהצטבר קודם לכן באגן. אם לא קיימת חסימה, אפקט זה גורם לניקוז מהיר של החומר הרדיואקטיבי. במקרים של חסימה, לא יתרחש ניקוז משמעותי ממערכת האיסוף. המיפוי מספק גם מידע ייחודי על תפקודן היחסי של הכליות בשלב הפרנכימטי.
תמונה 5 :מיפוי כליות MAG3 בתינוק בן 19 חודשים עם הידרונפרוזיס קשה משמאל. A. קיימת הצטברות ניכרת של חומר באגן הכליה השמאלית ללא ניקוז ספונטני.B. אחרי הזרקת פוסיד, לא נצפה ניקוז משמעותי מהאגן השמאלי. שארית החומר הקטנה באגן הכליה הימנית מתנקזת באופן מיידי בתגובה להזרקת פוסיד.C. בצילום מאוחר, 70 דקות אחרי הזרקת החומר, נותר חומר רב באגן השמאלי. ממצאים אלה מתאימים לחסימה מדרגה גבוהה ב-UPJ .
חסימות אורומכנית ב-UPJ יכולות להיפתח באופן ספונטני בד בבד עם גדילתו של הילד. אם המיפוי מדגים תפקוד יחסי תקין, ניתן להימנע מניתוח לפתיחת החסימה ולעקוב אחרי הכליה בעזרת US ומיפויים חוזרים עד לפתרון הבעיה5.
החומר MAG3 החליף את ה-DTPA שבו היה מקובל להשתמש בעבר
במיפויי כליות דינמיים. MAG3 מופרש במנגנון של סקרציה טובולרית בשונה מ-DTPA, המופרש בפילטרציה גלומרולרית. עקב כך, הריכוז הכלייתי שלו גבוה יותר בהשוואה ל-DTPA וההדגמה של הפרנכימה הכלייתית טובה יותר. בילודים ובתינוקות קטנים שבהם קיימת חוסר בשלות פיזיולוגית של הריכוז הכלייתי (ערכי GFR נמוכים), קיים יתרון רב לשימוש ב-MAG3.
מיפויים להערכת רפלוקס גסטרואזופגיאלי ואספירציה
במיפוי רפלוקס גסטרואזופגיאלי (המוכר גם בשם "מיפוי חלב") ניתן לאבחן רפלוקס גסטרואזופגיאלי ולעתים גם אספירציה של תוכן קיבה לריאות. במיפוי נערכים צילומים דינמיים של הבטן העליונה והחזה במשך שעה, מיד אחרי סיום ארוחה של חלב או פורמולת חלב המסומנת בכמות זעירה של חומר רדיואקטיבי. מקובל לבצע צילומים סטטיים של הריאות ארבע שעות עד 24 שעות אחרי סיום הארוחה כדי לנסות לאתר אספירציה מאוחרת. כשמתרחש רפלוקס, ניתן לראות עלייה של חומר מהקיבה לוושט (תמונה 6). מיפוי זה רגיש יותר מבדיקת upper GI רנטגנית עם בריום באבחון רפלוקס ואספירציה ונוח יותר לנבדקים, שכן הוא מתבסס על סימון ארוחה רגילה שטעמה לא משתנה כתוצאה מסימונה בחומר רדיואקטיבי. המיפוי מאפשר גם לקבוע את קצב התרוקנות הקיבה מפאזה נוזלית6.
תמונה 6 :אירועים חוזרים של רפלוקס גסטרואזופגיאלי עד לגובה הוושט הפרוקסימלי במיפוי חלב, שבוצע בתינוק עם דלקות ריאה חוזרות.
מיפוי אחר, הקרוי Salivagram, נועד לאבחן אספירציה של רוק לדרכי הנשימה. אספירציה של רוק עלולה להעביר חיידקים אנארוביים מחלל הפה לפרניכמה הריאתית ולגרום לדלקות ריאה חוזרות. תופעה זו שכיחה במיוחד בילדים עם פגיעה נוירולוגית, מומים של ראש וצוואר (במיוחד cleft palate) או בעקבות ניתוחים באזור זה. במיפוי salivagram מסמנים את הרוק על ידי הכנסת כמות זעירה של חומר רדיואקטיבי בנפח של טיפה אחת לחלל הפה. החומר מתערבב עם הרוק ונבלע. צילומים דינמיים במשך שעה רצופה מדגימים את מעבר הרוק מחלל הפה לקיבה ומאפשרים לראות חדירה לדרכי הנשימה במקרים של אספירציה7.
מיפוי דיברטיקולום ע”ש מקל
דיברטיקולום ע"ש מקל המצופה (במחצית מהמקרים) ברירית קיבה אקטופית עלול לגרום לדמם גסטרואינטסטינלי כתוצאה מהפרשת HCL, הגורמת להתכייבות רירית המעי. זו סיבה נפוצה לדמם מדרכי העיכול התחתונות בילדים. ניתן לאתר נוכחות רירית קיבה אקטופית בדיברטיקולום ע”ש מקל באמצעות מיפוי דינמי פשוט שבו מזריקים m Tc-99 pertechnetate. אם קיימת רירית קיבה אקטופית יתקבל ריכוז חריג של טכנציום בדיברטיקולום אשר יופיע בו זמנית עם הקליטה הפיזיולוגית של טכנציום ברירית הקיבה
(תמונה 7)8.
תמונה 7 :ריפוי Meckel בילד בן שש עם דימומים רקטליים חוזרים. החצים מצביעים על ריכוז מוקדי של Tc-99m המופיע בו זמנית עם הקליטה הפיזיולוגית ברירית הקיבה ומתאים לרירית קיבה אקטופית בדיברטיקולום ע"ש מקל מעל שלפוחית השתן.
מיפוי MIBG
MIBG הוא אנלוג של נוראפינפרין המסומן באיזוטופ I-123. החומר מתרכז בגידולים שמקורם ב-neural crest. בילדים הוא משמש בעיקר להדמיה של נאורובלסטומה (תמונה 8). הצילומים מתבצעים 24 שעות אחרי ההזרקה. המיפוי כולל סריקה כל גופית ו-SPECT או SPECT/CT של הבטן והחזה. נוירובלסטומה היא הגידול המוצק השני בשכיחותו בילדים קטנים. במקרים רבים קיים פיזור גרורתי כבר בשלב האבחנה. המיפוי מתאפיין ברגישות ובסגוליות גבוהה לנוירובלסטומה ומהווה כלי עזר מרכזי בהערכה הראשונית של התפשטות הגידול, בהערכת התגובה לטיפול ובמעקב ארוך טווח9.
תמונה 8:מיפוי I-123 MIBG בילדה בת שמונה עם נוירובלסטומה מטסטטית. החצים מצביעים על הגידול הבטני ועל גרורה באגן. ניתן לראות גם קליטה גרורתית נרחבת בעצמות השלד
ד"ר צבי בר-סבר, מנהל היחידה לרפואה גרעינית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל