הפרעות אכילה והשמנה בתינוקות ובפעוטות

הפרעות אכילה הינן שכיחות ברפואת ילדים. אחת מההגדרות של הפרעות אכילה היא חוסר יכולת או חוסר רצון לאכול. הגדרה זו לא כוללת השמנה⁹.

קיימות בעיות אכילה שונות כגון אכילה מועטת, התנגדות להנקה, סירוב לאכול אוכל מוצק, בררנות יתר של סוג המזון, אכילה איטית, התנהגות דוחה בזמן האכילה, הרגלי אכילה מוזרים ואכילה מופרזת המלווה לעיתים בהקאות. השכיחות גבוהה למדי: כ-45-25 אחוז מהילדים ומהפעוטות המוגדרים כנורמטיביים ו-80 אחוז מהילדים עם עיכוב התפתחותי, סובלים מאפיזודה של הפרעות אכילה. 1-2 אחוזים מהילדים הצעירים סובלים מהפרעה קשה עם חוסר עלייה במשקל . חשוב לציין שלא כל הפרעת אכילה מלווה בכשל בגדילה ולא כל ילד הסובל מכשל בגדילה סובל מהפרעת אכילה. נדגיש, שכשל בגדילה הוא סימפטום ולא אבחנה של הפרעות אכילה. הוא יכול להתפתח עקב סיבות אורגניות, פסיכולוגיות ושילוב של מספר סיבות⁹.

 

לפי נתונים קליניים ומחקריים, הפרעות אכילה נגרמות בחלקן עקב בעיות אורגניות ובחלקן עקב בעיות בקשר הורה-ילד. גם אם הקשיים, מקורם בסיבה אורגנית, הם גורמים לקושי בקשר הורה-תינוק3.

התערבות מוקדמת חשובה כטיפול בהפרעה וכמניעה לפגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות והפרעות אכילה המתפתחות בגיל מאוחר יותר אצל ילדים.

 

 

בשנים האחרונות גוברת המודעות להשפעה פיזיולוגית, פסיכולוגית וסביבתית על אכילתו של הילד. הגורמים עליהם מצביעים בהקשר של התפתחות הפרעת אכילה הם קושי בוויסות עצמי של התינוק; חוסר בשלות של מערכת האכילה; חוויות מוקדמות של אכילה; קושי של ההורים להתאים עצמם לתינוק; הזנחה והתעללות; פסיכופתולוגיה הורית כגון דכאון, חרדה, הפרעת אכילה, הפרעת אישיות; קושי הנובע מסיבות שונות, ביניהן בעיות פסיכיאטריות ולחץ סביבתי⁹. ניתן לנבא התפתחות של הפרעות האכילה ע"י אמונות שליליות וחוסר גמישות של אמהות בזמן היריון, דמוי עצמי נמוך, פסיכופתולוגיה של אמהות שמתפתחת לאחר הלידה ומזג קשה של תינוקות⁴. אחד מהמחקרים מראה תת מעורבות של אבות במשפחות של ילדים שסובלים מהפרעת אכילה. 

 

 

נדגיש את ההבדל בין המושגים "האכלה" ו"אכילה". 

משמעות המושג "האכלה" הוא שזהו תהליך הדדי התלוי ביכולות ובאופי של ההורה ושל הילד. באינטראקציה המתחוללת בזמן ההאכלה ניתן לראות את היכולת להדדיות, לפתרון קונפליקטים ולאפשר לילד עצמאות ושליטה. 

 

"אכילה" הינה תהליך הקשור לילד עצמו. האכלה נורמטיבית מתרחשת כאשר התינוק מאותת להורה על כך שהוא רעב. ההורה מגיב לאיתותי התינוק וכך מתרחשת האינטראקציה בין השניים, דרכה בונה לעצמו התינוק סכמות פנימיות של יחסים, בונה אמון באחר ובעצמו ורוכש שליטה. נוסף על כך, באמצעות אינטראקציה זו, רוכש ההורה ביטחון בעצמו, ובונה את הקשר עם התינוק. 

משמעות ההאכלה האופטימלית (Ainsworth & Bell, 1969):

 

1. חוסר רגישות לילד, פולשנות, חודרנות. 

2 חוסר גמישות.

3. שימוש בהענשה פיזית.

4 חוסר או קושי בזיהוי איתותים של ילד.

5. אינטראקציות אם-ילד עם ביטוי של עוינות וכעס. 

 

 

הסיווג פותח ע"י Chatoorn ב-¹⁰2002 והוא כולל:

1. הפרעות אכילה הקשורות לוויסות (מתחילות מלידה).

2. הפרעות אכילה הקשורות להדדיות (מתפתחות בין גיל חודשיים עד שישה חודשים).

3. אנורקסיה של ינקות (מתפתחת בזמן מעבר לאכילה בכפית או לאכילה עצמית).

4. בררנות באוכל (מתפתחת בזמן ההיכרות עם מאכל חדש).

5. הפרעות אכילה הקשורות למחלות גופניות.

6. הפרעות אכילה הקשורות לבעיות במערכת הגסטרו-אינטסטינלית.

בכתבה זו נתמקד באנורקסיה של הינקות ובאכילה מופרזת עם מרכיבים של בולימיה.

 

ההפרעה תוארה לראשונה על ידי Chatoorn ו-Egan בשנת 1983. המחברים תיארו קבוצת פעוטות שאופיינה ע"י סירובה לאכול וכשל בגדילה. הם ראו בהפרעה הפרעת פרידה בשל הקשר שלה לתהליך ההפרדות של התינוק אך לאחר מכן, שונתה דעתם לאחר שנוכחו לראות שההפרעה מתחילה בתקופה מוקדמת יותר ומאופיינת בחוסר תאבון, חוסר או מיעוט באיתותים של רעב וחוסר התעניינות באוכל. תינוקות אשר מפתחים הפרעה מסוג זה, הם לעתים בעלי מזג קשה עם קושי בניבוי דפוסי שינה ואכילה2,9. חשוב לציין, שההפרעה בגיל מוקדם שונה מאנורקסיה אצל מתבגרים אשר מתבטאת בהפרעה בדימוי גוף ורצון לרזות. לא כל התינוקות אשר סובלים מהפרעה זו יפתחו הפרעות אכילה בהתבגרות. 

 

בשנת 1998 הוגדרו לראשונה הקריטריונים להפרעה והודגשה חשיבותה של התצפית באינטראקציה בזמן האכלה. הקריטריונים שהוגדרו הם:

ההפרעה גורמת למצוקה של שני הצדדים: הילד מוותר על דחף בריא לאכול וליהנות וחווה תסכול מהקשר השתלטני והלא מותאם כלפיו. מנגד, ההורים חווים תסכול, תחושת כישלון ודאגה לגבי מצבו של התינוק. הערכתם העצמית יורדת ומתגברת התנהגות פולשנית ושתלטנית. חוסר הגמישות באינטראקציה מבטא מחד גיסא את הקונפליקט ומאידך גיסא מגביר אותו. ההורים, החרדים לגבי מצבו של ילדם, פונים לבדיקות רפואיות רבות, אך גם חווים בושה ופחד מהביקורת של הסביבה ועל כן מעדיפים את הבידוד, שאף מגביר את הקושי. האם מצמצמת את האינטראקציה עם הילד סביב האוכל והוא מגיב בבכי, בהתנהגות מרדנית ובמצב רוח שלילי⁷.

פעוטות הסובלים מאנורקסיה של ינקות הם בעלי עוררות פיזיולוגית מוגברת. ניתן להגדיר את הפעוטות כבעלי תלות מוגברת, קשיי פרידה, דפוסי אכילה ושינה לא מווסתים, קונפליקטים בולטים עם האמהות בזמן האכלה והתעסקות מופרזת בנושא השליטה והעצמאות.

האינטראקציה בין ההורה לילד הופכת לעתים לאינסטרומנטלית וכוללת מעט מגע רגשי³. בספרות ובמחקרים רבים התייחסו יותר לקשר אם-תינוק^3,7,8,9. היום אנחנו יודעים שהתייחסות לקשר האב תינוק ואינטראקציות טריאדיות6 חשובות בהבנת ההפרעה ובניית ההתערבות הטיפולית.

 

 

לצורך הערכה ובניית תוכנית טיפולית, מומלץ לבצע תהליך אבחון ע"י צוות רב מקצועי¹¹.

ההערכה תכלול בדיקה גופנית, הערכה נפשית, הערכה ע"י דיאטנית, מרפאה בעיסוק או קלינאית תקשורת אשר עוברת התמחות מקצועית בהפרעות אכילה. כמו כן, נערכת תצפית של ארוחה משותפת. 

בסיום תהליך ההערכה יוכל הצוות לקבוע האם התינוק או הילד הצעיר סובל מכשל בגדילה, האם אפשר להאכיל אותו והאם קיימות בעיות בקשר הורה-ילד או בעיות סביבתיות אחרות.

 

למרות שלעתים אין סיבה אורגנית שיכולה להסביר הפרעה זו, חשוב ביותר להשלים את כל הבדיקות, אך בו זמנית להפנות את המשפחה להערכה נפשית מעמיקה יותר שכוללת הערכה דיאדית וטריאדית ולאחר מכן טיפול רגשי. עבודת צוות רב מקצועית תאפשר יעילות גבוהה בבניית טיפול רב מקצועי אינטגרטיבי. 

 

 

הטיפול מותאם לצרכי הילד והוריו ומתמקד במספר תחומים:

עבודה פסיכו-חינוכית - בהבנת מזגו של התינוק והשפעתו על האינטראקציה, זיהוי ובניית הצורך של התינוק בתחושת רעב ובעצמאות (לעתים המעברים איטיים עקב חוסר ויסות פיזיאולוגי). חשובה בניית ברית טיפולית עם ההורים המתבססת על תובנה שההורים מגיעים בשל חוויות הורות לא חיוביות, התמקדות באמונות שליליות מכשילות והרחבת החשיבה למגוון נושאים אחרים מלבד ההתעסקות באוכל.

עבודה אינטראקטיבית - מתייחסת לקשר הורה-ילד וכוללת עיבוד של השלכות ההורים על הילד, עצירת שחזור קשר פתולוגי, פתרון קונפליקטים ויצירת אינטראקציה חיובית.

 

 

לפי המחקרים, ממשיכים 70 אחוז מהילדים לסבול מקשיי אכילה במשך 4-6 השנים המאוחרות. תיתכן פגיעה בהתפתחות קוגניטיבית והתנהגותית והפרעות פסיכיאטריות אחרות. ההתערבות מאפשרת ריפוי של ההפרעה, שיפור בקשר הורה-ילד ומניעה של פסיכופתולוגיה מאוחרת⁹.

 

 

הסיבה השכיחה ביותר לעודף משקל היא אכילת יתר. זהו הרגל הנלמד בשנים הראשונות לחיים. כ-10 אחוז מהילדים בגילאי 2-5 בארצות הברית סובלים מעודף משקל^13,14.

הסיבות לאכילה מופרזת יכולות לנבוע מקשיי התינוק לווסת את עצמו ומקושי של ההורה לווסת את תינוקו. קיים קשר בין הזנחה והתעללות להשמנה. במידה ובשנים הראשונות. מפרש ההורה את בכיו של התינוק בצורה מצומצמת וסטראוטיפית ונתינת אוכל הופכת לאפשרות היחידה להרגיעו, ההורה לא רגיש לצרכים של התינוק וכך התינוק יכול לפתח צורך מופרז לאוכל. לפי המחקרים בנות אוכלות יותר גם כאשר אינן מרגישות רעב. התינוק השמן מפתח ערך עצמי נמוך, דימוי עצמי ירוד, בעיה בשליטה עצמית וצורך בלתי מאוזן לאכילה. Parental feeding restriction נמצאת בקשר מובהק עם אכילה מופרזת ומשקל יתר. נמצא קשר בין דפוס שתלטני של אמהות ואכילת יתר אצל בנות¹⁵. שתלטנות מוגברת בזמן הנקה נמצאה בקשר ישיר עם משקל יתר של תינוקות בגיל 12-13 חודשים.

 

למרות שאין מספיק עבודות בנושא בולימיה של פעוטות, שמשמעותה התקפי זלילה והקאות, בשנים האחרונות אנו רואים שילדים סביב גיל 3 יכולים לסבול מבעיות אלו. לעיתים קרובות, ניתן לראות בהסטוריה המשפחתית קיום של פסיכופתולוגיה הורית ומאבקי כוח סביב שליטה. ילדים רצים למקרר, אוכלים ומקיאים וכך משדרים צורך בעזרה ושינוי באינטראקציה עם ההורה. 

 

 

בעיות אכילה, השמנה ובולימיה בגיל הינקות קשורות לגורמים גנטיים, לאינטראקציה בין המשתתפים המתרחשת בסביבה ספציפית ונתונה להשפעה חברתית.

האינטראקציות הראשונות בין התינוק להוריו משפיעות על התפתחותו הגופנית והנפשית ועל הקשרים הבין אישיים שייצור בעתיד.

התערבות מוקדמת מאפשרת ריפוי של הבעיה ויצירת אינטראקציה הרמונית בין התינוק לבין הוריו ומונעת התפתחות בעיות גופניות ופסיכופתולוגיה מאוחרת.

 

1. Angela Favara MD , PhD   & Elena Tenconi ,PhD, Paolo Santonastaso  MD . Perinatal Factors and the Risk of Developing Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Aech Gen Psychiatry , Vol 63, pp 82-88, 2007.  
2.Irene Cnatoor,MD, Jody Ganiban, Ph.D .Physiological Regulation and Infantile Anorexia : A Pilot Study.. J. Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry,43:8, pp 1019-1025, 2004.
3.Ruth Feldman, Ph.D, Miri Keren , M.D., Orna Gross- Rozvan, M.A. & Sam Tyano, M.D . Mother- Child Touch Patterns in Infant Feeding Disorders: Relation to Maternal, Child and Environmental Factors. J. Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry,43:9, pp 1089-1096, 2004.
4.Claire Farrow,PhD, Jackie Blissett, PhD. Maternal Cognitions, Psychopathologic Symptoms , and Infant Temperament as Predictors of Early Infant Feeding Problems : A Longitudinal Study.  Int J Eat Disord, 39:2, pp 128-134, 2006.
5. Irena Chatoor, MD, Jaclyn Surles,BA, Judi Cariban , PhD ; Leile Beker, PhD; Laura McWade Paez, CPNP; and Benny Kerzner, MD. Failure to Thrive and Cognitive Development in Toddlers With Infantile Anorexia. Pediatrics Vol 113, No 5,pp 440-447, 2004.
6. Naama Atzaba-Poria,Gal Meiri, Maaian Millikovsky, Anat Barkai, Maayan Dunaevsky-Idan, & Baruch Yerushalmi. Father-Child And Mother-Child Interactions In Families With a Child Feeding Disorder: The Role of Parental Involvement. Infant Mental Health Journal, Vol 31(6),pp 682-698, 2010.
7.Noa Gueron-Sela, MA,  Naama Atzaba-Poria, PhD, Gal Meiri ,MD, & Baruch Yerushalmi. Maternal Worries about Child Underweight Mediate and Moderate the Relationship Between Child Feeding Disorders and Mother-Child Feeding Interactions. Journal of Pediatric Advance Access published 2011, pp 1-10 .
8. Dasha Nicholls, MBBS, MD, Rachel Bryant-Waugh,BSc, MSc, DPhill. Eating Disorders of Infancy and Childhood: Definition, Symptomatology,  Epidemiology, and Comorbidity. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, pp-17-30, 2008.
9. Diane Benoit. Feeding Disorders, Failure to Thrive, and Obesity. Handbook of Infant Mental Health, Second Edition, pp 339-352.
10. Feeding Behavior Disorder. DC:0-3R, pp 35-38,2005. 
11. Rachel Bryant-Waugh, DPhil , Laura Markham, BSc (Hons), Richard E. Kreipe, MD, Timothy Walsh, MD. Feeding and Eating Disorders in Childhood International Journal of Eating Disorders, pp1-14, 2010
12. Claire Farrow, PhD, Jackie Blissett, PhD, C Psychol , Does Maternal Control During Feeding Moderate Early Infant Weight Gain?. Pediatrics Vol. 118 No. 2 August 1, 2006  , pp. e293 -e298
13. Thomas N. Robinson*,†, Michaela Kiernan†, Donna M. Matheson† and K. Farish HaydelIs Parental Control over Children's Eating Associated with Childhood Obesity? Results from a Population-Based Sample of Third GradersObesity Research (2001) 9, 306–312; doi: 10.1038/oby.2001.38
14. Myles S. Faith*, Kelley S. Scanlon†, Leann L. Birch‡, Lori A. Francis‡ and Bettylou . Sherry Parent-Child Feeding Strategies and Their Relationships to Child Eating and Weight StatusObesity Research (2004) 12, 1711–1722; .2004.212
15. Elizabeth Wambui Kimani-Murage.Child Obesity. International Encyclopedia of Rehabilitation Copyright © 2008-2011 CIRRI

E