טיפול באי ספיקת לב מתקדמת - כיצד ומדוע?

אי ספיקת לב היא תסמונת קלינית הנגרמת על ידי מגוון מחלות הפוגעות בתפקוד הלב, שהעיקריות בהן הן מחלת לב כלילית, מחלת לב מסתמית וקרדיומיופתיות. בשלב הסופני של כל אחת מאתיולוגיות אלו מאבד הלב את יכולתו למלא את ייעודו כמשאבה. המחלה מתאפיינת בתסמינים הנובעים מתפוקת לב נמוכה, מלחצי מילוי גבוהים או משניהם. בשני העשורים האחרונים חלו שינויים מרחיקי לכת בטיפול במחלה הכלילית ובאי ספיקת הלב שכללו הכנסת תרופות חדשות לשימוש, התערבויות דחופות לחידוש הזילוח הכלילי באוטם חד, השתלה של דפיברילטור לטיפול בהפרעות קצב קטלניות, קיצוב לסינכרוניזציית התכווצות ושיפור בטכניקה הכירורגית.

עם העלייה בשרידות החולים ובגיל האוכלוסיה גדל מאוד גם מספר החולים עם אי ספיקת לב מתקדמת. התמותה מגיעה ל-30-20 אחוז לשנה ועד ל-50 אחוז לשנה, בהתאם לסטטוס תפקודי III ו-IV לפי NYHA. מדובר בחולים שגם במצבם המיטבי מתפקדת אצלם המערכת הקרדיווסקולרית על קצה גבול היכולת.

מטרת הסקירה להציג לקוראים את המאפיינים הקליניים ואת עקרונות הטיפול באוכלוסיית חולים זו, היוצרת עומס הולך וגדל על המערכת הרפואית ועל סל הבריאות הלאומי.

ההגדרה העדכנית לאי ספיקת לב מתקדמת, שהוגדרה על ידי האגודה האירופאית לאי ספיקת לב, כוללת את המאפיינים הבאים:

› תסמיני החולשה או קוצר הנשימה מופיעים במאמץ מינימלי ואפילו במנוחה (סטטוס תפקודי III או IV לפי NYHA בהתאמה).

› אירועים של צבירת נוזלים ו/או פרפוזיה פריפרית ירודה כביטוי לירידה בתפוקת לב.

› עדות אובייקטיבית לפגיעה בתפקוד הלבבי, באחד המקרים הבאים:

- מקטע פליטה פחות מ-30 אחוז.

- הפרעה דיאסטולית משמעותית לפי אקו-דופלר (פסוידונורמלית או רסטריקטיבית).

- לחצי מילוי גבוהים בלב משמאל ו/או מימין בצנתור ימני.

› רמות גבוהות של BNP או NT-proBNP בהעדר סיבה לא לבבית.

› הפרעה קשה ליכולת לבצע מאמץ, באחד המקרים מהבאים:

- חוסר יכולת לבצע מאמץ.

- הליכה למרחק של 300 מטר בזמן גבוה משש דקות.

› תצרוכת חמצן מירבית VO2max קטנה מ-14-12 מ"ל לק"ג לדקה.

› אשפוז אחד או יותר עקב אי ספיקת לב בששת החודשים האחרונים.

› העדר שיפור למרות טיפול מיטבי במחלת הלב, נסיונות לאופטימיזציית טיפול תרופתי באי ספיקת לב וקיצוב דו חדרי לפי ההתוויות המקובלות.

שניים מהתסמינים העיקריים בחולי אי ספיקת לב מתקדמת הם עייפות וירידה קשה בכושר המאמץ (על פי ההגדרה). השיפור ההמודינמי המושג על ידי תרופות אינו מלווה לרוב בשיפור מהותי בכושר המאמץ ולעתים מופיע השיפור באיחור של שבועות עד חודשים. בשנים האחרונות הובהר תפקיד הפריפריה בחסר הסבילות למאמץ. נראה שההפרעה בכושר המאמץ נובעת לעתים קרובות מירידה בתפקוד השרירים (Muscle deconditioning). אימון גופני במסגרת שיקומית המבוצע על ידי חולים עם אי ספיקת לב מתקדמת מביא לעתים קרובות לשיפור ניכר בכושר ביצוע המאמץ. תוצאה זו מיוחסת בעיקר לאימון ושיפור בפעילות השרירים, למרות שמושג רק שיפור קל בהתכווצות המיוקרד ובצריכת החמצן המרבית.

חולים קשים יותר, סימפטומטיים, עשויים ליהנות מטיפולים תוך ורידיים ביחידות סמי-אמבולטוריות במסגרת קופות החולים או באשפוז יום. במרכז הרפואי שיבא פועל מאז 2001 אשפוז יום לחולי אי ספיקת לב מתקדמת, המאפשר מתן טיפול משתן תוך ורידי, תמיכה המודינמית אינטרמיטנטית על ידי מרחיבי כלי דם או אמינים, תיקון הפרעות אלקטרוליטריות וטיפול באנמיה על ידי ברזל IV ומוצרי דם. מעקב אחרי 190 החולים הראשונים הראה 0.68 אשפוזים לשנה בהשוואה לממוצע של יותר משניים לשנה בסדרות המתבססות על חולים המטופלים בקהילה.

תרשים 1 מתאר את התפישה הפתופיזיולוגית המקובלת של אי ספיקת לב כמחלה פרוגרסיבית המונעת מכוח השינויים הפיזיולוגיים והנוירו-הומורליים הנגרמים על ידי הכשל הלבבי עצמו. הפגיעה המקורית בתפקוד המשאבה משפעלת מנגנוני פיצוי שנועדו לשמר את תפוקת הלב וזילוח הולם לרקמות. בטווח הארוך, פוגעים העומס המכני, החסר האנרגטי והמתווכים המולקולריים (השייכים למערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, הקטכולאמינים, ציטוקינים וכו') במבנה ובתפקוד הלב ומחמירים את הסבל גם כאשר הוסר גורם הנזק הראשוני. המסלולים השונים בתרשים 1 מסמנים גם את האתרים השונים שיכולים להיות מטרות לטיפול תרופתי באי ספיקת לב.



התרופה האופטימלית לאי ספיקת לב תקל על תסמיני החולה וגם תשפיע לטובה על מהלך המחלה, כפי שנראה מתרשים 2, המבוסס על מחקרים מבוקרים שנערכו בחולי אי ספיקת לב עם תפקוד ירוד של החדר השמאלי. חשוב לציין כי לעתים, שתי המטרות אינן עולות בקנה אחד ויש צורך להשתמש בצירופי תרופות כדי להשיג את התוצאה האופטימלית.

תרופות משתנות, דיגיטליס וניטרטים, הניתנות להקלה על התסמינים, אינן משפיעות על מהלך המחלה או הפרוגנוזה. תרופות להרחבת כלי דם מקלות על התרוקנות הלב והעלאת תפוקת לב עם השפעה פרוגנוזתית זו או אחרת בהתאם לסוג התרופה, סוג המחלה ואופן המתן. התרופות האינוטרופיות החיוביות (אמינים, מעכבי פוספודיאסטרזה PDE2 ולבוסימנדן Levosimendan, המעלות את רגישות המיופילמנטים לסידן) יעילות במיוחד לשיפור הרגשת החולה אבל מעלות באופן משמעותי את אחוז התמותה, בעיקר במתן ממושך.

תרופות המעכבות את ייצור או החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין II הן דוגמה קלאסית לתרופות המונעת נזקים משניים למיוקרד (תרשים 1) ומשפרות בכך את שרידות החולים. חוסמי הרצפטור לאלדוסטרון מגינים על הלב מלייפת בעוד חוסמי הקולטנים הבטא אדרנרגיים מגינים על השריר מנזקי קכטולאמינים. בזמן שלמינונים גבוהים של חוסמי ACE או אלדוסטרון יש השפעה מיטיבה מסוימת (במנגנוני הרחבת כלי דם או שיתון בהתאמה), הרי מתן חוסמי β לא תמיד עולה בקנה אחד עם הרגשת החולה, בוודאי לא בהתחלה. זאת הסיבה מדוע מומלץ לשלב בין שלושת סוגי תרופות אלו כיוון שחסימת אתרי פעולה בלתי תלויים יוצרת אפקט מתווסף. כך למשל, חוסמים בטא-אדרנרגיים מורידים תמותה בחולים עם תפקוד ירוד של החדר השמאלי, שכבר מטופלים בחוסמי האנזים ACE, ואילו התועלת של חוסמי הרצפטור לאלדוסטרון היא מעבר למה שמושג על ידי השילוב של חוסם ACE וחוסם בטא גם יחד.

תרשים 2 ממקם את כל משפחת התרופות לפי ההשפעה ההמודינמית וההשפעה על פרוגנוזה ומאפשר לשרטט קו דמיוני המצביע על תרופות שיש להן ערך פוטנציאלי בטיפול באי ספיקת לב. התרופות האינוטרופיות החיוביות ישמשו להטבת מצב החולה רק במצבים של "אין ברירה". בחולים היציבים, השאיפה היא להשתמש בתרופות שמימין. קו זה גם מבדיל בין כמה תרופות שהשפעתן על התסמינים אינה רצויה ואשר אינן מתאימות לרוב החולים עם אי ספיקה מתקדמת. דוגמאות בולטות הן חוסמי סידן מהדור הישן, להן אפקט שלילי גם על ההתכווצות וגם על ה-Remodelling וכן מרחיבי כלי דם ריאתיים, שעלולים להחמיר את תסמיני הגודש הריאתי אצל חולים שפיתחו מנגנון הגנה בדמות עלייה בתנגודת כלי הדם הריאתיים.

השתלת קוצב

לנוכח העובדה שהגדרת חולה כ"אי ספיקת לב מתקדמת" טומנת בחובה משמעות חמורה לעתידו, חייבת להישקל האופציה של התערבויות דפיניטיביות שביכולתן להשפיע על מהלך המחלה.

בנוכחות היצרות קשה של המסתם ורהוסקולריזציה בנוכחות איסכמיה מיוקרדיאלית סימפטומטית, יש לשקול ביצוע ניתוח החלפת מסתם אורטלי. רהוסקולריזציה כירורגית משפרת את פרוגנוזת החולים עם אי ספיקת לב, מקטע פליטה ירוד בנוכחות אנאטומיה כלילית מתאימה (מחלת העורק השמאלי הראשי או מחלת שלושת העורקים) ובנוכחות חיות מיוקרדיאלית משמעותית.

ניתוח המיועד לתיקון אי ספיקה מיטרלית משמעותית, בנוכחות תפקוד ירוד של החדר השמאלי, אינו משפר את פרוגנוזת החולים, אבל יכול להביא לשיפור סימפטומטי. המצב דומה לגבי ניתוחי אנאוריזמקטומיה ורסטורציה כירורגית של חלל החדר השמאלי. יש לשקול ביצוע פעולות אלו בעיקר כאשר קיימת התוויה לרהוסקולריזציה כלילית.

חולים בסטטוס תפקודי III לפי NYHA עם LVEF ירוד ו-QRS מעל 0.12 מיל'/שניות, במיוחד כאשר המורפולוגיה היא של חסם בצרור ההולכה השמאלי (LBBB), צריכים לעבור טיפול השתלת קוצב דו חדרי, המיועד להארכת חיים. השתלת קוצב דו חדרי נעשית כאמצעי לשיפור סינכרוניזציית ההתכווצות בחדר השמאלי. ההמלצות להשתלת קוצב דו חדרי בחולים הסובלים מאי ספיקת לב המקוצבים על ידי קוצב בחדר ימין, חולים בפרפור עליות ובחולים עם חסם בצרור ההולכה הימני (RBBB), הן פחות חד משמעיות. אחוז החולים הנהנה מן הקיצוב נע בין 50 ל-70 אחוז.

על מנת לברור טוב יותר את החולים הצפויים ליהנות מהפעולה, לעתים קרובות מבוצעת בדיקת אקו-דופלר מיוחדת למדידת דרגת האסינכרוניה בהתכווצות בין הסגמנטים השונים של חדר שמאל, ככלי עזר נוסף להחלטה.

התועלת המירבית מהשתלת דפיברילטור (ICD) מופקת על ידי חולים עם LVEF ירוד בסטטוס תפקודי II עד III מוקדם. במקרים של חולם מסוג זה, מוות אריתמי מהווה סיבה חשובה בקיצור תוחלת החיים. בחולים שמחלתם מוגדרת כ"אי ספיקת לב מתקדמת", צריכה ההחלטה על השתלת ICD להינתן אינדיבידואלית. בעיני המחברים, אין בדרך כלל הצדקה להשתלת ICD בחולים שנותרו בסטטוס תפקודי IV.

האמצעי האחרון - השתלת לב

מושתלי לב נהנים מאיכות ותוחלת חיים עדיפות על מקביליהם עם אי ספיקת לב מתקדמת. ההישרדות אחרי השתלת לב היא למעלה מ-80 אחוז אחרי שנה וכ-50 אחוז לאחר עשר שנים. זאת הסיבה שאצל כל חולה הנמצא בסטטוס
III-IV ובהעדר אופציות טיפוליות אחרות, יש לשקול התאמתו להשתלת לב. פעולה זו חשובה במיוחד, שכן איתור המועמדים הפוטנציאליים והפנייתם להשתלה חשוב שייעשה לפני שאי ספיקת הלב תפגע קשות בתפקוד הכליות, הכבד ובייחוד לפני התפתחות תנגודת ריאתית וקחקציה לבבית.

הקריטריונים המקובלים להשתלה הם גיל (עד 65 שנה), העדר יתר לחץ דם ריאתי הנובע מתנגודת בלתי הפיכה של כלי הדם הריאתיים והעדר חולי נוסף או פגיעה קשה במערכות גוף אחרות אשר עלולים לפגוע באופן משמעותי בתוצאות הניתוח.

אמצעי סיוע מכני ("לב מלאכותי") עדיפים על השארתו של חולה בסטטוס IV, לפי NYHA, אולם רק במיעוט המקרים אמצעי זה יכול לשמש כפתרון ארוך טווח (Destination therapy) וברוב המקרים הוא משמש כטיפול ביניים עד להשתלה. יכולתם של המכשירים החדישים, דוגמת HARTMATE II, להחליף לטווח ארוך את החדר השמאלי, נמצאת בבדיקה. חשוב לזכור כי עקב השיקולים שהובאו לעיל, מרבית החולים עם אי ספיקת לב מתקדמת אינם יכולים ליהנות בתנאים הקיימים מהשתלת לב ולא מ"לב מלאכותי".

אי ספיקת לב סופנית

אלה מבין החולים שאינם עומדים בתנאי הסף להשתלה עונים להגדרה "אי ספיקת לב סופנית", שהיא למעשה מחלה "ממארת" שאינה פחותה בחומרתה ובפרוגנוזה שלה ממרבית סוגי סרטן ולכן מצדיקה התייחסות בהתאם.

האשפוזים החוזרים הם גורם סבל מרכזי, התורם להידרדרות מצב החולה ומהווים עומס כלכלי על מערכת הבריאות (תרשים 3). אי היענות לטיפול וסיבוכים של טיפול מהווים סיבות מרכזיות לאשפוז לצד מצבים הקשורים למחלה הבסיסית או למחלות הרקע. כיוון שכך ובהעדר יכולת דפיניטיבית להשפיע על הפרוגנוזה, הופכים שיפור איכות החיים ו"מניעת אשפוזים" למטרה מרכזית בטיפול בחולי אי ספיקת לב מתקדמת.



הטיפול הרפואי בחולי אי ספיקת לב מתקדמת צריך להתבסס על שיתוף פעולה בין הרופא בקהילה לקרדיולוג במרכז המתמחה באי ספיקת לב. על פי רוב, מדובר בחולים הסובלים ממספר מחלות ומטופלים בתרופות מרובות. ההחלטות הטיפוליות צריכות להביא בחשבון את ההשפעות הצפויות על המערכת הקרדיווסקולרית (השפעה על קצב הלב, לחץ הדם, תפוקת הלב ולחצי המילוי), השפעות גומלין בין התרופות כמו גם השפעות על מערכות גוף אחרות (תפקוד כלייתי, כלי דם פריפריים, זרימת דם למוח). ככל שקטנה יכולת הפיצוי, כך גדל הסיכוי לתופעות לוואי לא רצויות וגדלה חשיבות ההתאמה האינדיבידואלית של הטיפול הניתן. הסבילות להשפעות לוואי של תרופות נמוכה במיוחד, גם אם אלו ניתנות להתוויות מקובלות במצבם.

תכניות רב תחומיות לניהול מחלה מתבססות לרוב על ידי הדרכה ומעקב של אחות וצוות יועצים הנמצאים בקשר רציף עם החולה השוהה בביתו. תכניות אלו הוכיחו את יכולתן למנוע אשפוזים, וכעת נבחנת יכולתן גם בהקטנת התמותה. תזונה נכונה, פעילות גופנית, הסדרת השינה כולל טיפול בדם, נשימה בשינה וטיפול בדיכאון הם פרטים בעלי משקל חשוב ומשתלם להקדיש להם תשומת לב. לעתים קרובות צירוף מספר בעיות "צדדיות" יוצר עומס בלתי נסבל על איכות החיים ופתרונן יכול לשנות לטובה את שביעות רצונו של החולה ובכך לעודדו להיענות טובה יותר לטיפול, וחוזר חלילה.

בשלב הסופני נפוץ כשל רב מערכתי ובפרט הצירוף של אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות. במצב זה מספקת פילטרציה פריטונאלית, או דיאליזה, פליאציה משמעותית, הן מהבחינה המטבולית והן מבחינת עודף הנוזלים.

בסוף דרכם, החולים זקוקים באופן מתמיד לחמצן, להרגעה ולפעמים לתכשירים אופיואיטים. נחוצה תשומת לב מירבית להעדפות האינדיבידואליות של החולה ובני משפחתו. יש חולי אי ספיקת לב סופנית הזקוקים למסגרת דמוית הוספיס, שאינה קיימת לפי שעה, אולם נראה שלא מעטים היו יכולים להינות ממנה בימיהם האחרונים.

לסיכום, הטיפול באי ספיקת הלב המתקדמת מהווה אתגר קשה לצוות המטפל. ההבנה המתרחבת של הפתופיזיולוגיה והניסיון הקליני המצטבר עודדו בעשורים האחרונים הן את המחקר הבסיסי והן את המחקר הקליני במחלה. כתוצאה מכך פותחו אמצעים פרמקולוגיים, אלקטרופיזיולוגיים וכירורגיים חדישים. השימוש המושכל באמצעים אלה הפך למורכב ודורש מיומנויות קליניות גבוהות.

הגישה הטיפולית בחולה עם אי ספיקת לב מתקדמת היא רב תחומית ומחייבת מעורבות של מטפלים ממקצועות שונים: רופאים, אחיות, רוקחים, עובדים סוציאליים, יועצי דיאטה ועוד. מטרות הטיפול נקבעות בהתבסס על אבחנה מדויקת של המחלה, חומרתה והמחלות הנלוות. מידע זה נדרש לקביעת הפרוגנוזה המיידית והמאוחרת של המחלה וחיוני לתכנון הטיפול המיידי והמאוחר בחולה, תוך שימוש במגוון האמצעים העומדים לרשותנו. 

ד"ר מיכאל ארד וד"ר דב פריימרק, מכון הלב והשירות לאי ספיקת לב, בית החולים שיבא, תל השומר, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב