ילדים הסובלים מאנמיה כרונית, הם בדרך כלל אסימפטומתיים. רק במצבים קיצוניים נוכל לאתר סימפטומים, המשוייכים לבעיה רפואית זו. גם ב"חולים" הקלים והבינוניים, כשיש סימפטומים, כמעט ואין אפשרות לכמת אותם.
התמונה הקלינית של אנמיה
אנמיה כרונית עלולה לגרום לחולשה, עייפות, ירידה בכח הפיזי, ירידה ביכולת הריכוז והלימוד, אי שקט עד עצבנות-יתר, ירידה בתיאבון וקשיים בהרדמות. בשל העובדה, שאלה הם תסמינים לא ספציפים ושכמעט אי אפשר לכמת אותם, מתעכבת האבחנה של מצב זה, וממילא גם הטיפול בו.
אנמיה המתלווה למחלה חריפה
אנמיה שכיחה מאד בילדים - גם אם חולפת בטבעה – היא זו המתלווה לדלקת חריפה. כל דלקת, זיהומית או מסיבה אחרת, עלולה להביא לירידה בריכוז ההמוגלובין, לעיתים עד כדי אנמיה. גם חיסון לחצבת תואר כגורם לירידה בריכוז ההמוגלובין אצל התינוקות המחוסנים.
במהלך דלקת חריפה, יורדת רמת ההמוגלובין ב-10%-15% במשך כשבוע וחוזרת למצב הראשוני לאחר כחודש-חודשיים. אירועים של המוליזה ייתכנו בזיהומים הנגרמים מ-clostridia (המוליזינים), mycoplasma (cold agglutinins),ספסיס מחיידקים(staphylococci, streptococci ,pneumococci, haemophylus influenza) וזיהום ב-EBV.
בעבודה רטרוספקטיבית מ-1983 נמצא, כי 61% מהילדים המאושפזים בשל דלקת חדה, סבלו מאנמיה. חוקרים אחרים מדווחים על שכיחות אנמיה של 17% מתוך 1,347 ילדים שנבדקו במרפאות חוץ, בשל זיהום חריף. בעבודה אחרת מסכמים הרופאים את הניסיון שלהם בנושא, לפיו כ-50% מהמתאשפזים במחלקת ילדים בשל זיהום בהמופילוס אינפלואנזה סבלו מאנמיה.
הסיבות לאנמיה, הקשורה למחלה חריפה, אינן ברורות דיין. ייתכן, ומדובר בהפרשה מוגברת של הפסידין, הגורמת לירידה בספיגת הברזל במעיים - מכניזם פעולה הדומה לאנמיה של מחלה כרונית. הירידה המהירה של ריכוז ההמוגלובין מצביעה, אולי, על מרכיב של המוליזה.
מיותר לציין, כי הגישה לאנמיה זו היא הטיפול בדלקת, הגורמת לירידה ברמת ההמוגלובין.
אנמיה מחסר ברזל
חסר ברזל הוא החסר התזונתי השכיח ביותר בעולם והסיבה הראשונה לאנמיה.
לפי ארגון הבריאות העולמי, שיעורי האנמיה מחסר ברזל בילדים הם: באפריקה - 60%, באיזור הים התיכון המזרחי - 63% ובאמריקה הצפונית - 7%. באירופה, שיעור חסר הברזל נמוך. עבודות אחדות מדווחות על שכיחות גבוהה יותר של חסר ברזל:
25% מהתינוקות (6-24 חודשים) באוסטרליה, 35% מהילדים (1-3 שנים) בעיר ניו-יורק ו-23% מהתינוקות (8 חודשים) "נורמליים" באנגליה.
בארץ, נצפה חסר ברזל בכרבע מהילדים. בקרב החרדים והאוכלוסיה הערבית, גבוה יותר שיעור חסר הברזל. שיעור האנמיה מחסר ברזל בילדים מוערך בארץ בכ-%6 - 10%.
הסיבה העיקרית לחסר הברזל היא, כמובן, התזונה. בגיל הינקות קיימים מספר גורמים, המקטינים את משק הברזל: יניקה ממושכת, המונעת אכילת מזונות אחרים עתירי ברזל, ריכוז נמוך של ברזל בחלק מהתחליפים, שתיית חלב פרה ודימומים ממערכת העיכול. בהמשך, דלה כלכלת התינוקות בברזל ובגיל ההתבגרות מעדיפים את "המזון המהיר" או את דיאטות ההרזיה.
סיבה נוספת לחסר ברזל - אופיינית לרפואת ילדים - היא הגדילה המהירה. בשנה הראשונה לחיים ובגיל ההתבגרות, נצפית עלייה מהירה במשקל הגוף. במקביל לעלייה זו, יש עלייה חדה בנפח הדם (הקבוע למשקל) וממילא בכמות ההמוגלובין. עלייה בכמות ההמוגלובין מחייבת עלייה מקבילה בכמות הברזל. בנערות מתבגרות נוספים, כמובן, הדימומים של מחזור הווסת ותורמים לירידה במשק הברזל אצלן.
משק הברזל בנערות מתבגרות (בין גיל 12 ל-17 שנים):
תוספת משקל 630 מ"ג
דימומים במחזור הווסת 3,000 מ"ג
מחסנים 210 מ"ג
סך הכל 3,840 מ"ג (ב-5 שנים)
כלומר, 2.1 מ"ג ביום ברזל נדרשים בתקופה זו של 5 שנות התבגרות בנערות. אחוז ספיגת הברזל הוא 10%. לפיכך, נדרש מכל נערה לאכול 21 מ"ג ברזל ביום. זוהי כמות גבוהה ביחס לכלכלה הרגילה של בנות מתבגרות בארץ.
סיבות נוספות, גם אם שכיחות פחות וניתנות לטיפול בדרך כלל, הן: דימומים, בעיות בספיגת הברזל וצריכה מוגברת (למשל, מומי לב כחלוניים).
ההפסידין, הנוצר בכבד בהשפעת גן שבודד לאחרונה, מביא לירידה במעבר הברזל מהמקרופגים אל הדם ומקטין ספיגת הברזל במעיים. חלבון זה מופרש במיוחד בעיתות דלקת ולאחר עירוי דם, כשיורד הצורך באריתרופויזיס. הפרשת ההפסידין מתמעטת במצבי היפוקסיה ואריתרופויזיס מואץ.
הביטוי הקליני של חסר ברזל מתאפיין בכך, שאינו ספציפי ואינו ניתן בדרך כלל לכימות.
התמונה הקלינית באנמיה מחסר ברזל משויכת לחסר הברזל ודומה לזו המתוארת לעיל. בשל הקושי באבחון מוקדם מתאחר גם הטיפול בבעיה שכיחה זו.
הפגיעה העיקרית מתרחשת בשנים הראשונות לחיים, בשלב התפתחות המח. הברזל משתתף במבנה של אנזימים שונים ברקמת המח וחסרונו בא לידי ביטוי בפעילות של אנזימים אלה.
אציין מעט מהמחקרים בנושא:
* נבדקו 196 תינוקות מינקות עד גיל 5 שנים. אלה עם אנמיה מחסר ברזל, הראו ציונים נמוכים במבחנים מנטליים ופסיכומוטוריים בהשוואה ללא אנמיים. גם לאחר תיקון האנמיה, אלה שהיו אנמיים בינקותם השיגו פחות במבחני WOODCOCK JOHNSON במוטוריקה עדינה.
* תוספת ברזל לילודים במועד (גיל 1-6 חודשים) הביאה לשיפור משמעותי בחדות הראיה וב-PDI בגיל 13 חודש.
* מחקר, שהקיף 5,398 נערים ונערות (בגיל 6-16 שנה) מארה"ב הראה, שאלה הסובלים מחסר ברזל - גם ללא אנמיה - מגלים קושי בפתרון בעיות מתמטיקה.
הדגש הוא על כך, שחסר ברזל כשלעצמו, ללא נוכחות אנמיה, עלול לגרום לתופעות הנ"ל ומובן שעם הופעת אנמיה על רקע זה, יוחמרו הסימפטומים.
האבחון של אנמיה מחסר ברזל מתבסס כמעט אך ורק על ספירת דם רגילה. ערך ה-RDW הוא הראשון שעולה בחסר ברזל ואחריו נצפה בירידת ה-MCV
ו-MCH. הפרעה בערכים אלה, דיה לקבוע מצב של חסר ברזל. אין צורך לבדוק רמת ברזל בדם (שמהווה רק כאחוז וחצי מכלל הברזל בגוף וריכוזו משתנה בשעות היום השונות) או יכולת קשירת הברזל (IBC).
הטיפול באנמיה מחסר ברזל מכוון, בראש ובראשונה, לבעיה הבסיסית, כלומר, לרוב נתייחס לתזונה. במקביל, מומלץ לתת תוספת ברזל כתרופה במשך מספר חודשים, כדי למלא את ה"מחסנים".
טיפול מונע אינו מקובל ברוב ארצות העולם. קיימות מספר שיטות של טיפול מונע לאוכלוסיה הכללית. ראשית, תוספת ברזל לתינוקות, כמו זו הנהוגה בארץ. השיטה הוכיחה את עצמה בהורדת שיעורי חסר הברזל בקרב פעוטות ישראל בשנים האחרונות וחשוב להקפיד עליה ואולי גם להרחיב את גיל התינוקות, שאמורים לקבל טיפול מונע זה. שנית, חינוך והדרכה לכלכלה נכונה, הכוללת ברזל בכמות ובזמינות גבוהים. שלישית, העשרת פורמולות ודגנים בברזל.
חלק גדול מהמאמרים, העוסקים בקשר שבין חוסר ברזל והליקובקטר פילורי, מראים שיפור בחסר הברזל בעקבות טיפול מוצלח בפרזיט.
בעתיד... יוצע, אולי, תכשיר של נוגדן מונוקלונלי כנגד הפסידין, שיגרום לספיגה טובה יותר של ברזל במעיים.
המוגלובינופתיות
למרות שישראל נמצאת בטווח החגורה הגיאוגרפית בה שכיחה ה"ביטא-תלסמיה", כמעט ואין למצוא מחלה זו בקרב האוכלוסיה היהודית בארץ. בקרב המיעוט הערבי, בעיקר המוסלמי, שכיחה יותר הביטא-תלסמיה.
להבדיל מתלסמיה אלפא - בה קשורה הקליניקה למספר הגנים הפעילים - מושפעת התמונה הקלינית בתלסמיה ביטא מהשוני של מוטציות גנטיות שונות בגן ליצירת הגלובין. בחלק מהמוטציות, אין כלל יצור שרשרות ביטא ובאחרות יש מידה מסוימת של יצור שרשרות אלה. בתלסמיה ביטא minor (פגם גנטי הטרוזיגוטי) תיתכן אנמיה קלה (לעיתים ההמוגלובין הוא בגבולות הנורמה) אך בולטות מיקרוציטוזיס והיפוכרומיה ניכרים. במחלה זו אין צורך בכל טיפול. האבחון חשוב רק למטרת יעוץ גנטי.
בתלסמיה ביטא major (פגם הומוזיגוטי) נצפית אנמיה מגיל כמה חודשים, קיימת פעילות אריתרופויטית גם מחוץ למח העצם (Extramedullary hematopoiesis) ולכן הגדלה ניכרת של הטחול והכבד. החולים נזקקים לעירוי של כדוריות אדומות כל חודש בערך (בדרך כלל כבר לפני גיל שנה). עד מהרה, מצטברים מאגרי ברזל מהתפרקות הכדוריות הישנות ברקמות השונות: עור, כבד, טחול, לבלב, מח עצם, כליות, לב ובלוטות של הפרשה פנימית. עיקר הנזק לתאים הוא חמצוני ונגרם בשל רדיקלים חופשיים. רמות פריטין בסרום והדמיות (של הלב והכבד) מאפשרים לנו לעקוב אחר משקעי הברזל ברקמות השונות. שקיעת הברזל ברקמות השונות מחייבת טיפול לסילוקו. הדספרל - הניתן בדרכים שונות - מגביר הפרשת הברזל דרך השתן ומקטין ריכוזו ברקמות ובדם. הטיפול האופטימלי לתלסמיה major הוא השתלת מח-עצם (או דם טבורי) מתורם מתאים. בעתיד צפוי טיפול גנטי, החדרת הגן ליצור ביטא גלובין לתוך תאי אב המטופויטיים. בשנים האחרונות, חלה הארכה ניכרת בתוחלת החיים של חולי תלסמיה major אך עדיין קצרה תוחלת החיים שלהם בעיקר בשל זיהומים, מחלות לב (בעיקר אי ספיקת לב) סוכרת וצירוזיס.
תלסמיה Intermedia היא מחלה הנגרמת מפגם הומוזיגוטי, אך התמונה הקלינית דומה לזו של תלסמיה minor והחולים כמעט ולא נזקקים לעירויי דם.
את השכיחות הנמוכה של תלסמיה באוכלוסיה היהודית ניתן ליחס ליעוץ הגנטי הטרום-לידתי. מציאת מוטציות ב-DNA העוברי בשלבים הראשונים של ההריון, הביאה לצמצום שכיחות המחלה בארץ ובארצות ים-תיכוניות אחרות.
אנמיה המתלווה למחלה כרונית
אנמיה, המתלווה למחלות כרוניות - סרטן, זיהומים כרוניים, אי ספיקת כליות, מחלות קולגן ונזק לרקמות - נגרמת בשל כמה מנגנונים פתופיזיולוגיים: איבוד דם, המוליזה, חסר ברזל תזונתי ודיכוי המטופויזיס.
אנמיה זו, המתפתחת בדרך כלל לאט, בקצב התהליכים הכרוניים של המחלה הבסיסית, היא נורמוכרומית, נורמוציטית ומתאפיינת באחוז תקין או נמוך של רטיקולוציטים, רמת ברזל וכושר קשירת ברזל נמוכים בסרום. גורם מרכזי בהתהוות האנמיה הוא ירידה במעבר ברזל מהתאים הרטיקולואנדותליאליים לדם ומח העצם, לשם שימוש ביצירת כדוריות חדשות.
ציטוקינים שונים, המופעלים בזמן דלקת כרונית, כ-6Interleukin, גורמים לירידה באריתרופויזיס. גם תגובת האריתרופויטין לאנמיה נמצאה ע"י כמה חוקרים מופרעת ולא הולמת את דרגת האנמיה.
תרומה נוספת לאנמיה המתלווה למחלה כרונית היא התזונה הלקויה, בדרך כלל, המביאה לחסר בברזל, חומצה פולית, מינרלים שונים וחלבונים.
מובן, שהטיפול באנמיה של מחלה כרונית מופנה בעיקרו למיגור המחלה הבסיסית.
פרופ' עמי באלין, המטולוג ילדים ומנהל מחלקת הילדים במרכז הרפואי ע"ש וולפסון, חולון |