מחסור בשעות שינה איכותית גורם להפרעות למידה וזיכרון, לבעיות קשב וריכוז, לבעיות התנהגות ולסף תסכול נמוך. גורמים חיצוניים היכולים להביא למצב זה, כגון רעש, עומס בלימודים, שעת אפס, פעילות חברתית ענפה וכדומה, ניתנים לטיפול בצורה מערכתית. לעומת זאת גורמים פנימיים, המתבטאים כהפרעה באיכות או בתזמון השינה, דורשים בדרך כלל מעורבות של הצוות הרפואי1.
הפרעות באיכות השינה עלולות להיגרם עקב כאבים, מחלות שונות כגון דלקת אוזניים, כאבי בטן, כאבי מפרקים, אסתמה וכו'. מצבים מציקים אלה גורמים להתעוררויות חוזרות המונעות שינה מרעננת, דהיינו, אינם מאפשרים למלא את החסר בשעות שינה שהצטבר במרוצת היום. במקרים אלה, לא מדובר בהפרעת שינה ראשונית והגורם המטפל הוא בדרך כלל רופא הילדים או רופא המשפחה.
הפרעות שינה ראשוניות, הפוגעות באיכות השינה בקרב ילדים הן, בעיקר, הפרעת נשימה חסימתית תוך שינה (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות תוך שינה (Periodic limb movement syndrome). הפרעות אלו מאובחנות באמצעות בדיקה פוליסומנוגרפית במכון השינה ומופנות לטיפול בהתאם לתוצאות.
פגיעה משמעותית באורך זמן השינה עלולה להיגרם על ידי הפרעה בתזמון השינה כלומר הפרעה במחזור הצירקדי. להפרעה זו שני ביטויים עיקריים: הראשון והפחות שכיח שבהם הוא מחזור שינה מקדים. הלוקים בהפרעה זו יתעוררו בשעות הבוקר המוקדמות, בסביבות ארבע-חמש בבוקר, לרוב מבלי יכולת להמשיך לישון, ללא קשר לשעה שבה הלכו לישון בפועל. ההפרעה השכיחה יותר של בעיית תזמון השינה היא מחזור שינה דחוי, ובה יתמקד הדיון במאמר.
מחזור שינה דחוי
מחזור שינה דחוי (Delayed Sleep Phase Syndrome) הוא הפרעה הגורמת למחסור שינה כרוני האופיינית יותר אצל מתבגרים ומבוגרים צעירים, אולם יכולה להופיע גם אצל ילדים בגיל הרך.
כדי להבין תופעה זו יש מקום לרענן מספר עובדות רקע. הקוצב המרכזי של הגוף, השעון הביולוגי, ממוקם בהיפותלמוס, ב-SCN
(Suprachiasmatic nucleus), והרכבו הגנטי ידוע בחלקו. ל-SCN מובילות מסילות רטיקולוהיפותלמיות שמוצאן מתאים ברשתית המבדילים בין אור לחושך ואינם מטיפוס קנים או מדוכים. כאשר מתחיל להחשיך, מקבל ה-SCN איתות לכך ומעביר גירוי עצבי למסילות הסימפטטיות בצוואר, ומשם לבלוטת האיצטרובל (Pineal gland) שבמוח האחורי. בעקבות הגירוי, הבלוטה מפרישה את הורמון המלטונין.
המלטונין מופרש עם תחילת החשיכה ורמתו מגיעה לשיא בסביבות שתיים-שלוש לפנות בוקר, שעה שבה טמפרטורת הגוף יורדת תדיר. משעה זו ואילך רמתו של המלטונין יורדת בהדרגה עד לשעות הבוקר. המלטונין מסמן לאיברי הגוף הפנימיים מתי יום ומתי לילה. בבעלי חיים הפעילים יותר בשעות הלילה, כמו מכרסמים שונים וכו', רמת המלטונין גבוהה בשעות הלילה. בקיץ, כאשר הימים ארוכים, משך הפרשת המלטונין קצר יחסית בהשוואה לעונת החורף עם לילותיה הארוכים.
מהם הגורמים הקובעים את "ישנוניותו" של האדם? החוקר השוויצרי Borbely הציג בשלהי שנות ה-80 תיאוריה המקובלת עד היום2, המדברת על מערכת גומלין בין שני מחזורים, ההומאוסטטי והצירקדי. המחזור ההומאוסטטי ישיר יותר וקובע כי ככל שאנו ערים יותר זמן, כן תגבר "ישנוניותנו", כמעט באורח לינארי. המחזור הצירקדי מהווה גורם נגדי לנטייה לישנוניות הנגרמת עקב המחזור ההומאוסטטי. כך שבשעות הערב המוקדמות, כאשר אנו ערים כבר כ-12 שעות ויותר והיינו יכולים כבר ללכת לישון, המחזור הצירקדי גבוה ומגביר את הערנות. התופעה של עייפות יתר בשעות אחר הצהריים המוקדמות מתרחשת כאשר המחזור הצירקדי במגמת ירידה.
הבעיה המרכזית של הלוקים במחזור שינה דחוי היא תפקוד לא תקין של השעון הביולוגי. במקרים אלה חל איחור בהפרשת המלטונין ואיחור בתחילת הלילה הפנימי. מצב זה ניתן גם לתיאור כ-Jet Lag כרוני. לדוגמה, בחצות, כאשר מרבית האנשים נמים במיטתם, השעון הפנימי בחולים אלה מכוון למספר שעות קודם לכן. כלומר, המחזור הצירקדי מתוזמן לשלב שבו הוא מגביר את הערנות ומונע מהם להירדם, גם אם צברו מחסור בשעות שינה בלילות הקודמים.
חשוב להדגיש, שללוקים במחזור שינה דחוי אין יכולת לפצות עצמם על שעות שינה חסרות על ידי הירדמות מוקדמת יותר3. התוצאה היא שהם נרדמים בשעות מאוחרות ביותר ועקב כך מתקשים בדרך כלל להתעורר בשעות המקובלות בבוקר. במרוצת הזמן הם צוברים מחסור משמעותי בשעות שינה על כל ההשלכות הנובעות מכך.
מאפיינים נוספים של הסובלים מתסמונת זו היא חוסר תיאבון בשעות הבוקר ובמקביל יכולת ריכוז טובה יותר בשעות אחר הצהריים. אפשר לתאר זאת כך: הם ישנוניים מאוד בשעות הראשונות של היום ו"מתעוררים" לקראת שעות הצהריים, למרות שמעשית היו ערים כל הזמן. בני נוער הלוקים בתסמונת זו חייבים לעמוד בסדר יום המוכתב על ידי שעות הלימודים. התוצאה היא שהם מאחרים לכיתה לעתים קרובות, לרוב כמה פעמים בשבוע ובחלק מהימים אף לא מגיעים לבית ספר. על רקע זה מתפתחות בעיות התנהגות, עצבנות יתר וחוסר סובלנות.
ככל הנראה יש לתופעה זאת גם רקע גנטי, שכן התברר שמחזור שינה דחוי שכיח יותר במשפחות מסוימות ובחלק מהמקרים ניתן אף לאתר את החסר הגנטי.
אבחנה
האבחנה המקובלת נעשית על ידי ניטור שעות השינה והערות באמצעות יומן שינה ואקטיגרף - אביזר דמוי שעון הנענד בדרך כלל על היד ובעל יכולת לרישום פנימי של תזוזות היד כפונקציה של זמן. לאחר שהבדיקה הסתיימה, פורקים את הממצאים למחשב ומקבלים גרף המראה בבירור באילו שעות היתה תנועתיות יד מרובה (שעות ערות) ובאילו שעות תנועות יד בודדות בלבד (שעות שינה). מממצאי הגרף המתקבל ניתן להעריך בצורה אובייקטיבית את שעת ההירדמות, ההשכמה וסך שעות השינה הממוצעות ליממה. ניתן אמנם לבדוק גם את רמת המלטונין ברוק, בדם או בשתן לאורך היממה, אך בדיקה זו יקרה ומסורבלת ומשמשת כמעט תמיד לצורכי מחקר בלבד.
טיפול
מטרת הטיפול היא להסיט את השעון הביולוגי על מנת שיחפוף לשעון החיצוני. ניתן לעשות זאת על ידי חשיפת החולה לאור חזק למשך כשעה עד שעתיים כל בוקר עם ההשכמה. הבעיה עם פתרון זה היא שאותם אנשים הלוקים במחזור שינה דחוי אינם מסוגלים לסבול ולעמוד בדרך טיפול זו.
הפתרון המקובל כיום הוא טיפול פומי במלטונין, הפועל כתכשיר בעל אפקט היפנוטי קל ובעיקר כתכשיר כרונוביולוגי המסדיר את מחזור הצירקדי. מנסיוננו ומנסיון אחרים עם תכשיר זה בילדים, בני נוער ומבוגרים, האפקט4,5,6,7 הוא חיובי ביותר. מה עוד שלדעת רוב החוקרים, תופעות הלוואי הן מועטות וקלות. עם זאת, מדובר בטיפול הנמשך כמה חודשים, לרוב עד לחופשת הקיץ, שלאחריה חלק מהחולים מצליח להסתדר ללא תוספת טיפול, אך חלק נכבד נזקק לו שוב. בהמשך, כשחולפת תקופת בית הספר, החיים בדרך כלל מאפשרים גמישות גבוהה יותר לגבי שעות עבודה והלימודים, ופשרה בין תזמון השינה לסדר היום.
(הרשימה הביבליוגרפית המלאה שמורה במערכת)
ד"ר אמיר שינברג, מנהל יחידת הילדים במכון לרפואת שינה ועייפות, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר