|
סינוסיטיס היא זיהום של מעברי האף ומערות האף. המחלה שכיחה בכל העולם ופוגעת ב-16-14 אחוז מאוכלוסיית ארצות הברית1. כשני אחוזים מכלל הביקורים האמבולטוריים במרפאות ראשוניות, מרפאות ייחודיות וחדרי מיון, מופיעים עם תלונות של סינוסיטיס2. 12 אחוז מהתרופות האנטיביוטיות הנרשמות למבוגרים בארצות הברית הן בגלל סינוסיטיס3. עלות האבחון, הטיפול והפסדי ימי עבודה מגיעה לכשישה מיליארד דולר בשנה בארצות הברית. הנתונים המוצגים לעיל לקוחים מארצות הברית, מן הטעם שבישראל אין מסד נתונים דומה וכן כיוון שניתן להניח שמצב התחלואה והטיפול בישראל דומים לאלה בארצות הברית.
הגדרה
סינוסיטיס מוגדרת כתהליך דלקתי של מוקוזת הסינוסים הפראנזלים. לסינוסיטיס תהליך מקדים של ריניטיס, לכן המונח סינוסיטיס הוחלף לרינוסינוסיטיס. רינוסינוסיטיס חריפה מתוארת על ידי שניים או יותר מהסימפטומים הבאים: הפרשה באף, חסימה או גודש של האף, כאב או לחץ בפנים וירידה בחוש הריח, שנמשכים פחות מארבעה שבועות. מצב תת חריף יכול להימשך עד 12 שבועות ומצב כרוני נמשך יותר מ-12 שבועות4.
רינוסינוסיטיס חריפה מתחלקת לשני סוגים: תהליך בקטריאלי ותהליך ויראלי. מלצר5 מחלק את הרינוסינוסיטיס לארבע קבוצות: רינוסינוסיטיס חריפה בקטריאלית, רינוסינוסיטיס כרונית ללא פוליפים, רינוסינוסיטיס כרונית עם פוליפים ולבסוף, רינוסינוסיטיס אלרגית פיטריאטית.
אבחון רינוסינוסיטיס חריפה
הסימפטומים של רינוסינוסיטיס חריפה ויראלית ובקטריאלית דומים ולכן קשה להבדיל ביניהם. במחלה ויראלית, הסימפטומים מוגבלים בדרך כלל לפחות מעשרה ימים.
רוזנפלד4 מגדיר שלושה סימפטומים ראשיים בעלי רגישות וספציפיות גבוהות לקיום אבחנה של רינוסינוסיטיס בקטריאלית חריפה: נזלת, כאב או לחץ בפנים וחסימה אפית. סימפטומים משניים התומכים באבחנה הם: אנוסמניה, חום, מלאות באוזניים, שיעול וכאבי ראש. בנוסף, החמרה של סימפטומים אחרי הקלה ראשונית תומכת בגורם בקטריאלי. עבודות אחרונות תומכות בשלושה סימפטומים קרדינליים על בסיס ייעוץ מומחה העושה קורלציה עם תוצאות הדמיה ופקטורים פרוגנוסטיים6.
פתופיזיולוגיה
הסינוסים מצופים באפיתל ריסני עם תאי גובלט, הנמצאים בהמשך לאפיתל של רירית האף. תאי הגובלט מפרישים מוקוז, המופרש מהסינוסים על ידי תנועת התאים הריסניים לפתחים הטבעיים של הסינוסים, ומשם למיאטוס אמצעי ול-OMC (Osteomeatal Complex) ולחלל האף.
רינוסינוסיטיס חריפה מתחילה כזיהום וויראלי של האף עם או בלי הסינוסים הסמוכים. נוצר תת לחץ בסינוסים ויש יצירה של מוקוז רב עם או בלי טררנסודת של פלזמה. הדבר גורם להפרעה בתנועה של הציליה עד לשיתוקה. הפסקה פעולת הציליה גורמת לסטזיס של הפרשות ולחסימת פתחי הניקוז של הסינוס ב-OMC (Osteomeatal Complex). הסטזיס גורם לצמיחת פתוגנית בחלל הסינוס שהיה קודם סטרילי.
השכיחות הגבוהה לזיהום היא בסינוס מקסלרי, משום שפתח ניקוזו גבוה מאוד מרצפתו והפרשות צריכות לנוע כאן באופן אנטי גרביטציוני. למרות שמקור הזיהום הוא מהאף, מקורם של עשרה אחוזים עד 12 אחוז מהמקרים של סינוסיטיס הוא בזיהום שיניים בדרך כלל.
החיידקים המשתתפים בזיהום הסינוסים הם: Strep. pneum. Hemophilus. inf, Moraxella catarrhalis. Stap aur, Strep. aur, Gram. neg. bacteria..
סיבוכים של רינוסינוסיטיס בקטריאלית יכולים להיות אורבטלים או אינטרקרנאליים/ תוך גולגולתיים.
סיבוכים של רינוסינוסיטיס חריפה
אורביטליים - צלוליטיס פריספטלית, צלוליטיס אורביטלית, אבצס אוריבטלי, אוסטיאו - מיאליטיס, אבצס סובפרואוסטלי אורביטלי.
תוך גולגולתיים - אמפיאמה סובדורלית, אמפיאמה אפידוראלית, מנינגיטיס, אבצס מוחי, טרומבופלביטיס קורטיקלית, טרומבוזיס סינוס קברנוזי/ סגיטלי.
הסיבוכים נובעים או מארוזיה ישירה של הקירות הדקים בין הסינוסים לאורביטה, או בין הסינוסים למוח, או דרך התפשטות המטוגנית. הזיהוי המוקדם שלהם חשוב והוא כולל בצקת וזיהום בעפעפיים עם או בלי בצקת בתוכן הארובה, דחיקה של גלגל העין, אופטלמופלגיה, דיפלופיה, ירידה בחדות הראייה, נפיחות פרונטלית, כאבי ראש פרונטליים חזקים, סימנים של מנינגיטיס או סימנים נוירולוגיים פוקליים.
אבחון רינוסינוסיטיס כרונית
רינוסינוסיטיס כרונית מוגדרת כמצב זיהומי במעברי האף והסינוסים הפרנזליים הנמשך מעל ל-12 שבועות. ארבעת הסימפטומים הראשיים של רינוסינוסיטיס כרונית הם: הפרשה מוקופורולנטית קדמית/ אחורית, חסימה אפית, כאב/ לחץ/ מלאות בפנים וירידה בחוש הריח.
לפי 3Benninger, שניים מהסימפטומים חייבים להתקיים בשילוב עם ממצא אנדוסקופי או רנטגני של עדות לזיהום מוקוזלי.
המצב הכרוני מתחלק לשלוש תת קבוצות: רינוסינוסיטיס כרונית עם פוליפים נזליים (33-20 אחוז), רינוסינוסיטיס כרוני ללא פוליפים נזליים (65-60 אחוז) ו-AFS (Allergic fungal sinusitis).
המצב הכרוני ללא פוליפים הוא השכיח ביותר והוא יכול להיות קשור למספר תסמינים: ריניטיס אלרגית או ריניטיס לא אלרגית, אבנורמליות סטרוקטורלית, חסר אימוני או התחלה של AFS לא מוכר.
רינוסינוסיטיס כרונית עם פוליפים מאופיינת על ידי נוכחות פוליפים בחללי האף ובסינוסים הפרנזליים. זה יכול להיות קשור לרגישות לאספירין ואסתמה
ASAsyndrome)7. ) הגורם ליצירת הפוליפים לא ידוע, אך ברקמה פוליפיאדית מוצאים איזונופליה ורמות גבוהות של היסטמין
ו-13,5interleukin.
AFS מאופיין על ידי נוכחות של "מוצין אלרגי", מוקוז סמיך המכיל איזונופילים וקורי פטריות. התיאור הראשון היה ב-1980 והקריטריונים לאבחנה זו נקבעו על ידי 8Kuhn ב-1994. חמשת הקריטריונים הם: היסטוריה של רגישות יתר type I,מבחני עור או סרולוגיה, פוליפים באף, ממצאים אופייניים ב-CT ואיזנופיליה וצביעה חיובית לפטריה במוקוז או בשטח רקמה שהוצאה בניתוח ללא אינבזיה לרקמה.
הקו הראשון של הצילומים הם ה-view water והcaldwell view-. הצילומים לא מומלצים מתחת לגיל שלוש בשל העדר התפתחות הסינוסים. בצילומים ניתן לראות פלס אוויר נוזל, עיבוי רירית, הצללה של הסינוס. קשה להבחין בצילומים אלה בין הצללה הנובעת מפוליפים או מגידול, לכן יכול להיות כאן False (+), False (-).
CT מומלץ ברינוסינוסיטיס שלא הגיבו לטיפול רפואי או חשודים לסיבוכים, שכן ל-CT יש רגישות גבוהה אך ספציפיות נמוכה. 40 אחוז מהחולים הם אסימפטומטים ו-87 אחוז מהחולים עם התקררות יראו אבנורמליות ב-CT.
טיפול ברינוסינוסיטיס חריפה
גורם וירלי הוא אחד הגורמים להתחלת רינוסינוסיטיס. הטיפול צריך להיות בתחילה תומך ומטרתו להקל על סימפטומים של גודש באף והנזלת, למרות שהוא לא ישנה את משך המחלה. מומלץ לכן אנלגזיה להקלת הכאבים. שטיפות או ספריי של תמיסה פיזיולוגית או היפרטונית עוזרים בשיפור הסימפטומים ומפחיתים את הצורך בצריכת תרופות נגד כאבים4.
נוגדי גודש מקומיים באף מביאים להקלה מהירה כיוון שהם מורידים את הבצקת של מעברי האף, דבר המאפשר ניקוז. סטרואידים טופיקלים מקלים גם הם על הסימפטומים9.
בחולים עם רינוסינוסיטיס בקטריאלית, איגוד אא"ג האמריקאי מציע מעקב ובאם אין שיפור בתוך שבעה ימים, יש להתחיל אנטיביוטיקה כמו מוקסיפן
(amoxicillin) כקו ראשון לעשרה ימים עד 14 יום. אפשרויות אחרות הן
resprim (sulfamethoxazole + trimethoprim) או macrolide (erythromycin). עם התפתחות העמידות לקו הראשון, יש ליטול אנטיביוטיקה בהתאם לתוצאות רגישות בתרבית הנלקחת אנדוסקופית.
סטרואידים טופיקלים משפרים את תוצאות הטיפול. בשלוש עבודות עם חולים ברינוסינוסיטיס בקטריאלית, סטרואידים שיפרו את הסימפטומים בהשוואה לאינבו10.
טיפול ברינוסינוסיטיס כרונית
לא קיים טיפול אחד שמתאים לכל המצבים הכרוניים בגלל ההטרוגניות שלהם. יש לזהות את הגורם הקשור ולטפל בו. הטיפולים האפשריים הם: הקטנת תפיחות המוקוזה ואוורור הסינוסים וסילוק הפתוגן המזהם. הטיפול צריך להיות משולב עם אנטיביוטיקה סיסטמית, שטיפות או ספריי של תמיסה פיזיולוגית או היפרטונית, סטרואידים טופיקלי או סיסטמי, תרופות אנטילויקרינים ואנטיפוגלית. הנחיות מוסכמות לטיפול ברינוסינוסיטיס כרונית פורסמו לאחרונה ב-112008.
לאנטיביוטיקה תפקיד בהכחדת הזיהום בשלב התחלתי ובכל התלקחות מחודשת של המצב הכרוני. האפקטיביות של טיפול אנטימקרוביאלי ברינוסינוסיטיס כרונית כמודליטי בודד הוכחה כמוגבלת בתוצאות12. rulid (roxithromycin) נמצא כיעיל מעט מעל אינבו (עם משמעות סטטיסטית) בשיפור סובייקטיבי13. מתן אנטיביוטיקה כמו augmentin (clavulanic acid-amoxicillin), בהשוואה ל-zinnat (cefuroxime) או קוינולונים בהשוואה ל-erythromycin או augmentin, הראה תוצאות דומות16-14.
בחירת האנטיביוטיקה צריכה להיות לפי תרבית ממוגלה שנלקחה מהמיאטוס האמצעי. משך הטיפול צריך להיות כשלושה-ארבעה שבועות.
שטיפות מקומיות - יש להוסיף טיפול מקומי כמו שטיפות על ידי תמיסת מי מלח איזוטינית או היפרטונים, סטרואידים טופיקלי או סיסטמי לתקופת קצרה, תרופות נגד גודש מקומי או סיסטמי, ווזוקונסטרקציה מקומית ומוקוליטים. שטיפות או ספריי של מי מלח הם המרכיבים בטיפול המאפשרים סילוק האלרגנים, הקטנת וסילוק ההפרשות והפחתת Post nasal drip. יש עבודות המראות את השיפור בטיפול משלים של תמיסת מי מלח איזוטונית או היפרטונית בטיפול ברינוסינוסיטיס כרונית17.
נוגדי גודש מקומיים - מביאים להקלה בגודש האף. התרופות המקובלות הן phenylephrine, (oxymetazoline) alrin ו-otrivin (xylometazoline) בספריי. הן פועלות על הסינוסואידים במוקוזה ועל האדרינורצפטורים 1α ו-2α. אין להשתמש בהן יותר מעשרה ימים בגלל חשש לטכיפלקסיס או תופעת ריבאונד.
נוגדי גודש פומיים כמו pseudoephedrin, ephedrin ו-phenylephrine טובים לתקופה קצרה, אז הם גורמים להקלה מהירה. לתרופות אפקט חלש בהקלה על חסימה אפית בהשוואה לנוגדי גודש מקומיים הפועלים תוך אפית. האפקט נגד גודש פועל בתוך 30 דקות ונמשך שש שעות. אין תופעת ריבאונד, אך יש תופעות לוואי של מערכת העצבים המרכזית.
מוקוליטים אמורים לשפר את הניקוז המוקוצילארי. עבודה שהשוותה guaiphensin עם אינבו לא הראתה אפקט שניתן למדידה.
מתן סטרואידים - מספר עבודות הראו יעילות במתן סטרואידים טופיקלי לתוך האף בטיפול ברינוסינוסיטיס כרונית18,11. הסטרואידים הטופיקלים המקובלים הם betnesol (betametahason),fluticasone flixonase propionate)), budicort ((budosonide ו-nasonex (mometasone). מתן סיסטמי של סטרואידים מקטין זיהום מוקוזלי, משפר את חוש הריח ומקטין את גודל הפוליפים. המינון המקובל הוא 0.5mg/kg לחמישה עד עשרה ימים ואחר כך מעבר לטיפול מקומי בסטרואידים19.
טיפול אנטילויקריני - מדכא תגובה דלקתית וייכנס לשימוש בקרוב. הלויקורינים מגדילים פרמאבליות וסקולרית, ייצור הפרשות ובצקת מוקוזה של דרכי נשימה עליונה.
טיפול כירורגי-ניתוחי
מה עדיף? טיפול תרופתי או כירורגי. סקירת הספרות מצביעה על כך כי אין יתרון ברור של הטיפול הכירורגי על הטיפול הרפואי ברינוסינוסיטיס כרונית20. מאידך, יש הוכחה לגבי האפקטיביות של הטיפול הכירורגי בטווח הקצר21 ובטווח הארוך22.
הטיפול הכירורגי שמור למקרים שלא מגיבים לטיפול תרופתי עם פוטנציאל לסיבוכים ולחולים עם חסימות אנטומיות הגורמות לרינוסינוסיטיס כרוניות.
שטיפת סינוס - כניסה לקיר המדיאלי של הסינוס דרך האף בגובה קונכיה תחתונה בהרדמה מקומית. לפני השטיפה, נעשית שאיבת תוכן הסינוס המאפשרת לקיחת תרבית להתאמת הטיפול האנטיביוטי לפי הרגישות. אסור לבצע שטיפה בילדים מתחת לגיל שלוש ובמקרים טראומטיים שבהם יש שבר של רצפת הארובה.
הטיפול הכירורגי מתחלק לשניים:
גישה חיצונית, כמו הניתוחים שהיו מקובלים בעבר: Coldwell-Luc לסינוס מקסילארי,Ext. Ethmoidectomy - לאתמואידים, Triphination לסינוס פרונטלי.
גישה אנדוסקופית - הגישה המקובלת כיום. בחולים עם AFS דרוש ניתוח להסרת המוקוז הצמיג ויש לדאוג לאוורור וניקוז הסינוס. הניתוח האנדוסקופי פותח את הפתחים הטבעיים של ניקוז הסינוסים תוך שמירה על המוקוזה התקינה המאפשרת תפקוד נורמלי של המערכת המוקצילארית.
הטיפול המקובל האנדוסקופי נעשה בהרדמה מקומית או כללית והוא מטפל בפתחים הטבעיים של הסינוסים ומאפשר לשמור עליהם פתוחים באמצעות ניתוח (FESS (Functional Endoscopic sinus surgery , תמונה מס' 3)23.
בעבודה של Damm וחב', 85 אחוז מתוך 279 מנותחים דיווחו על שיפור משמעותי בכאבי הראש ובחסימה אפית לאחר ניתוח 24FESS. הניתוח הביא לשיפור בסימפטומים של אסתמה בחולים שסבלו גם ממנה. אצל אותם חולים הייתה הפחתה בשימוש סטרואידים באינהלציה או מתן סיסטמי של סטרואידים25.
טכנולוגיות עדכניות
לעזרת המנתח עומדות כיום טכנולוגיות חדשות המאפשרות התמצאות במיקום בזמן אמת. ניתוח בעזרת מערכת ניווט (Navigation) מאפשר למנתח קבלת מידע, באמצעות חיישן, על מיקומו של המכשיר הכירורגי של המנתח בכל רגע ורגע. עם זאת חשוב לציין כי דיוק מערכת הניווט איננו אבסולוטי והטעות יכולה להגיע ל-2-1 מ"מ.
מערכת הניווט חשובה במיוחד לאיזורים כמו סינוס פרונטלי וסינוס ספינואידאלי, בעיקר במקרים בהם יש ממצא החשוד לגידול, כאשר המימצא קרוב או גובל באיזורים אנטומיים חשובים כמו עצב אופטי, עורק קרוטיס, גבול הסינוסים הגובל עם עטיפות המח.
חיסרון השימוש במערכת הניווט הוא ההכנות הארוכות המאריכות את זמן הניתוח, בנוסף יש צורך לבצע CT ערב לפני הניתוח על מנת לאפשר כיול המכשיר, לצורך קבלת דיוק בניווט.
בבדיקה השוואתית של שתי קבוצות דומות של מנותחי FESS, האחת בעזרת ה-Navigator והשנייה בלעדיו, הראתה שלא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות הניתוח, מבחינת הסימפטומים וממצאים רנטגניים, אך הסיבוכים היו פחותים בקבוצה עם נביגציה26.
בשנים האחרונות קיים בלון הרחבה בדומה לבלון המרחיב את כלי הדם שבלב. הבלון מוחדר לפתח הטבעי של הסינוס, למשל לפתח של הסינוס הפרונטלי, נפוח הבלון, דבר שמאפשר הרחבת הפתח ותעלת הניקוז של הסינוס הפרונטלי ללא ניתוח כירורגי27.
ד"ר יהושע דנינו, M.D., B.Sc, סגן מנהל מחלקת אא"ג, בית החולים רמב"ם חיפה. |