זיהום בדרכי השתן (זד"ש) הוא אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים, בעיקר בבנות. ההיארעות היא כ-3% בפגים, 0.7% בתינוקות בשלים עד גיל שנה, 1%-3% בגילאי 1-5 שנים, ו-0.7%-2.3% בילדי בית ספר. זד"ש מוגדר לפי מיקום הזיהום: זיהום בדרכי השתן העליונות - פילונפריטיס - אופייני יותר לקבוצת הגיל הצעירה, בעוד שזיהום בדרכי השתן התחתונות (בשלפוחית ו/או השופכה) - ציסטיטיס - אופייני יותר לבנות בגיל בית הספר. פילונפריטיס מתאפיינת בחום גבוה, צמרמורת, כאב מותן, מדדי דלקת מוגברים (לויקוציטוזיס, שקיעת דם מוחשת, CRP גבוה) בעוד ציסטיטיס מתאפינת בצריבה, דחיפות ותכיפות במתן שתן, ולעיתים שתן דמי. ככל שהילד צעיר יותר התסמינים פחות אופייניים, ובגיל הצעיר זד"ש יכול להתבטא בצהבת, הקאות, הפרעה בשגשוג ועוד. ב-10%-20% מהמקרים לא ניתן להבדיל בין זיהום בדרכי שתן עליונות לתחתונות. למקרים אלה יש להתייחס, בטיפול ברור ומעקב, כאילו מדובר בזיהום בדרכי שתן עליונות.
מטרת בדיקות ההדמיה המבוצעות לאחר זד"ש היא לגלות אנומליות אנטומיות העלולות לשנות את הגישה הטיפולית ולהוביל לנזק כליתי מתקדם, כדוגמת רפלוקס בין השלפוחית לשופכן (רש"ש) או חסימה בדרכי השתן. זיהומים חוזרים המערבים את הפרנכימה הכליתית עלולים לגרום להתפתחות צלקות כליתיות, ובעקבות כך ליתר לחץ דם ולפגיעה בתפקוד הכליתי1,2. רש"ש מתגלה בכ-50% מהילדים הצעירים מגיל שנה עם ארוע ראשון של זד"ש המלווה בחום, והאחוז יורד ככל שהילד מבוגר יותר1,3. רש"ש הינו גורם חושף לפילונפריטיס, אך הקשר ביניהם אינו מובהק: יש ילדים ללא רש"ש הסובלים מזד"ש חוזרים, ומאידך גיסא יש ילדים עם רש"ש שאינם סובלים מזיהומים חוזרים.
החשיבות העיקרית בטיפול מוקדם בפילונפריטיס ובבירור ההדמייתי בעקבות הזיהום, היא במניעת התפתחות צלקות כליתיות. חלק נכבד מה"צלקות" אינן למעשה צלקות אלא דיספלסיה מולדת, המלווה לעיתים קרובות את הרש"ש4. מכאן, שקרוב לוודאי שטיפול מוקדם בפילונפריטיס חשוב יותר למניעת התפתחות צלקות כליתיות מאשר גילוי רש"ש. אבחנה מהירה של פילונפריטיס קשה יותר בילדים עד גיל שנתיים, עקב תסמינים כלליים יותר, קושי בנטילת אנמנזה וקושי בקבלת תרבית בצורה סטרילית.
בבירור ההדמייתי, משתמש הקלינאי בעיקר בשלוש בדיקות: אולטראסאונד כליות (US), ציסטוגרפיה ומיפוי כליות. ההכרה בכך שגילוי וטיפול מוקדם בפילונפריטיס חשובים ככל הנראה יותר מאשר גילוי רש"ש, הביאה לשינוי בבירור ההדמייתי לאחר זד"ש, בעיקר ירידה בביצוע הציסטוגרפיות לעומת עליה במספר המיפויים. בסקירה זו אנסה לסכם את היתרונות והחסרונות של אמצעי ההדמיה השונים ולהמליץ על דרכי בירור אפשריות לאחר זד"ש ראשון.
אולטראסאונד
בדיקת ה-US זמינה, זולה יחסית וחסרת תופעות לוואי. בבדיקה זו ניתן להתרשם מקיום שתי כליות, מיקומן, אורך הכליות, עובי פרנכימת הכליה, הרחבת גביעים, אגן כליה או שופכן, מבנה שלפוחית השתן ושארית שתן לאחר התרוקנות. הבדיקה אינה רגישה דיה לאבחון צלקות כליתיות ולא ניתן לאבחן באמצעותה רש"ש או חסימה, אם כי הרחבת גביעים, אגן או שופכן יכולים לרמוז על קיום רש"ש או חסימה.
עד לעבודתם של הוברמו וחב'5 שהתפרסמה בשבועון היוקרתי THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, היה מקובל לבצע US בכל ילד לאחר זד"ש. במחקר זה הראו המחברים שבילדים בהם בוצע US עוברי ונמצא תקין, בדיקת US לאחר זד"ש לא תרמה כמעט לאבחון אנומליות בדרכי השתן. אומנם, ממצאים דומים נצפו במספר עבודות, כולל מהארץ6, אך העובדה שבמקרים רבים US עוברי מבוצע בשבוע הריון יחסית מוקדם, מהימנות הבדיקה שונה מאד בין בודק לבודק, ומנגד עומדים היתרונות הרבים של הבדיקה מול מיעוט חסרונותיה-הביאה לכך שברוב המוסדות הרפואיים, כולל בשלנו, בדיקת ה-US ממשיכה להוות חלק בלתי נפרד בבירור ילד לאחר זד"ש. בהמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים לבירור וטיפול לאחר זד"ש ראשון בילדים בגיל חודשיים עד שנתיים שפורסמו ב-19993, מומלץ לבצע בכל ילד לאחר זד"ש US כליות במועד המוקדם הנוח האפשרי. US דחוף יש לבצע בילד שאינו מגיב לטיפול, על-מנת לשלול חסימה או אבצס.
חשוב להוסיף שבדיקת ה-US צריכה לכלול את שלפוחית השתן ובמידת האפשר מדידת נפח שארית, שכן הפרעות בהתרוקנות השלפוחית מהוות גורם שכיח מאד לזיהומים חוזרים.
מפוי כליות
מפוי כליות סטטי מבוצע באמצעות הזרקת DMSA המסומן בטכנציום. החומר נקשר לאבוביות ומסמן את קורטקס הכליות. בשלב הזיהום החריף יש ירידה בקליטה באזור הדלקת. המיפוי נחשב לבדיקה הרגישה והאמינה ביותר לאבחנת זיהום חריף. ניתן לבצע מיפוי במקרים בהם החשד לפילונפריטיס גבוה אך התרבית שלילית, כמו בילד שטופל אנטיביוטית לפני נטילת תרבית. דוגמא אחרת היא במקרה שלא ניתן להחליט חד משמעית האם מדובר בפילונפריטיס או ציסטיטיס. ביצוע מיפוי במקרה זה, במידה וימצא תקין, עשוי לחסוך מהילד ציסטוגרפיה. על מנת לאבחן זיהום חריף, יש לבצע את הבדיקה סמוך ככל האפשר לתחילת התסמינים, רצוי ימים בודדים לאחר הופעתם.
התוויה נוספת למיפוי DMSA היא אבחון צלקות כליתיות. במקרה זה נראה במיפוי אזור של חוסר רקמה, בניגוד לירידה בקליטה בפילונפריטיס. חשוב לציין, שבמקרים רבים קשה להבדיל בין צלקת לזיהום חריף, וכמו כן לא ניתן להבדיל צלקת לאחר זיהום מאזור דיספלסטי מולד. כדי לאבחן צלקת יש להמתין מספר חודשים לאחר הזיהום, שכן ניתן לראות שינויים הפיכים במיפוי עד 4-6 חודשים לאחר הזיהום.
יש מרכזים שהפכו את המיפוי לבדיקת שגרה בכל ילד לאחר פילונפריטיס, על מנת לגלות היוותרות צלקות. בעבודה שביצענו7, שנתמכה בעבודות אחרות2, מצאנו שיש עליה משמעותית בשכיחות צלקות בילדים עם רש"ש בדרגה 3 ומעלה, ולכן אנו מבצעים מיפוי בילדים עם זד"ש ראשון הצעירים מגיל שנתיים, רק במידה ובציסטוגרפיה יש רפלוקס דרגה 3 ומעלה, או במידה וב-US יש חשד לצלקת. כפי שיצוין בהמשך, יש מרכזים בהם מבוצע מיפוי, ורק במידה והוא פתולוגי מבוצעת ציסטוגרפיה.
ציסטוגרפיה
מטרת ביצוע ציסטוגרפיה לאחר זד"ש, היא כדי להדגים את אנטומית השופכה, שלפוחית השתן וקיום רש"ש. קיימות מספר שיטות לביצוע ציסטוגרפיה:
(Voiding Cystourethrography (VCUG : באמצעות צינתור מוחדר חומר ניגוד לשלפוחית.
יתרונות: בדיקה זו נותנת את האינפורמציה האנטומית הטובה ביותר של השופכה והשלפוחית ועל פיה מוגדרת דרגת הרש"ש.
חסרונות: כמות הקרינה הרדיואקטיבית הגבוהה ביותר מבין הבדיקות, צורך בצנתור השלפוחית.
(Direct Radionuclide Cystography (RNC: באמצעות צנתר מוחדר איזוטופ לשלפוחית.
יתרונות: כמות הקרינה הרדיואקטיבית נמוכה בסדרי גודל מ-VCUG.
חסרונות: צורך בצנתר, לא מתקבל מידע אנטומי על אנומליות בשופכה ושלפוחית.
(Indirect Radionuclide Cystography (IRNC : מבוצע מיפוי כליות דינמי וכאשר החומר מגיע לשלפוחית השתן, הילד מתבקש להטיל שתן ורואים אם יש חזרת שתן.
יתרונות: מתקבל מידע על תפקוד הכליות, קרינה רדיואקטיבית נמוכה, אין צורך בצנתור.
חסרונות: לא מתקבל מידע אנטומי על אנומליות בשופכה ושלפוחית, המידע בספרות על מידת ההתאמה בין VCUG ל-IRNC דל. בנוסף - יש צורך בשיתוף פעולה של הילד, לכן ניתן לבצע בדיקה זו רק בילדים מבוגרים יותר (לרוב מעבר לגיל 5-6 שנים).
(Ultrasonographic Cystography (USC: החדרת חומר הנצפה ב-US לשלפוחית (מכיל בועיות אויר). החומר אינו נמצא בשימוש בצפון אמריקה ובארץ, ומרבית הניסיון נצבר באירופה.
יתרונות: ללא קרינה.
חסרונות: צורך בצנתור, לא מתקבל מידע אנטומי על אנומליות בשופכה ושלפוחית, המידע בספרות על מידת ההתאמה בין VCUG ל-USC הוא דל.
עקב העובדה שהנסיון היחסי בשתי הבדיקות האחרונות, ומידת ההתאמה בינן לבין VCUG מועט יחסית, אתייחס רק ל-VCUG ול-RNC.
האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים3 ממליץ לבצע לבנים VCUG עקב חשיבות הדגמה אנטומית טובה של שופכה ושלפוחית, ולבנות ניתן לבצע VCUG או RNC. האיגוד הבריטי8 מתייחס בהמלצותיו רק ל-VCUG. היתרון העיקרי של RNC הוא כמות קרינה רדיואקטיבית נמוכה. בשנים האחרונות מבוצעת בדיקת ה-VCUG בשיטות דיגיטליות שהפחיתו משמעותית את מידת הקרינה2. לפיכך, ברוב המרכזים הרפואיים מקובל, שבמידה ויש התוויה לביצוע ציסטוגרפיה לאחר זד"ש, בדיקת הבחירה היא VCUG.
החשיבות העיקרית הנובעת מביצוע ציסטוגרפיה, פרט לגילוי אנומליות בשלפוחית ובשופכה, היא ההנחה שאם יתגלה רש"ש יש לכך משמעות קלינית ויש לטפל בו. בהנחיות הקליניות של האיגוד האורולוגי האמריקאי9 מומלץ לטפל בכל דרגת רפלוקס בכל גיל באמצעות טיפול אנטיביוטי מונע או ע"י תיקון כירורגי. מאידך, מצטברות עדויות שברש"ש בדרגות נמוכות אין משמעות לטיפול מונע10-12.
בנלסון, ה-textbook המוביל ברפואת ילדים1 מופיעות ההמלצות הבאות לביצוע ציסטוגרפיה:
1. בכל ילד עם זד"ש המלווה בחום.
2. בכל ילד צעיר מגיל 5 שנים עם זד"ש.
3. ילדות בגיל ביה"ס עם שניים או יותר ארועים של זד"ש.
4. כל זכר עם זד"ש.
לגבי אינדיקציה ראשונה - אין הגבלת גיל. דבר, שכפי שיובא בהמשך, אינו מקובל בהנחיות של גופים מקצועיים. לגבי אינדיקציות 2-4: אם החשש הוא זיהום עולה שפוגע בפרנכימת הכליה, מדוע יש לבצע ציסטוגרפיה בזד"ש ללא חום? האם יש לבצע ציסטוגרפיה בזכר לאחר זד"ש ללא חום עם אולטראסאונד כליות ודרכי שתן תקין?
האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים פירסם הנחיות קליניות לילדים בגיל חודשיים עד שנתיים עם זד"ש המלווה בחום3, ובו המלצה לבצע ציסטוגרפיה בילדים אלה. אין התייחסות לילדים צעירים מגיל חודשיים או מבוגרים מגיל שנתיים. בעבודה על זכרים עד גיל חודשיים עם זד"ש המלווה בחום, מצאנו רש"ש בדרגות שונות ב-46%31.
בהנחיות האיגוד הבריטי לרפואת ילדים8 מומלץ לבצע בילדים בגיל 0 עד שנתיים עם ארוע ראשון של זד"ש US כליות, ציסטוגרפיה ומיפוי DMSA. בגילאים 2 עד 5 שנים מומלץ לבצע US ו-מיפוי DMSA. ציסטוגרפיה תבוצע בילדים עם US או מיפוי בלתי תקינים, באלו עם זיהומים חוזרים, ובילדים עם זיהום וסיפור משפחתי של רש"ש. בילדים מעבר לגיל 5 שנים מומלץ לבצע US, וציסטוגרפיה באלו עם זיהומים חוזרים או US לא תקין.
לאור נתונים אלו, הגישה הבאה מקובלת במוסדנו:
1. גיל 0 עד שנתיים:
א. כל ילד בגיל זה עם ארוע ראשון של פילונפריטיס עובר ציסטוגרפיה.
ב. ילד עם ציסטיטיס יעבור בדיקת US כליות. ציסטוגרפיה תבוצע רק במידה וממצאי ה-US מחשידים לקיום רש"ש או אנומליה אחרת בשלפוחית או בשופכה.
2. גיל שנתיים ואילך:
א. כל ילד עם ארוע ראשון של פילונפריטיס עובר US כליות ומיפוי DMSA לפחות 4 חודשים לאחר הזיהום. ציסטוגרפיה תבוצע במקרים הבאים:
1. ארוע חוזר של פילונפריטיס.
2. ממצא לא תקין בבדיקות ההדמיה, העלול להחשיד לקיום רש"ש או אנומליה אחרת בשלפוחית או בשופכה.
ב. ילד עם ציסטיטיס עובר בדיקת US כליות. ציסטוגרפיה תבוצע רק במידה וממצאי ה-US מחשידים לקיום רש"ש או אנומליה אחרת בשלפוחית או בשופכה.
מועד הציסטוגרפיה: בעבר היה נהוג להמתין 6 שבועות ממועד הזד"ש טרם ביצוע הציסטוגרפיה. עבודות שפורסמו בשנים האחרונות הראו, שאין צורך להמתין פרק זמן זה, וניתן לבצע ציסטוגרפיה במועד הנוח ביותר הסמוך לזיהום, כל עוד הילד חופשי מתסמיני זיהום3,14.
חשוב לציין, שיש מרכזים בהם אינה מבוצעת ציסטוגרפיה גם בילדים צעירים מגיל שנתיים לאחר זד"ש ראשון במידה ו-US כליות תקין. במרכזים אלו נותנים טיפול אנטיביוטי מונע למשך מספר חודשים לאחר זיהום, אז מבצעים מיפוי כליות מאוחר על מנת לגלות צלקות כליתיות. במידה ויש צלקת מבוצעת ציסטוגרפיה, במידה ולא-מופסק הטיפול המונע וציסטוגרפיה מבוצעת רק במידה ויש זיהום נוסף. אין מספיק מידע בספרות, המדגים את יתרונה של גישה אחת מול השניה.
לסיכום: בבירור ההדמייתי לאחר זד"ש ראשון, הקלינאי יכול להשתמש בשלוש בדיקות: US, מיפוי וציסטוגרפיה. ההכרה כי לטיפול המוקדם בזיהום חשיבות לא פחותה, ואולי אף גבוהה יותר, מלטיפול מונע, הפחיתה משמעותית את השימוש בציסטוגרפיה והעלתה את השימוש במיפוי. בתרשים הזרימה מופיעה הגישה הנהוגה במוסדנו לבירור ההדמייתי לאחר זד"ש ראשון בילדים.
ד"ר מיכאל גולדמן, מנהל חטיבת הילדים והיחידה לנפרולוגית ילדים, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין והפאקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א
הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת