דלקת ריאות נרכשת בקהילה

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה היא מחלה נפוצה העלולה להיות קטלנית בעיקר בחולה הקשיש והכרוני. משקלה היחסי של המחלה כאחד הגורמים העיקריים לתמותה זיהומית בארצות המפותחות לא השתנה רבות מאז שוויליאם אוסלר הכתירה ב-1901 כשר המוות ("Captain of the Men of Death"). בשגרה, האבחנה נקבעת על פי התסמינים, הממצאים בבדיקת הגוף וצילום חזה. הטיפול הוא לרוב אמפירי ותלוי בקביעה המדויקת של נסיבות התרחשותה של המחלה: ההגדרה של דלקת ריאות נרכשת קהילה משמעה שהמחלה הופיעה באדם שאינו שוהה ולא שהה בחודשים הקודמים בבית חולים או במוסד סיעודי. החלטה חשובה אחרת, הנתונה בידי הרופא הראשוני, היא שאלת מסגרת הטיפול: בבית או בבית החולים.

הגדרות

דלקת ריאות מהקהילה מוגדרת במובן מסוים על פי מה שהיא לא: אין מדובר בדלקת ריאות שהופיעה אצל אדם שנחשף למערכת הרפואית, כגון אשפוז בבית חולים או במוסד סיעודי. במקרה זה אנו דנים בדלקת ריאות הקשורה למסגרת רפואית (Health care associated pneumonia) או דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים (Hospital acquired pneumonia).

דלקת ריאות הקשורה למסגרת רפואית מוגדרת כדלקת ריאות בחולה עם אחד מגורמי הסיכון הבאים: אשפוז בבית חולים למשך יומיים לפחות ב-90 הימים הקודמים להופעת דלקת הריאות; שהייה במוסד סיעודי ב-90 הימים הקודמים; קבלת טיפול תוך-ורידי (של אנטיביוטיקה או כימותרפיה) בקהילה ב-30 הימים הקודמים; טיפול בפצע בבית ב-30 הימים הקודמים; ביקור במרפאה בבית חולים או קבלת טיפול דיאליזה ב-30 הימים הקודמים; קיומו של קרוב משפחה הנושא חיידקים עמידים1.

דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים מוגדרת ככזאת אם הופיעה תוך כדי אשפוז של יומיים לפחות בבית חולים. בדלקת ריאות העונה להגדרות אלו קיימת סבירות גבוהה יותר שהמחולל יהיה חיידק עמיד לאנטיביוטיקה מאשר בדלקת ריאות מהקהילה. לפיכך, דלקת ריאות אינה יכולה להיות מוגדרת כ"דלקת ריאות שנרכשה בקהילה" אם קיים אחד מגורמי הסיכון המפורטים לעיל.

המושג "דלקת ריאות" יתייחס להלן לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה אלא אם יצוין אחרת. דיון זה יוגבל לצורה החדה של דלקת הריאות בחולה עם מנגנון חיסוני תקין ולא יעסוק לפיכך בשחפת הריאות או במחוללים מזדמנים כגון פנאומוציסטיס.

המחוללים

רשימת המחוללים הגורמים לדלקת ריאות מהקהילה היא ארוכה אך רוב המקרים נגרמים על ידי מספר מצומצם יחסית של חיידקים או נגיפים (טבלה 1). הנתונים לגבי השיעור היחסי של מעורבות המחוללים השונים בדלקת ריאות משתנים בהתאם למידת החומרה של המחלה (כזאת המאפשרת טיפול בקהילה, או מצריכה אשפוז), היקף השימוש בשיטות האבחון השונות (תרבית, סרולוגיה, איתור אנטיגנים, שיטות מולקולריות) ומאפיינים אפידמיולוגיים של החולים (גיל, מחלות רקע, חשיפה מקצועית, אזור גיאוגרפי וכו'). רוב המחקרים שבדקו שכיחות של מחוללים שונים נעשו על חולים שאושפזו בגלל מחלתם.



במחקרים שבהם נעשה ניסיון מקיף לאיתור המחוללים הם זוהו אצל כ-50 אחוז עד כ-80 אחוז מהחולים. בשני אחוזים עד 11 אחוז מהמקרים הדלקת נגרמת בו-זמנית על ידי שני מחוללים או יותר2.

לפיכך, גילוי של מחולל אחד אינו מבטל נוכחותם של מחוללים נוספים באותו חולה. הגורם השכיח ביותר הוא סטרפטוקוקוס פנאומוניאה (Streptococcus pneumoniae). שכיחים יחסית הם גם המחוללים הגורמים לדלקת ריאות אטיפית (Atypical pneumonia): מיקופלסמה פנאומוניאה (Mycoplasma pneumoniae) כלמידופילה (כלמידיה) פנאומוניאה (pneumoniae Chlamydophila) ולגיונלה פנאומופילה (Legionella pneumophila).

בקבוצה זאת של מחוללי דלקת ריאות אטיפית יש לכלול גם את כלמידופילה (כלמידיה) פסיטסי (Chlamydophila psittaci), קוקסיאלה ברנטי burnetii) Coxiella), הנגיפים הנשימתיים ומחולל הטולרמיה Francisella tularensis)). מבין המתגים הגרם-שליליים, המופילוס אינפלואנזאה (Haemophilus influenzae) הוא הנפוץ יותר, בעוד שחיידקים שוכני מעיים (Enterobacteriaceae) ופסאודומונס אארוגינוזה (Pseudomonas aeruginosa) מעורבים לעתים לא-שכיחות עד נדירות ומתגלים בעיקר באנשים עם מחלת ריאות כרונית ושתיינים (קלבסיאלה פנאומוניאה). בישראל, סטפילוקוקוס אוראוס (Staphylococcus aureus) גורם לדלקת ריאות בעיקר כמזהם משני אחרי מחלת השפעת3.

המחוללים הנגיפיים הנפוצים ביותר הם נגיפי השפעת (influenza), נגיפי אדנו (adenovirus), נגיפי פאראינפלואנזה (parainfluenza) ,respiratory syncytial virus ונגיפי קורונה (coronavirus). זיהומים אחרים היכולים לערב את הריאות כגון טולרמיה (tularaemia), היסטופלסמוזיס
(histoplasmosis) וקוקסידיואידומיקוזס (coccidioidomycosis), הם נדירים ביותר/ לא קיימים בישראל אלא באנשים שהגיעו מאזור אנדמי.

במחקר שנערך בשוויץ בקרב חולים שלא נזקקו לאשפוז, אותרו מחוללים בכ-55 אחוז מהמקרים כאשר סטרפטוקוקוס פנאומוניאה נותר הגורם הנפוץ ביותר (20 אחוז מהמקרים) ואחריו מיקופלסמה פנאומוניאה (13.5 אחוז), נגיפי שפעת (9.5 אחוזים), כלמידופילה (5.3 אחוזים) וקוקסיאלה ברנטי (2.4 אחוזים); לגיונלה אובחנה רק ב-0.6 אחוזים מהמקרים4. במחקרים אחרים על חולים שלא נזקקו לאשפוז, נמצא שיעור גבוה יותר של כל אחד מהזיהומים על ידי מיקופלסמה פנאומוניאה וכלמידופילה פנאומוניאה מאשר זיהומים פנאומוקוקים5, 5a.

קיימים גורמי סיכון ומחלות רקע המעלים את הסבירות לנוכחות מחוללים מסוימים (טבלה 2). גורם הסיכון העיקרי לתחלואה פולשנית על ידי סטרפטוקוקוס פנאומוניאה הוא העישון. מחולל זה נפוץ יותר בקרב קשישים וחולים עם מחלות כרוניות. מיקופלסמה פנאומוניה מצוי בעיקר בחולים שגילם נמוך מ-50 שנה והוא נוטה להופיע בהתפרצויות כל חמש-שש שנים. לגיונלה נפוצה יותר בחולים עם דלקת ריאות קשה ונדירה כשמדובר בדלקת קלה. התחלואה בלגיונלה קשורה קשר הדוק לחשיפה למקורות מים על צורותיהם השונות: מערכות מיזוג אוויר בבתי מלון ובבניינים אחרים, מקלחות, מזרקות וכו'. קדחת Q נרכשת אחרי חשיפה לחיות משק, חתולים אחרי המלטה, אבק. פסיטקוזיס נרכשת מתוכיים ומבעלי כנף אחרים (טבלה 2).



ביטוי קליני ומהלך המחלה

התסמינים העיקריים של דלקת הריאות כוללים שיעול שיכול להיות יבש או ייצרני, קוצר נשימה, כאב חזה שמתגבר בשאיפה ("כאב פלאוריטי"), צמרמורת, חום ותשישות. בדיקת הריאות תגלה לרוב עמימות בניקוש; באזינה לריאות ישמעו נשימה ברונכיאלית, פצפוצים, חרחורים, שפשוף פלאורלי, וכן רטט
(tactile fremitus) במישוש.

דלקת ריאות לא-טיפוסית (אטיפית) - מושג זה הוטבע ב-1934 ונועד לתאר צורה שונה של דלקת ריאות עם מאפיינים תסמיניים, אפידמיולוגיים ומחוללים ייחודיים המבדילים אותה מדלקת הריאות האונתית (לוברית) הטיפוסית8. דלקת הריאות האטיפית היא למעשה מחלה מערכתית עם מעורבות ריאתית ועל כן היא כוללת גם תסמינים חוץ-ריאתיים. דלקת זאת שכיחה יותר במקרים שאינם זקוקים לאשפוז וחלקה גדול יותר בקרב צעירים. חולים עם דלקת ריאות אטיפית נוטים פחות להתלונן על קוצר נשימה וצמרמורת, והממצא של נשימה ברונכיאלית הוא פחות שכיח5. הביטויים החוץ-ריאתיים משתנים בהתאם למחולל: זיהום על ידי לגיונלה מלווה בכאב ראש, בלבול, הכרה מטושטשת, ברדיקרדיה יחסית, כאב בטן, שלשול מימי, רמות נתרן וזרחן נמוכות בדם (היפונטרמיה, היפופוספטמיה), ערכי CRP גבוהים במיוחד (> 30 יח'), עלייה קלה ברמות אנזימי הכבד, ממצא מיקרוסקופי של דם בשתן (המטוריה), עלייה קלה ברמות קראטינין ורמות גבוהות של אנזימי שרירים (CPK, אלדולז).

זיהום על ידי מיקופלסמה פנאומוניאה מתבטא בתסמינים של דרכי הנשימה העליונות (דלקת לוע, אוזניים), תפרחת עורית erythema multiforme)), שלשול מימי ללא כאב בטן וכייל גבוה של אגלוטינינים קרים ברוב החולים (כ-75 אחוז).

בזיהום על ידי כלמידופילה פנאומוניאה קיימת לעתים קרובות דלקת גרון (לרינגיטיס), דלקת לוע ולעתים פחות שכיחות כאב אוזניים וכאב שרירים. כמו כן ניתן לצפות בעלייה קלה ברמות אנזימי הכבד. חולה בקדחת Q מתלונן לעתים קרובות על כאב ראש, קיימת ברדיקדיה יחסית ויש עלייה קלה באנזימי הכבד. בפסיטקוזיס (Psittacosis) יכולה להיות תפרחת מקולו-פפולרית ויש ברדיקרדיה יחסית. הממצאים הרנטגניים אינם ייחודיים בדלקת ריאות אטיפית8. מחברים אחרים מטילים ספק בייחודיות הקלינית של דלקת הריאות האטיפית2.

דלקת ריאות משאיפה (Aspiration pneumonia) - שכיחה יותר בחולים קשישים, כאלה עם הפרעות בליעה, פרכוסים, הכרה ירודה. הדלקת מופיעה באזורי הריאות הנמוכים ביותר בעת השאיפה. המחוללים הנפוצים ביותר הם מתגים גרם-שליליים, כולל המופילוס אינפלואנזה וכן סטפילוקוקוס אוראוס. בניגוד למקובל בעבר, חיידקים אנאארוביים ממלאים תפקיד מצומצם כשאין עדות למחלת חניכיים או הפרעות בתנועתיות של הוושט9.

ביטויים ריאתיים בשפעת - במהלך השפעת יכול הנגיף לתקוף את הריאות באופן ראשוני ולגרום לדלקת ריאות נגיפית ו/או להכשיר את הקרקע לדלקת ריאות חיידקית משנית. דלקת הריאות הנגיפית הראשונית נפוצה בעיקר בקרב חולים עם מחלות לב וריאה כרוניות. המחלה מתחילה בתסמיני השפעת המוכרים אך במהרה מתווספים אליהם קוצר נשימה, כחלון והיפוקסיה. בצילום חזה יתגלו בדרך כלל תסנינים מפוזרים, דו-צדדיים ללא סימני התמצקות. תרבית הכיח לא תצמיח חיידקים משמעותיים אלא את נגיף השפעת, וכצפוי, לא תהיה תגובה לאנטיביוטיקה. מהלך המחלה יכול להיות חמור ואף קטלני, אך בימינו צורה זאת של דלקת ריאות היא נדירה.

קיימת גם צורה יותר ממוקמת של דלקת הריאות הנגיפית עם תחזית טובה. דלקת הריאות החיידקית המשנית מופיעה כארבעה ימים עד 14 יום אחרי אירוע שפעת רגיל לכאורה, בעיקר בחולים קשישים או הסובלים ממחלות כרוניות וביטוייה אינם שונים מאלה של כל דלקת ריאות חיידקית אחרת. המחוללים העיקריים הם סטרפטוקוקוס פנאומוניאה, המופילוס אינפלואנזאה וסטפילוקוקוס אוראוס (גורם נדיר לדלקת ריאות בקהילה בנסיבות רגילות). התגובה לאנטיביוטיקה היא טובה והתמותה נמוכה9a.

התחזית של דלקת ריאות קלה המטופלת בקהילה היא טובה מאוד ושיעור התמותה מזערי (<1%). התמותה של חולים שמצבם מצריך אשפוז היא גבוהה יותר, כ-14 אחוז בממוצע. התחזית של דלקת ריאות פנאומוקוקית בחולים עם תרביות דם חיוביות חמורה יותר בהשוואה לחולים עם תרביות דם עקרות, עם שיעורי תמותה עד 20 אחוז10. גורמי הניבוי למחלה קטלנית כוללים גיל מעל ל-65 שנה, הימצאות מחלת ריאות כרונית, דירוג APACHE גבוה וצורך בהנשמה מכאנית. כמחצית ממקרי המוות נובעים מהחמרה של מחלה כרונית נלווית11.

אבחון

האפשרות של דלקת ריאות עולה בחולה עם תסמינים חדים של דרכי הנשימה כולל שיעול, ייצור כיח, קוצר נשימה, כאב בחזה שמתגבר בנשימה עמוקה ("פלאוריטי") וחום. כיוון שתסמינים אלה אינם ייחודיים לדלקת ריאות וגם הממצאים בבדיקת הגוף יכולים להטעות, חשוב לאשר את האבחנה באמצעות צילום חזה7. הממצא של התמצקות אונתית (lobar consolidation) אופייני יותר לדלקת ריאות טיפוסית, בעוד שתסנינים מפושטים נפוצים יותר בדלקת אטיפית, אך כל סוגי המחוללים הנפוצים יכולים לגרום לשתי הצורות הרנטגניות. בשעות הראשונות אחרי הופעת התסמינים, צילום החזה יכול להיות עדיין תקין. הקביעה שמדובר בזיהום שנרכש בקהילה תיעשה על בסיס שלילת גורמי הסיכון לדלקת ריאות הקשורה למסגרת רפואית (ראו "הגדרות").

קביעת חומרת המחלה

דירוג חומרת המחלה אצל החולה הוא הבסיס להחלטה לגבי היקף הבירור הנדרש, המשטר האנטיביוטי הנחוץ והזדקקות לתמיכה נשימתית. מעבר לזאת, דירוג חומרת המחלה ייסע להחליט לאלתר האם הטיפול בחולה יעשה בבית תוך מעקב מרפאתי או שיש לאשפזו. קביעת חומרת המחלה מתבססת על ארבע מערכות של נתונים: נתונים דמוגרפיים, מחלות כרוניות, ממצאים בבדיקת הגוף, תוצאות בדיקות מעבדה וצילום חזה. קיימות מספר שיטות לדרג את חומרת המחלה והשימוש בהן אינו בא במקום שיקול הדעת הקליני של הרופא אלא נועד להיות כלי עזר בקבלת החלטות.

השיטה הידועה ביותר היא Pneumonia Severity Index) PSI) המנקדת את חומרת המחלה על סמך נוכחותם של 20 נתונים ומסווגת את המקרים לחמש דרגות חומרה על פי הניקוד שנצבר12. זוהי שיטה מורכבת ומסורבלת במידת מה שניתן לבצעה רק במסגרת בית חולים. שיטת דירוג פשוטה יותר,
CURB 65 criteria, פותחה על בסיס ממצאי האגודה הבריטית למחלות החזה של מאפיינים מנבאי חומרה (“adverse prognostic features”). אמינות השיטה נבדקה בהצלחה במספר מחקרים והיא כוללת חמישה מאפייני חומרה שכל אחר מהם שווה נקודה אחת: גיל מעל 65 שנה, מצב בלבולי, רמת שינן ≤ 7 מילימול/ליטר, ≤ 30 נשימות לדקה ולחץ דם נמוך (< 90/60 מ"מ כספית)13.

חולה שצבר 0 או נקודה אחת (אחוז תמותה משוער, 1.5 אחוזים) יכול להיות מטופל בבית; חולה שצבר שתי נקודות (אחוז תמותה משוער, תשעה אחוזים), מומלץ להפנות להערכה בבית חולים; חולה שצבר שלוש נקודות ומעלה (אחוז תמותה משוער, ≤ 22 אחוז) מומלץ לאשפז בהקדם (תרשים 1). חולה בהלם זיהומי, או כזה שמצבו הנשימתי מחייב הנשמה מכאנית, יאושפז ישירות ביחידה לטיפול נמרץ7.



8Cunha מציע מספר רמזים קליניים ומעבדתיים לא-ייחודיים לצורך אבחון של דלקת ריאות אטיפית: תסמינים וממצאים חוץ ריאתיים (ראה "ביטוי קליני ומהלך המחלה"), ברדיקרדיה יחסית, סיפור של חשיפה למחוללים הרלבנטיים (שהייה במלון בשבועיים שקדמו להופעת הזיהום, מגע עם תוכיים, חשיפה לחיות משק או חתולים אחרי המלטה), ממצא של אגלוטינינים קרים. מומחים אחרים אינם מייחסים אותו משקל אבחוני לרמזים קליניים אלה ולדעתם היכולת להיעזר בהם לצורך האבחון היא מוגבלת2.

תבחינים מעבדתיים לאיתור המחוללים

הגם שקיימות מספר שיטות מעבדתיות לאתר מחוללים של דלקת ריאות, מלאכת האיתור אינה קלה והתוצאות די מאכזבות. שיטות מסוימות הן בעלות אמינות נמוכה (תרבית כיח ודם), אחרות צורכות זמן עד קבלת התוצאות (סרולוגיה) או שאינן זמינות לכל (ביולוגיה מולקולרית, PCR). משום כך אין המלצה לבצע בדיקות מיקרוביולוגיות כשגרה בקהילה. עם זאת, במידה שהחולה מייצר כיח מוגלתי, יש מקום לשלוח דגימה לביצוע משטח גרם ותרבית ולו משיקולים אפידמיולוגיים של איסוף נתונים על תפוצת מחוללים שונים ורגישותם לאנטיביוטיקה.

לחולים המתקבלים לאשפוז מומלץ לבצע בדיקות אנטיגנים בשתן, בדיקת כיח למשטח גרם ולתרבית, תרביות דם ובדיקת נוזל צידרי כולל תרבית7. את דגימת הכיח והדגימות אחרות לתרבית יש להפיק לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי, אך אסור שהניסיון לקבל את הדגימות יעכב את התחלת מתן האנטיביוטיקה. משטח הגרם אמור לספק מידע הן לגבי החיידק השולט והן לגבי איכות הדגימה שהתקבלה (הדגימה נחשבת לטובה, כלומר לא מכילה רוק יתר על המידה, אם רואים במשטח >25 לאוקוציטים ו-<10 תאי אפיתל בשדה). כאשר יש חשד למחולל נגיפי, מומלץ לבדוק נוכחות אנטיגנים של נגיפים נשימתיים בנוזל שנשאב מהאף-לוע (nasopharynx). בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לחלות בשחפת (מהגרים מאזורים אנדמיים, חולים עם מנגנון חיסוני רעוע, קשישים) יש הממליצים לבצע גם צביעה למתגים יציבי חומצה.

רק במיעוט החולים יהיו תרביות הדם חיוביות (כעשרה אחוזים) אך חשיבותן בכך שנוכחות חיידקים בדם היא סמן למחלה חמורה.

שיטה מהירה, קלה לביצוע ובעלת רגישות סבירה היא שיטת האיתור בשתן של אנטיגנים של פנאומוקוקוס ושל לגיונלה. התבחין לאיתור אנטיגן של לגיונלה מגלה רק את האנטיגן של לגיונלה פנאומופילה 1 עם רגישות של 75 אחוז וסגוליות של 90 אחוז. הוא לא יאתר, עם זאת, קבוצות סרולוגיות אחרות של לגיונלה פנאומופילה או זני לגיונלה אחרים. בניגוד למצב בצפון אמריקה ואירופה (עם 88 אחוז), בישראל לגיונלה פנאומופילה 1 אחראית למיעוט המקרים של מחלת הלגיונרים: על פי שני מחקרים קטנים, רק עשרה אחוזים עד 20 אחוז מזיהומי לגיונלה נגרמו על ידי לגיונלה פנאומופילה 15,141. חשוב במיוחד להשתמש בתבחין בחולים קשים, אצלם שיעור זיהומי לגיונלה גבוה יותר, אך יש לזכור שתבחין שלילי אינו שולל את האבחנה של מחלת הלגיונרים.

רגישות התבחין לאיתור אנטיגן של פנאומוקוקוס בשתן נעה בין 60 ל-90 אחוז, בעוד שהסגוליות מתקרבת ל-100 אחוז. עם זאת יש דיווח על עשרה אחוזים של תוצאות חיוביות שגויות (false positive).

למרות השימוש המתרחב והולך של שיטות מולקולריות (PCR) לאבחון מגוון גדול של מחוללים, שיטות אלו לא מהוות עדיין כלי שגרתי באיתור מחוללים של דלקת ריאות. השיטה של שאיבה מלעורית דרך דופן החזה באמצעות מחט
(Percutaneous transthoracic needle aspiration) נחשבת לשיטה בטוחה ויעילה לאיתור מחוללים ברקמת הריאה. עם זאת, השימוש בה אינו נפוץ בשגרה אלא נעשה במצבים יוצאי דופן כאשר האבחנה של דלקת ריאות אינה חד משמעית או שיש חשד במחוללים לא שגרתיים.

בחולה המתאשפז מומלץ לבצע בדיקות מעבדה שגרתיות כגון ספירת דם, אלקטרוליטים, שינן, ריווי חמצן ובהתאם לצורך, גזים בדם. בחולי סוכרת יש למדוד את ערכי הסוכר.

אבחנה מבדלת - זו כוללת דלקת בדרכי הנשימה העליונות, דלקת סימפונות חדה (שאינה מצריכה טיפול אנטיביוטי), אסתמה, אי ספיקת לב, תסחיף ריאתי, מחלה ממארת, מחלה אוטו-אימונית.

טיפול

הטיפול בדלקת ריאות הוא בדרך כלל אמפירי בגלל הקושי לאתר את המחולל(ים) מחד והצורך להתחיל בטיפול לאלתר מאידך (טבלה 3). הניסיון לבחור את האנטיביוטיקה על פי מאפייני הביטוי הקליני של המחלה בחולה המסוים (דלקת ריאות טיפוסית לעומת דלקת ריאות לא טיפוסית) לא הוכיח את עצמו כיוון שהתסמינים אינם סגוליים דיים. נתונים אפידמיולוגיים (התפרצות שפעת) וחשיפה לגורמים מסוימים במסגרת התעסוקה או הפנאי (מגע עם בעלי חיים, חשיפה לאבק, שהייה בבית מלון וכו') יכולים לכוון את הרופא להתייחס ביתר דגש למחוללים מסוימים (טבלה 2).



כאשר הטיפול הוא בעיקרו אמפירי, חשוב ביותר להכיר את תבנית הרגישות לאנטיביוטיקה של המחוללים הרלבנטיים כולל ברמה המקומית. בשנים האחרונות היו דיווחים על ירידה בשיעורי הבידודים הפנאומוקוקים הרגישים לפניצילין ולתכשירים אחרים, אם כי לאחרונה חלה התייצבות בתבנית הרגישות של הפנאומוקוקים לפניצילין בעוד שהעמידות למקרולידים המשיכה לעלות7.
 
גורמי הסיכון לפנאומוקוקים עמידים כוללים: חשיפה לתכשירי בטא-לקטם בשלושת החודשים הקודמים (הגורם המשמעותי ביותר), גיל <שנתיים או >65 שנה, חשיפה לילד המבקר במעון יום, שתיינות, קיומן של מחלות כרוניות נלוות ומצב של דיכוי חיסוני7. עם זאת, ההשלכות של עמידויות אלו ברמה הקלינית אינן ברורות ומחקרים הראו שמתן תכשירי בטא-לקטם בדלקת ריאות הנגרמת על ידי פנאומוקוקים עמידים לכאורה הוא יעיל בדרך כלל. מתן אמוקסיצילין-קלבולנט (אוגמנטין) במינון גבוה (2000/125 מ"ג כל 12 שעות) נמצא יעיל גם נגד בידודים שהריכוז המעכב המזערי minimal inhibitory concentration) MIC) של פניצילין כנגדם היה 8 מ"ג/ליטר16. מנגד, מתן תכשירי בטא-לקטם לחולים עם אלח דם פנאומוקוקי על ידי בידודים עם MIC > 4 מ"ג/ליטר היה מלווה בתמותה גבוהה יותר וכן בשיעור סיבוכים מוגלתיים גבוה יותר בחולי דלקת ריאות.

בגלל הפעילות הטובה של פניצילינים בזיהומים על ידי זנים שהוגדרו בזמנו כעמידים, שונו לאחרונה ההגדרות של רגישות/ עמידות סטרפטוקוקס פנאומוניאה לפניצילין. על פי ההגדרות החדשות מ-2008, זנים שבודדו מחולים עם זיהומים שאינם דלקת קרום המוח יסווגו כרגישים עם MIC≥2 מ"ג/ליטר, רגישים חלקית (רגישות ביניים) עם MIC = 4 מ"ג/ליטר, ועמידים עם 8≤MIC מ"ג/ליטר (הגדרות אלו בתוקף כאשר הטיפול בפניצילין ניתן לווריד)17. עמידות של פנאומוקוקים למקרולידים אינה תופעה זניחה אך משמעותה הקלינית משתנה בהתאם לסוג מנגנון העמידות. בשנים האחרונות הופיעו דיווחים על כשלון קליני של טיפול במקרולידים בדלקת ריאות על ידי פנאומוקוקים עמידים לתכשירים אלה. הקבוצה החדשה של תכשירים מקורבים למקרולידים - הקטולידים (Ketolides) - מגלה פעילות טובה גם כנגד זני פנאומוקוקוס עמידים למקרולידים. עמידות של פנאומוקוקים החלה להופיע גם כנגד הפלואורוקינולונים הנשימתיים (מוקסיפלוקסצין/מגקסין ו-לבופלוקסצין/טבניק) וקיימים כבר דיווחים על כשלון טיפולי בדלקות ריאה על ידי בידודים עמידים.

מומלץ להימנע משימוש בתכשיר אנטיביוטי מסוים אם היתה חשיפה קודמת לתכשיר זה בשלושת החודשים הקודמים או כשקיים שיעור עמידות מקומית של 25 אחוז18.

בישראל, הפנאומוקוקים רגישים לפניצילין אך קיימת עמידות למקרולידים בהיקף שאינו מבוטל: בסקר שבדק את הנושא בבידודים מהדם אצל ילדים, נמצא שיעור עמידות לפניצילין על פי הקריטריונים הישנים (MIC >2 מ"ג/ליטר) של 7.5 אחוזים ב-1996-1995 ו-9.2 אחוזים ב-192001-2000. נתונים עדכניים יותר מאותו מוסד במרכז הארץ, המתייחסים לבידודי דם מכל הגילאים בשנים 2009-2007, מצביעים על 100 אחוז רגישות לפניצילין על פי הקריטריונים החדשים17 (לשם השוואה, לפי הקריטריונים הישנים שיעור העמידות היה אחוז אחד) ו-14.3 אחוז עמידות לאריתרומיצין (דיווח אישי, פרופ' זמירה סמרה, בית חולים בילינסון). התמונה דומה גם כשמדובר בבידודים מהכיח: 100 אחוז רגישות לפניצילין (דיווח אישי, גב' אורנה שוורץ, בית חולים וולפסון).

הנחיות לטיפול בדלקת ריאות הוצאו על ידי מספר איגודים רפואיים בצפון אמריקה ובאירופה20,7. קיים שוני מסוים בין ההמלצות הנובע מהבדלים בשיעורי עמידות של המחוללים הנפוצים לתכשירים אנטיביוטיים ומתן דגש שונה לצורך בטיפול במחוללים מסוימים.

טיפול אמפירי בחולים עם דלקת ריאות שאינה מצריכה אשפוז

ההנחיות המשותפות של האיגוד האמריקאי למחלות זיהומיות והאיגוד האמריקאי למחלות חזה ממליצות על מתן מקרוליד (אזיתרומיצין/אזניל, קלריתרומיצין/קלסיד, או אריתרומיצין) לדלקת ריאות בחולים עם רקע רפואי תקין. ניתן להשתמש גם בדוקסיציקלין/דוקסילין בדרגת עדיפות נמוכה7.
 
ההמלצות הבריטיות מעדיפות את השימוש בפניצילין ודומיו עקב יעילותם גם כנגד זני פנאומוקוקס פחות רגישים אם יינתנו במינון גבוה. המקרולידים אינם מומלצים עקב רמת העמידות הגבוהה של בידודי פנאומוקוקוס באירופה לתכשירים אלה, והחשיבות המופחתת המוקנית למחוללים אטיפיים באוכלוסיית חולים זאת20. בחולים עם גורמי סיכון (מחלות כרוניות, שתיינות וכו') ממליצות ההנחיות האמריקאיות להשתמש בפלואורוקינולון נשימתי (לבופלוקסצין/טבניק, מוקסיפלוקסצין/מגקסין), או בשילוב של תכשיר בתא לקטם (אמוקסיצילין/מוקסיפן 1 גרם 3X, או אמוקסיצילין-קלבולנט/אוגמנטין במינון גבוה, או צפורוקסים-אקסטיל/זינט) ומקרוליד. משטרים אלה מומלצים גם לחולים ללא גורמי סיכון באזורים עם שיעור גבוה של עמידות גבוהה של פנאומוקוקים למקרולידים.

בישראל, לאור השיעור הנמוך של עמידות פנאומוקוקים לפניצילין, הגיוני לבסס את הטיפול האמפירי על פניצילינים: בחולים בקהילה, ללא גורמי סיכון ושלא נחשפו לאנטיביוטיקה בחודשים הקודמים, אמוקסיצילין אמור להיות תכשיר הבחירה. בחולה המעשן ובחולה הקשיש יש לשקול מתן אמוקסיצילין-קלבולנט/אוגמנטין לכסוי המופילוס אינפלואנזאה. יש מקום להוסיף מקרוליד בחולה עם מחלות כרוניות ברקע ובחולה הצעיר עם תסמינים מערכתיים. למרות יעילותם של הפלואורוקינולונים הנשימתיים הם נחסמו לשימוש בקהילה בישראל, בין השאר בגלל החשש להתפתחות עמידות. יש הממליצים להשתמש בקינולונים נשימתיים רק במקרים נבחרים: כשלון של משטר אחר, אלרגיה לתכשירים אחרים או בידוד של פנאומוקוקוס עם עמידות גבוהה לפניצילין (MIC ≥4 מ"ג/ליטר)21.

בעקבות טיפול יעיל של דלקת ריאות בקהילה החום חולף בתוך שלושה ימים בממוצע, כאב השרירים בתוך חמישה ימים, קוצר הנשימה בתוך שישה ימים, השיעול והחולשה בתוך 14 יום2. לעתים, אחרי זיהום קשה, חלק מהתסמינים יכול להימשך שבועות. מומלץ לידע החולים על האפשרות של החלמה ממושכת כדי למנוע חרדה מיותרת. הממצאים בצילום החזה נסוגים באיטיות ויכולים להיוותר שבועות אחרי שהמטופל החלים קלינית ולעתים אף להחמיר בימים הראשונים לטיפול, למרות תגובה קלינית טובה. אין צורך לחזור על צילום החזה אחרי טיפול במטופל צעיר שהחלים קלינית.

טיפול אמפירי בחולים עם דלקת ריאות שמצריכה אשפוז

המשטר המומלץ על פי ההנחיות המשותפות של האיגוד האמריקאי למחלות זיהומיות והאיגוד האמריקאי למחלות חזה7 הוא שילוב של תכשיר בתא לקטם כגון אמפיצילין/ פניברין או צפטריאקסון/ רוצפין עם מקרוליד. הגם שניתן להשתמש בצפורוקסים/ זינצף כמרכיב בטא-לקטם באזורים ללא רמות עמידות גבוהות, אין לתכשיר זה יתרון כלשהו. בחולים עם דלקת ריאות קשה (מטופל ביחידה לטיפול נמרץ) מומלץ השילוב של צפטריאקסון/ רוצפין עם אזיתרומיצין/ זיתרומקס או פלואורוקינולון נשימתי במתן תוך-ורידי. היעילות של שני משטרים אלה אמורה להיות זהה18.

במקרים עם סבירות לזיהום על ידי פסאודומונס אארוגינוזה (מחלת ריאות כרונית, ברונכיאקטזיות ברקע), יש לדאוג לכיסוי מתאים (לדוגמה, פיפרצילין-טזובקטם/ טזוצין, שנותן כיסוי גם לפנומוקוקים). כאשר דלקת הריאות נרכשה בזמן מגפת שפעת (או שבמשטח גרם רואים נקדים גרם-חיוביים באשכולות), יש להביא בחשבון את האפשרות שהמחולל הוא סטפילוקוקס אוראוס. התכשירים צפורוקסים וצפטריאקסון נותנים כיסוי התחלתי סביר לזני סטפילוקוקוס אוראוס רגישים למתיצילין (MSSA).

מחקרים רטרוספרטיביים הראו שמתן משולב של מקרוליד עם צפלוספורין בדלקת ריאות שמצריכה אשפוז מפחית תמותה ומקצר את משך האשפוז. השפעה החיובית של משטרים אלה אינה נובעת לכאורה רק מכיסוי טוב יותר של מחוללים "אטיפיים" כיוון שהיא נצפתה גם במקרים שנגרמו על ידי פנאומוקוקוס כמחולל יחיד. אחת ההשערות היא שהמקרולידים מועילים בזכות פעולתם האנטי-דלקתית (מדכאים את פעילות הציטוקינים הדלקתיים)22.

קיימת חשיבות להתחלה מוקדמת של הטיפול האנטיביוטי בחולה המתאשפז, אך פחות ברור מהו טווח הזמן הרצוי: שמונה שעות מרגע ההגעה לחדר מיון? ארבע שעות? התחלת טיפול בחדר מיון מבלי להתייחס לפרקי זמן7? סביר להציע שיש להתחיל את הטיפול בהקדם ובתוך פחות משמונה שעות; כשמדובר בדלקת קשה, יותחל הטיפול בתוך פחות מארבע שעות מהגעת החולה לחדר מיון. בחולים מאושפזים מקובל להתחיל את הטיפול האנטיביוטי בדרך תוך-ורידית; מותר להעביר את הטיפול ממתן תוך-ורידי למתן פומי ברגע שהחולה התייצב המודינמית, השתפר קלינית והוא מסוגל לספוג תרופות דרך המעי; פעולה זאת תאפשר לשחרר מוקדם יותר את המטופל מבית החולים. משך הטיפול יהיה חמישה ימים לפחות וניתן להפסיקו אחרי שהחולה היה ללא חום למשך יומיים-שלושה לפחות ומצבו הקליני יציב (חום ≤ °37.8, דופק <100 פעימות לדקה, נשימות ≤24 לדקה, לחץ דם סיסטולי ≥90 מ"מ, ריווי חמצן ≥90%, מצב מנטלי תקין, ומסוגל לאכול). כשמחולל הוא אטיפי, מומלץ להמשיך את הטיפול לסך עשרה ימים עד 14 יום.

עד כ-15 אחוז מהחולים לא יגיבו לטיפול ההתחלתי. הסיבות העיקריות להעדר שיפור או החמרה תוך טיפול כוללות: אי-איתור המחולל ומתן טיפול אנטיביוטי לא מתאים; תפליט צידרי/ממגלת (אמפיאמה); גרורות זיהומיות (אנדוקרדיטיס, זיהום מפרקי, דלקת קרום המוח); זיהום משני, בריאות או מחוצה להן, שנרכש במהלך האשפוז; סיבוכי המחלה: תסמונת המצוקה הנשימתית
(ARDS) ,bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP); אבחון שגוי של דלקת ריאות: אי ספיקת לב, תסחיף ריאתי, ווסקוליטיס; חום מתרופה7.

מניעה

המניעה של דלקת ריאות מתבססת על ההגנה מפני שני מחוללים משמעותיים של המחלה באמצעות חיסונים: סטרפטוקוקוס פנאומוניאה ונגיף השפעת.

החיסון בתרכיב רב-סוכרי, המכסה 23 זני פנאומוקוקים (®(Pneumovax, מיועד לאנשים בני 65 שנה ומעלה, לילדים מגיל שנתיים הסובלים ממחלות כרוניות כולל אסתמה, לנושאי שבלול תותב (cochlear implant), לשתיינים כרוניים ולאנשים מעשנים. החיסון מגן בעיקר מפני זיהומים פנאומוקוקיים פולשניים אך יעילותו כנגד דלקת ריאות נתונה במחלוקת24,23. התרכיב ניתן פעם אחת בלבד, למעט במקרים הבאים שבהם מומלץ לחסן שוב כעבור חמש שנים מהחיסון הראשון: חולים באי-ספיקת כליות כרונית ותסמונת נפרוטית, אנשים נטולי טחול, חולים במחלות ממאירות, אנשים עם מנגנון חיסוני לקוי ואנשים בני 65 שנה ומעלה שחוסנו לפני גיל 65 וחלפו מאז חמש שנים. יש להימנע ממתן תרכיב פנאומוקוקי למי שהתנסה בתגובה אלרגית קשה במתן קודם של התרכיב.

החיסון נגד שפעת, שיש לחדשו מדי שנה לקראת החורף, מומלץ לכל הילדים מגיל שישה חודשים עד 18 שנים ולכל המבוגרים מגיל 50 ומעלה, לחולים כרוניים שנמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים של מחלת השפעת, לבני ביתם של חולים כרוניים בסיכון גבוה, לנשים הרות בעונת השפעת ולעובדי מערכת הבריאות.

התרכיב הניתן בהזרקה הוא מומת ולא קיימות התוויות נגד משמעותיות (למעט לאנשים אלרגיים לחלבון ביצה, אנשים שהתנסו בתופעות לוואי קשות אחרי קבלת התרכיב בעבר). התרכיב החדש הניתן בהזלפה לאף (®FluMist) הוא תרכיב חי מוחלש ומיועד רק לבני שנתיים עד 49 שנה שאינם סובלים ממחלות כרוניות או ממנגנון חיסוני לקוי.

עישון תורם רבות לתחלואה בדלקת ריאות על ידי פנאומוקוקוס ולגיונלה. העישון הוא גורם הסיכון העיקרי לאלח דם פנאומוקוקי באנשים לא-קשישים עם מנגנון חיסוני תקין. יש לעודד הפסקת עישון, במיוחד אצל חולים שאושפזו בגלל דלקת ריאות. לאנשים הממאנים להפסיק לעשן, יש להמליץ על קבלת חיסון נגד שפעת ונגד פנאומוקוקוס.

דלקת ריאות בילדים

המחוללים של דלקת הריאות בילדים משתנים בהתאם לגיל: עד גיל שלושה שבועות מקור המחוללים הוא באם והנפוצים ביותר הם אשריכיה קולי, סטרפטוקוקוס מקבוצה B וליסטריה מוניציטוגנס. בגילאים שבין שלושה שבועות לשלוש שנים, הגורמים העיקריים הם כלמידיה טרכומטיס, סטרפטוקוקוס פנאומוניאה והנגיפים הנשימתיים. מגיל ארבעה חודשים ועד חמש שנים, השכיחים הם כלמידופילה פנאומוניאה, סטרפטוקוקוס פנאומוניאה והנגיפים הנשימתיים. מגיל חמש שנים ועד גיל הנעורים המחוללים הנפוצים הם כלמידופילה פנאומוניאה, מיקופלסמה פנאומוניאה, סטרפטוקוקוס פנאומוניאה25.

נשימה מהירה (טכיפנאה) וחום גבוה הם הסימנים הנפוצים ביותר בילדות המוקדמת. ההגדרה של טכיפנאה משתנה בהתאם לגיל: בין גיל חודשיים ל-12 חודשים, טכיפנאה מוגדרת כ-50 נשימות לדקה ומעלה; מגיל שנה ועד חמש שנים, 40 נשימות לדקה ומעלה; ומעל גיל חמש שנים, נשמת מוגדרת כ-30 נשימות לדקה ומעלה. ממצאים ריאתיים באזינה בניקוש נפוצים יותר בילדים בוגרים ובבני נוער.

צילום חזה אינו מרכיב הכרחי לקביעת האבחנה של דלקת ריאות במקרים קלים. יש לבצע צילום חזה כאשר האבחנה אינה ברורה, אין תגובה לטיפול האנטיביוטי או קיים חשד לסיבוך כגון תפליט צידרי או ממגלת (אמפיאמה). בילד החולה בדלקת ריאות יש לשלול שאיבה של גוף זר, הפרעות שריריות-עצביות ומנגנון חיסוני פגום.

בחירת הטיפול האנטיביוטי האמפירי מונחית לפי גיל החולה והמחוללים האופייניים לו. התכשירים העיקריים בשימוש הם תכשירי בטא-לקטם ומקרולידים25.

הוועדה המייעצת לחיסונים (ACIP) בארצות הברית ממליצה לחסן נגד שפעת את כל הילדים מגיל שישה חודשים ועד 18 שנה. התרכיב הפנאומוקוקי המוצמד מכסה שבעה סוגי פנאומוקוקים (®Prevenar), מיועד לילדים מגיל שבעה חודשים עד חמש שנים וניתן בארבע מנות. לילדים בריאים מגיל שנתיים עד חמש שנים מספיקה מנה אחת, אלא אם הם לוקים במחלות כרוניות ובליקוי חיסוני - להם יינתנו שתי מנות. יעילותו כנגד דלקת ריאות פנאומוקוקית היא מצומצמת24. יש להימנע ממתן תרכיב פנאומוקוקי למי שהתנסה בתגובה אלרגית קשה במתן קודם של התרכיב.




פרופ' מיכאל דן, היחידה למחלות זיהומיות, בית החולים וולפסון, חולון