המעבר מינקות ופעוטות לילדות

אנו מציעים לתאר את תהליכי המעבר מינקות ופעוטות (5-0 שנים) לילדות (בסביבות גיל חמש שנים עד 11 שנים) בתפישה אינטגרטיבית רב צירית, הכוללת את הציר הביולוגי, הציר הפסיכולוגי תוך אישי וקוגניטיבי, הציר הבין-אישי-חברתי, ולבסוף, הציר התרבותי. מודל זה, המייצג את התפישה ההתפתחותית כיום, משמש אותנו להבנה של תהליכים נורמטיביים ופתולוגיים. מודל זה בא להחליף כמובן את המודל הישן שקרא לדיכוטומיה בין גוף ונפש.

מעברים בציר הביולוגי

התפתחות המוח נכנסת לשלב התפתחות שונה מזה שהיה במהלך שלוש השנים הראשונות. המוח גדל והגיע כמעט לגודלו הבוגר, תהליך זה אירע על ידי יצירת סינפסות חדשות (synaptogenesis), חיזוק סינפסות קיימות והכחדת סינפסות אחרות (pruning). תהליך מוחי זה קורה כתוצאה מחשיפה או מאי חשיפה להתנסויות סביבתיות שונות. כמו כן, בעזרת מיאלניזציה כללית, של כל אזורי המוח.

גמישות המוח והשינויים החלים בו לאור תהליכים אלה, שכונתה Brain Plasticity ואפיינה את תקופת הינקות, פוחתת בגיל הילדות ו"מתפרצת" שוב בגיל ההתבגרות (חשוב לציין את הקשר בין תהליך הכחדת הסינפסות ה"מיותרות" לבין היכולות הקוגניטיביות המתגלות באותם גילאים, כגון יכולת ההפשטה, שאכן מאפיינת את גיל ההתבגרות).

במישור המוטורי, הילד עבר לאורך שנות ינקותו שלב של תלות מוחלטת בסביבתו וראיית העולם מעמדה של שכיבה לשלב של ישיבה, לשלב של עמידה, עד לעצמאות מוטורית מוחלטת (רץ, עולה ויורד מדרגות, קופץ, בועט...). תפישת עולמו של הילד השתנתה בהתאם לגובה שממנו צפה על העולם. תפישת העצמי שלו, או מה שדניאל סטרן כינה, "האני הגופני", השתנתה ללא הכר, מלווה בתחושת שליטה ומסוגלות. תגובות הסביבה לשינויים ביולוגיים אלה של הילד, אם על ידי עידוד או לחלופין בחרדה לשלומו, יחזקו או יחלישו את בטחונו העצמי ביכולתו החקרנית ובדימוי העצמי שלו בכלל ובקרב ילדים בני גילו בפרט.

גם במישור היכולת המוטורית העדינה, השינויים מרשימים: הילד עובר מיכולת לבנות מגדל בן שלוש קוביות בגיל שנתיים, ליכולת העתקת צורות בגיל שלוש שנים וציור ריבוע בגיל ארבע שנים. ילד בן חמש שנים כבר יכול לצייר איש. אגב, ציור איש הוא חלון שדרכו נוכל להשקיף על הדימוי העצמי שלו ועל רמתו השכלית.

בתחום השפה, גם כן חלה התפתחות דרמטית אשר במהלכה ה"עצמי הגופני" מתחבר ל"עצמי המילולי", והם מחזקים זה את זה. מתינוק אשר רק הוציא קולות בלתי מובחנים בשנתו הראשונה, ומילים בודדות שאת פירושן היה לעתים צריך לנחש, אנו עדים בגיל שנתיים למשפטים בני שתי מילים. יכולתו של התינוק בן השנתיים להצביע על איברי גוף מצטלבת עם גילויו הבלתי נגמרים של גופו. בגיל שלוש, המשפטים קצרים עדיין אך הילד כבר אינו נשמע כפולט "מברקים" אלא מילים תומכות בכל פעולה. שיבושי היגוי עדיין נשמעים אצל בן השלוש וכאשר המילה ארוכה, הוא נוטה לקצרה. בגיל ארבע שנים הילד כבר מסוגל להשתמש במילים, להביע פעולה עתידית ולבטא אמונה, דעה. הוא עושה שימוש נכון בזמנים (עתיד, עבר, הווה). המילון שלו כבר מכיל כ-2,000 מילים. בגיל חמש שנים, הילד מפנים את חוקי השפה.

חשוב להדגיש שהתפתחות השפה היא תהליך המשלב את כל צירי ההתפתחות: דרושה הבשלה מוחית מחד, לצד גרייה סביבתית מתאימה מאידך, כגון דיבור ההורה אל הילד, קריאת סיפורים ועוד. לכן, לא מפתיעה ההתבוננות הקלינית המלמדת אותנו שתינוקות אשר גדלו בתנאי חסך רגשי וגרייתי (כגון בבתי יתומים), ברובם מאחרים בהתפתחות השפה ואוצר המילים שלהם דל. במחקר שערכנו ביחידה לגיל הינקות שלנו, מצאנו קשר מובהק בין יכולת ההורה למשחק דמיוני, איכות האינטראקציה במשחק בין הילד להוריו, לבין רמת המשחק הסימבולי של הילד. כמו כן, ההורה מלמד את הילד את החוקים החברתיים של הדיבור (לדבר בנימוס, לחכות שהאחר יסיים לדבר וכו').

עברים בציר הפסיכולוגי

התפתחות עולמו היצרי, האינטרה-פסיכי של הילד, עובר, לפי התפישה הפסיכואנליטית, במהלך חמש השנים הראשונות לחייו, מהשלב האוראלי, לשלב האנאלי ובהמשך השלב הפאלי: הילד בן שלוש-ארבע שנים מגלה עניין חדש בגופו בכלל ובאיבר מינו בפרט, ומגלה את התחושות הגניטליות (גרייה, הנאה).

הנושא המעסיק את הילד בשלב זה הוא מודעות חדשה לגופו לצורך יוזמה וכיבוש. השלב הפאלי נחשב לשלב הכנה לקראת המיניות. חרדות האופייניות לתקופה זו הן בעיקר חרדת פגיעה גופנית ("גיל הפלסטר") וחרדת סירוס, הבאות לידי ביטוי בחלומות מפחידים.

רגישות ולביליות אפקטיבית מאפיינת את השלב הזה. הילד מנסה להבין כיצד באים ילדים לעולם ובכלל, שאלת ה"למה" אופיינית. השלב האדיפאלי, בגיל ארבע-חמש שנים, מתבטא דרך דיבור, חלומות ומשחק סביב משאלת "הרחקת" ההורה מאותו המין.

המטרה אינה מינית במובן הבוגר של המילה אלא רגשית של "רכושנות ובלעדיות". במקביל לתחרות עם ההורה מאותו המין, יש גם אהבה אליו. כאן מתעוררות חרדה ואשמה, שמא ההורה יודע את שאני מרגיש, אשר מתבטאות בפחדים השכיחים בתקופה זו. המשאלות הרצחניות מושלכות החוצה אל מפלצות וחיות פרא. בשונה מתקופת הינקות, הילד לראשונה במלחמה עם עצמו ולא עם הוריו מתוך מודעות עצמית לרגשותיו. בשונה ממה שפרויד טען, כיום איננו רואים את הבחירה המינית בגיל ההתבגרות כתולדה של פתרון הקונפליקט האדיפאלי בלבד.

האופי, העוצמה והמשך ההתפתחות בתקופה זו תלויים במספר גורמים, כגון: מזג הילד, אופי מערכת היחסים בינו לבין הוריו עד השלב הזה, בוחן המציאות ומידת יכולת הוויסות הרגשי שהתפתחו עד כה אצל הילד.

מעברים בציר הקוגניטיבי

המעבר העיקרי בהתפתחות הקוגניציה של הילד מגיל ינקות לגיל ילדות הוא המעבר מהתפישה הסנסורי-מוטורית בגיל שנה וחצי-שנתיים, לחשיבה הפרה-אופרציונלית אשר תאפיין את הילד עד כניסתו לכיתה א'. מדובר בחשיבה קונקרטית, קרי מתייחסת לתכונות מסוימות מאוד וממשיות של האובייקט או של המצב. הלמידה בשלב זה היא דרך הסתכלות וחיקוי. מניפולציה ישירה של חפצים מאפיינת את הדרך העיקרית של רכישת ידע ומיומנויות.

ככל ששליטתו בשפה מתחזקת, במיוחד מבחינת הבנת השפה, עולה יכולתו ללמוד באמצעות הסברים מילוליים. יכולת התכנון לשלבים מתקדמים עולה עם הגדרת מטרות ודרכי פעולה להשגתן. נמצא קשר ישיר בין דרגת התפתחותה של יכולת זו לבין מידת הנבדלות של העצמי.

התקדמות קוגניטיבית זו באה לידי ביטוי במשחק. הילד מסוגל לשחק ב"כאילו" והפעם מתוך מודעות ליכולותיו הקוגניטיביות. הוא מסוגל לסימבוליות מלאה (למשל, "כוס" יכול להיות "בית") ויכולת התכנון באה לידי ביטוי בנרטיב של משחקו. בגילאי שלוש-ארבע שנים לילד יש כבר מושג די מדויק על "כיצד העולם הפיזי עובד", ובגיל חמש הוא יוכל לצפות מראש אירועים מסוימים (למשל, הוא מבין שהסיבה באה לפני התוצאה).

בני שלוש-ארבע יכולים לתכנן דרכי פעולה למטרה אחת, בני חמש יכולים לתכנן פעולות למספר מטרות. בהגיעו לגיל חמש שנים, הילד כבר רכש "קוגניציה אקדמית" עם יכולת איפוק, אשר עושים אותו מוכן לבית הספר.

מעבר בציר הבין-אישי-חברתי

פיאג'ה תיאר שהילד בגילאי שנתיים עד ארבע שנים הוא אגוצנטרי, קרי אינו יכול להבין את הנעשה סביבו מנקודת מבט אחרת מאשר שלו. מושג האגוצנטריות כמאפיין מרכזי מוטל כיום בספק, וזאת לאור הידוע לנו על התפתחות התפקוד ההגיגי (Reflective functioning) בתיאוריית הפנימה האנושית (Theory of Mind). על פי תפישה זו, ילדים בגיל זה מראים ניצני הבנה של מצבים פנימיים, קוגניטיביים ורגשיים, כגון התכוונות ומניע, לא רק של עצמם אלא גם של האחר. יכולות אלו משקפות שלבים בהתפתחות תיאוריית הפנימה האנושית - תפישה שהתפתחה ב20- השנים האחרונות המתארת את התפתחות היכולת של הילד להסיק על מצבו המנטלי והרגשי של עצמו ושל אנשים אחרים. זוהי מיומנות פסיכולוגית/קוגניטיבית מורכבת אשר מתפתחת במהלך ארבע השנים הראשונות לחיים; מהווה שילוב של תהליכים נוירוביולוגיים ובין-אישיים והינה רק אחד המרכיבים של "אינטליגנציה/קוגניציה חברתית".

בהתאם לתפישה זו, התינוק בגיל שישה חודשים מבדיל בין חפצים דוממים לדמויות אנושיות. בגיל 12 חודש מתפתחות יכולות תשומת הלב המשותפת.
 (joint attention), קרי היכולת הקוגניטיבית ליצור דימוי שלישוני של  עצמי-אובייקט-נציג (agent), ולבסוף, הייחוס החברתי (social referencing). בגיל 18-14 חודשים, התינוק מתחיל להבין את עקרון הכוונתיות (intentionality), ובגיל 24-18 חודשים הוא יכול להבדיל בין מציאות ודמיון, תנאי מוקדם להבנה שתתפתח בגיל שלוש-ארבע שנים, שהיא היכולת להבדיל בין האמונות והדעות שלו לבין אלו של אחרים. לקראת גיל שש-שבע שנים, הילד יבין מטפורות והומור ויוכל להבדיל בין בדיחות לבין שקר.

יש לציין שוב את התפקיד המרכזי של ההורים ברכישת שלבי התפתחות הפנימה האנושית. ככל שההורים ירבו להשתמש בהבעות המתייחסות למצבים המנטליים של ילדם הצעיר מאוד (Parental reflective functioning), הם יקדמו את שלבי ההתפתחות. נמצא שנוכחותם של אחים בוגרים יותר מאיצה את שלבי התפתחות התפישה. כמו כן נמצא יחס ישיר בין שלב ההתפתחות של הפנימה האנושית של ההורים לבין דפוס ההתקשרות שלהם עם ילדם. יש שני הסברים לקשר מהותי זה:

קבוצה אחת של חוקרים תציע שסגנון היקשרות בטוח בינקות יוצר קרקע אצל ילדים, שתורמת להפקת תועלת מתהליכים חברתיים מסוימים העשויים להיות מעורבים ישירות בהתפתחות יכולות הגיגה והבנה חברתית. קבוצה שנייה של חוקרים תטען שסגנון היקשרות בטוח בילדות הוא מדד לטיב היחסים בין התינוק לאמו ויוצר הבנה פסיכולוגית. במודל השני, התהליכים החברתיים המאיצים את טיב המנטליזציה של ארגון העצמי הם אותם התהליכים המבטיחים את ביטחון ההתקשרות.

לסיכומו של דבר, המעבר מינקות לילדות מרשים בגוון, בכמות התהליכים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והבין-אישיים אשר עוברים על הילד. יחסי הגומלין ביניהם הם אלה שיקבעו באיזו מידה הילד יעבור מיצור תלוי באופן מוחלט בהוריו, ל"אדם קטן" בעל יכולת להתנהל בקבוצת שווים, עם אמפטיה, גמישות ויצירתיות. כך, הוא יגיע "ערוך" לבית הספר. יש להביא בחשבון שמעברים אלה תלויים בגורמים חברתיים/תרבותיים, כגון גיל הכניסה לגן, שכיחות עולה של גירושין והצורך של ילדים צעירים להתמודד עם פרידה מהורה אחד ומשפחה חדשה, משפחות חד הוריות, חד מיניות, שעות עבודה ארוכות יותר ויותר של שני ההורים, מידת השפעת הדת על החברה, ועוד.

סיפור המעבר המוצלח מינקות לילדות

סיפורו של התינוק בעל הסיכוי הגבוה ביותר להפך לילד בריא בנפשו יכול להיכתב באופן הבא:

עוד בהיותי בבטן אמי, הנני מקווה:

להיות פרי של איווי של שני הוריי להביא אותי לעולם, אשר ממנו אשאף את הרצון לחיות.
שהוריי ימצאו את נקודת האיזון בין לוותר על כל צורכיהם לטובת ההריון, לבין להדחיק את המחשבות על היותי בפנים לטובת עיסוקיהם
שלא יתרחשו אירועים "מלחיצים" מדי אשר ישפיעו על אמי.
שסבא וסבתא שלי הופנמו על ידי הוריי כדמויות התקשרות בטוחות.

ובעת הלידה:

שאמי לא תחווה את כאב בואי לעולם כפגיעה אישית.שחבל הטבור לא יסתבך סביב צווארי ושאבכה מיד.
שאבא ואמא שלי יתפלאו ממני, לא משנה עד כמה מקומט יצאתי ולמי נראה להם שאני דומה.

בחודשיים הראשונים לחיי:

שאצליח לווסת יפה את מצבי הערות/שינה, רעב/שובע, ונוחות/אי נוחות. ואם קשה לי לווסת את כל אלה, כי כך נולדתי, עם "מזג קשה", אוכל להיות בכל זאת מאושר בתנאי שהוריי לא ייבהלו ממני, לא יחשבו שאני דוחה אותם או סתם תינוק קשה, אלא יעזרו לי לווסת את עצמי.

ובגיל חודשיים:

החיוך שלי כבר לא סתם חיקוי אלא בתגובה לפנים אנושיות... זהו הסימן עבור הוריי שאני מתחבר למין האנושי. זהו רגע חשוב מאוד בהתפתחות העצמי החברותי שלי.

לכן אהיה מאושר עד אין קץ כל פעם שתחזירו לי חיוך, אם אפשר מלווה בקול, כי נירוני המראה (mirror neurons) שלי מחכים להבעות פניכם כדי לחקות אותן.

כאשר אני רואה ושומע אתכם מתפעלים ממני, אני מבדיל בין ההתפעלות שלכם, הוריי, לבין זו של דודות ושכנים. כך אני תינוק מאושר שמבין רגשית את משמעות המילה "אמא", "אבא".

וכשאני שומע את קולם של הורי:

היות ההמיספרה הימנית שלי היא הדומיננטית בשנה הראשונה, זו כנראה הסיבה לכך שאני הרבה יותר רגיש למוזיקה של השפה ושל הצלילים (שאני שומע ומשמיע כאחד), מאשר למשמעות האותות. רק מאוחר יותר אלמד את הקשר בין הקולות למשמעותם השפתית.

העושה אותי מאושר בגיל זה הוא לחוות בעומק נפשי שהשפה של האחר, ובמיוחד של אמי, נוגעת בי ומשפיעה עלי ושאני משפיע עליה בקול שלי (כעין mirroring קולי).

ובין גיל חודשיים לשבעה חודשים:

אני בונה לעצמי ייצוג קוגניטיבי ואפקטיבי של "איך זה להיות עם" הדמויות הסובבות אותי, בכל מיני מצבים, ובמיוחד כאשר רע לי.

אהיה התינוק הכי מאושר אם אוכל להפנים את שני הוריי כדמויות המגנות עלי באופן עקבי ויעיל, כי זה יאפשר לי לפתח אמון בסיסי בהם, במבוגרים ובעצמי.

וכאשר אתחיל לזחול, אוכל ללא פחד לחקור את סביבתי מתוך הבסיס הבטוח שלי, וכך ללמוד את העולם ואת מקומי בו.

בהגיעי לגיל שמונה חודשים:

אני מבדיל באנשים זרים ומבט לכיוון אמא או אבא, מסמל לי אם כדאי ובטוח לי להתקרב לזר או לא.

אחד הרגעים הכי מאושרים שלי הוא כאשר אני מצליח בידי להביא בעצמי אוכל לפי, להתלכלך, להפיל את הכפית ולהתנסות באוכל של הגדולים. אגב, אני כבר מוכן לוותר על ההנקה, אם אמא מוכנה מצידה לוותר עליה...

בגיל שנה:

אני כבר מאושר, "העצמי הגופני" בדרך הנכונה. אני יכול, קרי אני קיים ושווה!

קולות בוקעים ממני, יום אחד יוצאת לי המילה הראשונה "אבא"! בבקשה אמא, אל תיעלבי, תכף תבוא המילה "אמא". העיקר להתפעל מכל מילותיי הראשונות. כך נבנה לי "העצמי המילולי".

ויום אחד, לתדהמתי ולאושרי הענק, אני עושה כמה צעדים בלי ליפול. מהפכה אמיתית בתפישת הסביבה והעצמי. יכולת החקירה שלי כה גדלה שאני מרגיש כל יכול...

ובגיל שנתיים:

נא לא לטעות, אושרי עדיין תלוי ביכולת הוריי לא להתבלבל ולחשוב שאני באמת גדול, לא לפחד מה"לא" שלי. וכאשר קורה לי להיות עצוב (שכחתי להגיד לכם שמזה כשנה אני מסוגל לזהות ולבטא את כל האפקטים של בני אדם), יש לי את "הבובה סמרטוטי" המיוחדת שלי, שמרגיעה אותי כמעט כמו חיבוק של אמא.

ומגיל שנתיים וחצי:

כמו שאתם, המבוגרים, עובדים יפה ביום שיש לכם מצב רוח טוב, כשאני מאושר, אני מדמיין לי סיפורים אינסופיים ב"כאילו", ממציא ופותר בעיות ובעיקר נהנה מהמשחק הדמיוני שלי.

אני גם יכול לעשות ב"כאילו" עם מילים.

המילה שגורמת לי הכי הרבה אושר היא ה"לא", כי כך אני נבדל מהאחר על ידי עצם האמירה.

אגב, תקוות ואכזבות של הוריי, אהיה מאושר אם הוריי יבקשו עבורי כל מיני דברים טובים מצד אחד, ומצד שני, שלא יצפו ממני למלא את כל המשאלות שהיו להם עבור עצמם, כי אז אהיה "כלוא" בהן ולא אוכל לגדול להיות עצמי.

ד"ר מירי קרן, יחידה לגיל הינקות בקהילה, בית החולים גהה ואוניברסיטת תל אביב