זיהוי בלוטות לימפה מוגדלות בבדיקת CT מחייב לדגום אותן לצורך
אבחון והחלטה על טיפול מתאים.
בלוטות לימפה מוגדלות עלולות לנבוע ממספר גורמים, שיש לחקור את אפשרות קיומם:
- תגובתיות - תגובה דלקתית של גיוס תאי הלימפה, הלימפוציטים, "להילחם" נגד גידול בריאה.
- תהליך גידולי של בלוטות הלימפה (לימפומה) או תהליך גרורתי (שמקורו מהריאות, או מכל מקום אחר בגוף) - חולים אשר אובחן אצלם גידול סרטני של הריאה ונמצאו אצלם בבדיקת ההדמיה (CT חזה) בלוטות לימפה מוגדלות במיצר, צריכים לעבור אבחון של הבלוטות, לבדיקה אם הן נגועות בתאים ממאירים, כדי להחליט על אפשרות של ניתוח - אם לאו. במקרה של חולה עם בלוטת לימפה מוגדלת ללא ממצא ריאתי, המחלות הגידוליות העומדות על הפרק הן לימפומה - שאפשרות קיומה מחייבת נטילת ביופסיה מהבלוטות לשלילת נוכחות של סרטן הבלוטות שאינו קשור לריאות.
- דלקת בבלוטות ללא זיהום - מחלה דלקתית לא גידולית ולא זיהומית - כמו מחלת הסרקואידוזיס (Sarcoidosis), שהינה מחלה כרונית מסיבה לא ידועה, בה מופיעים קשרי לימפה מוגדלים בחלקים רבים
של הגוף בשלבים הראשונים של המחלה.
דגימה מסורתית של בלוטות הלימפה
השיטה המסורתית לדגימת בלוטות לימפה במיצר (מדיאסטינום בלעז - כל מה שנמצא בחלל החזה שאינו ריאות ולב) היא "מדיאסטינוסקופיה", שמהווה פרוצדורה ניתוחית המתבצעת תחת הרדמה כללית, במהלכה מחדירים מדיאניטוסקופ דרך חתך בבסיס הצוואר לתוך המיצר בבית החזה, עם כל הסיכונים הכרוכים בכך.
תמונה אנדוברונכיאלית של ביצוע דיקור הבלוטה
הגישה הזעיר פולשנית החדישה
במרכז הרפואי תל-אביב מיושמת לאחרונה שיטה זעיר פולשנית חדישה לדגימת הבלוטות במיצר באמצעות ברונכוסקופיה גמישה (החדרת צינור גמיש - סיב אופטי עם מצלמה בקצהו - לנתיבי אוויר - קנה וסמפונות).
הבדיקה מבוצעת כאשר החולה אינו מורדם ואינו מונשם, אלא נמצא תחת טשטוש בלבד, כך שאין צורך להחדיר לקנהו את ה-TUBUS, כדי להנשימו, העלול לפצוע אותו.
תמונת PET עם קליטת יתר בבלוטה מתחת לקרינה
במהלך הבדיקה של סקירת נתיבי האוויר מבצעים דיקור של הבלוטות שבמיצר ע"י העברת מחט באמצעות הברונכוסקופ מנתיב האוויר (קנה וסמפונות) לתוך המיצר והבלוטות שבו, ושואבים תאים לאבחון תהליכים ממאירים, ורקמה לביופסיה לבחינת אפשרות לסרקואידוזיס.
חולים, שאובחן אצלם סרקואידוזיס בבלוטות הלימפה שבמיצר, אינם זקוקים לעבור פעולה פולשנית או ניתוחית נוספת, ובמידת הצורך מתחילים בטיפול, למשל בקורטיזון, ובמעקב אחר מצבם.
חולים עם סרטן ריאה, שיש להם בלוטה נגועה במיצר, מופנים לטיפול אונקולוגי, ללא ניתוח, מאחר וניתוח לא ישפר את מצבם וסיכויי הישרדותם.
מניעה מוצלחת של מדיאנסטיקופיות "מיותרות"
בדיקת Transbronchial Needle Aspiration) TBNA) מוכרת בעולם לא מעט שנים, אך קיבלה תאוצה רק בשנים האחרונות, עם פיתוחו של ברונכוסקופ אולטרה-סאונד, המאפשר לראות גם את הבלוטות במיצר וגם את כלי הדם. שיטה נוספת שפותחה בארץ היא ברונכוסקופ נווט: זהו מכשיר עם סיב אופטי שבקצהו חיישן אלקטרו מגנטי, תוכנת מחשב מתקדמת ומצלמה אנדוסקופית - המאפשרים לרופא להגיע לכל נקודה בחלל הריאות בדיוק מירבי. במהלך בדיקת ה-TBNA מגיעים לקנה או סימפון בעזרת הברונכוסקופ, מעבירים את המחט ודוקרים את הבלוטה שבמיצר ושואבים את התאים באמצעות מחט,
שאורכה 13 מ"מ בלבד.
במרכז הרפואי תל-אביב נצבר ניסיון רב בפיתוח של ברונכוסקופ נווט בטכנולוגיה לוויינית מתקדמת, בעזרת צילום CT סטנדרטי (שבוצע בזמנו) המאפשר את דיגום בלוטות הלימפה. ניסיון זה מאפשר לנו היום לבצע את הבדיקה על ידי ברונכוסקופ סטהדרטי, ללא צורך בברונכוסקופ אולטרה-סאונד, עם הצלחה מירבית ומניעת מדיאנסטיקופיות "מיותרות".
המרכז הרפואי תל-אביב היה הראשון בישראל שביצע את הבדיקה בשיטת ה-TBNA, והיום הוא המרכז בעל הניסיון הגדול ביותר בארץ בתחום זה.
תמונה של חתכי CT בעת ביצוע TBNA (לא נחוץ בד"כ)
יתרונות שיטת TBNA
במכון הריאות שבמרכז הרפואי תל-אביב מבוצעת בדיקת TBNA כחלק מבדיקת ברונכוסקופיה סטנדרטית. בשיטה זו אנו יכולים לדגום את הבלוטות במיצר ולהגיע לא רק לאבחון של תהליכים ריאתיים החשודים לגידול בריאה, אלא גם לאבחן את שלבי התפתחותו של הגידול בבלוטות שבמיצר. כך שבבדיקה אחת מבוצע גם האבחון וגם נקבעת מידת הנתיחות של החולה.
רק רופא ריאות מומחה, שעבר הכשרה מיוחדת לביצוע הבדיקה, רשאי לבצע אותה.
תמונת שיקוף חזה בעת ביצוע בדיקת TBNA
יתרונה של הבדיקה בכך שהיא פשוטה יחסית, ללא תופעות לוואי וללא הרדמה, והחולה משתחרר הביתה מייד בסיומה.
בנוסף, לאחר דגימת בלוטות הלימפה במיצר וקבלת האבחנה שהן לא נגועות - אך נמצא גידול בריאה - הרי שהחולה כשיר לעבור ניתוח להסרת הגידול. ניתוח כזה כולל בדרך כלל כריתת אונת הריאה שבה התפתח הגידול. ניתוח זה עשוי להגדיל את סיכויי ההישרדות של החולה והוא מבוצע על-ידי מנתחי חזה במחלקת ניתוחי לב-חזה בבית החולים שלנו.
לסיכום, מדובר בבדיקה זמינה מאוד, פשוטה יחסית הכרוכה בסבל מועט יחסית של הנבדק, ומבוססת על ידע אנטומי רב שנרכש בתחום אבחנות ריאתיות.
ד"ר יהודה שוורץ, מנהל מכון ריאות, המרכז הרפואי תל-אביב
*פורסם במגזין "בחזית הרפואה" של המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי |