המטופל הסרבן והלא ממושמע

מי מאתנו, רופאי המשפחה במדינת ישראל כמו גם רבים מעמיתינו מתחום הרפואה המייעצת, לא נתקל במסגרת העבודה היומית בפרקטיקה בלקוחות המציגים אתגר טיפולי מורכב ורגיש?

 

הכוונה אינה לאתגר אבחנתי בנוכחות מצרף סבוך של תופעות קליניות, ממצאי בדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה ודימות. הכוונה היא דווקא לאותו ערב רב של לקוחות (שהינם, במקרים רבים, בעלי גינוני התנהגות לבביים, צורת תקשורת חייכנית וחביבה ורצון רב לדעת ולהבין את מהות החולי שצוין לגביהם) אשר גוזלים מאיתנו זמן יקר, הנפרש על פני שבועות, חודשים ושנים, לצורך אבחון אחת מ“לקויות ההתנהגות“ היותר קשות של המאה ה-21: אי ההיענות לטיפול המומלץ על פי הנחיות הספרות למחלותיהם. 

 

חלקנו, כרופאים מטפלים העוקבים אחר המטופל שנים, חשים תסכול ולעיתים אף עוינות, כלפי אותם מטופלים שעל פי חוק זכויות החולה (התשנ“ו 1996 סעיף 14א‘) לא חל לגביהם סעיף ההסכמה מדעת לטיפול המוצע על ידי המטפל הרפואי “שמין הראוי שתעשה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות“¹. לפיכך, במידה והמטופלים לאחר שקבלו מידע רפואי כנדרש אודות “המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע, כולל הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי (חוק זכויות החולה סעיף 13ב‘)¹, בוחרים במסלול “עימות/התנגשות עם מערכת הרפואה המבוססת על עובדתיות ספרותית“ - הם כופים עלינו התמודדות בזירת המפגשים של הפרקטיקה הראשונית.

 

ההתמודדות מחייבת: הכרת הפרט והבנת המניע אותו לבחירתו, ובמקביל בחירת פן ההכלה ואפשרות להתאמת הרפואה הראשונית - שאנו נציגיה - לצרכי שכנוע או קבלת חלק מהטענות או כולן. זאת, תוך ניסוח גישת התייחסות שגם אם לא תחשב כמקובלת על פי אמות הרפואית השגרתית ואפילו במקרים חריגים תראה כ“פשרנית יתר על המידה“, תתאים אישית ללקוח.

 

קשיי הפרט להתמיד בקיום ההמלצות לטיפול במסגרת הרפואה הראשונית הפכו בשני העשורים האחרונים לתופעה משמעותית בעלת השלכות הרות גורל בעולם, לא רק לגבי תוחלת החיים, אלא גם לגבי ההוצאה על עלויות בריאות. כך, חולים אשר אינם ממלאים אחר הוראות נטילת תרופות הינם בעלי סיכון גבוה לאשפוזים חוזרים ומוות בטרם עת של פי 5.4 במקרי יתר לחץ דם, פי 2.8 כשקיימת דיסליפידמיה ופי 1.5 בנוכחות מחלת לב כלילית².

 

קיימות סיבות רבות לחוסר שיתוף פעולה מצד מטופלים. מקבץ התירוצים והנימוקים מגלה שונות פרטנית, בנוכחות או בהיעדר הגיון, פילוסופית חיים ותרחישי עבר כגיבוי. העילות השכיחות על פי סקר מטעם חברת הביטוח הרפואי Kaiser Permanente בארצות הברית³ כוללות שכחה (הטיעון הנפוץ ביותר), תחושת היעדר מידע מספק אודות תרופה שנרשמה (כולל אופן השימוש בה, תופעות הלוואי ושכיחותן), תפיסת חיים ואמונות בהקשר התרבותי, החברתי והדתי של מהות הטיפול התרופתי וסמליותו. לתפיסת הבריאות העצמית (כולל הכחשת תחלואה קיימת או התייחסות דו ערכית), בורות, קשיים כלכליים והיעדר משאבי תמיכה חברתיים פוטנציאל מעצב בהקשר של היענות⁴. עבודת מחקר שנעשתה בארצות הברית⁵ מצאה כי 55% בלבד מהמטופלים סומכים על ההחלטה הטיפולית של הרופא המטפל, כאשר ה-45% הנותרים יפנו ביוזמתם למקורות מידע זמינים במדיה או במעגלים החברתיים אליהם הם משתייכים, ויקבלו את ההחלטה הטיפולית באם להיענות להצעת הטיפול בהשפעתם.

 

מטופלים רבים בוחרים במודע לנסות ולהעלים את החלטתם שלא ליטול תרופות מהרופא המטפל. החלטה זו איננה נעשית במרבית המקרים במזיד, אלא מתוך כוונות אחרות כביכול – לא לפגוע/להעליב/לטעת תחושת זלזול באחראי ובדואג לבריאותם, חשש מתגובת הרופא שלא ירווה נחת מהחלטתם, רצון לבחון האם למערכת הרפואית באמת ובתמים “אכפת“ מהפרט כלקוח, והאם תצליח לעמוד על המשמר ולאתר אותו כסרבן טיפול⁶. הפן של תפיסת נציגי המערכת הרפואית כמתעניינים בעיקר בתשואה בריאותית הניתנת למדידה משליך על ההתנהגות הפרמקולוגית של המטופלים, שבוחרים במסלול המזוהה אצלם כמייצג איכות חיים מיטבית (מסלול עם פחות או ללא תרופות).

תהליך שיתוף הפעולה מצד החולה בנטילת תרופותיו איננו כשלעצמו חד משמעי או מוחלט לאורך זמן ועשויים לחול במהלכו שינויים הנוגעים לרמות, מידת שיתוף הפעולה ואיכות התירוצים המושפעות מדעת הפרט ותגובתו למאורעות מעצבי חיים (תחלואה, גירושין, פיטורין), תחלואה מתווספת ותהליכים רוחניים ותרבותיים אליהם נחשף. ההיענות לטיפול פוחתת על פי הספרות בהתאם לזמן שנקף מעבר לשישה חודשים מעת הניפוק הראשוני או האירוע הרפואי החריף שגרם להמלצת הטיפול⁷ ו/או לרישום מספר רב של התרופות^8. יכולת הסנכרון של הפרט בנטילת תרופותיו במקרי פוליפרמסיה נעשית מורכבת ומסובכת ומאד “מפתה“ מבחינתו לבחון כיצד תשפיע השמטת תרופה זו או אחרת על תחושת ה-well being שלו בטווח הקצר ולהסיק מסקנות מעשיות בנוגע לכך. 

 

מאידך, גם המערכת הרפואית, בראש ובראשונה הרופא המטפל מנפק המרשם, אך גם מערכות הבריאות כספקיות שירות האמורות לפקח על הליך ניפוק התרופות והשפעתן במימד של השגת יעדי מטרה, כושלת בתפקידה. המטופל הכושל במדדי ההיענות מאותר רק בחלק מהמקרים, אי לכך גם איננו נחקר לפשר התנהגותו ולא עובר הליך של ניתוח התנהגותי שבסופו אמור להתגבש חוזה טיפולי ישים יותר מבחינתו עם נציגי המערכת הרפואית.

הרופא המטפל חייב לשים דגש על תקשורת “מותאמת חולה“ שאיננה מכילה מרכיבי שיחה מתנשאים ומטרתה דיון מעשי ומועיל ללקוח/מטופל. על הרופא לפנות די זמן מפגש למתן מידע רלוונטי תוך הקשבה להסתייגויות ועיסוק בתכנון משותף של הגישה הטיפולית-תרופתית בכדי להבטיח ככל שניתן התמדה פעילה בצוותא האמורה להניב תשואה בריאותית בהתאם ליעדי הטיפול שסוכמו^10,9.

 

מערכות הבריאות חייבות, מצידן, לגלות מעבר לדרישות של טיפול איכותי מדיד, גם גמישות כלפי המבוטחים (שמספרם כאמור משמעותי), שבחרו להיות מחוץ לקונצנזוס של האלגוריתמים הטיפוליים ולהציע להם פתרונות אישיים מתוך גישה אנושית, מגשרת ותומכת והימנעות מיצירת משברים שרק יעצימו התנגדויות. לשם כך, אמור הצוות הרפואי לגלות פתיחות ולעודד גישה טיפולית חלופית, התנהגותית ותזונתית, כמו גם לנסות לשכנע את הלא משוכנעים בתקשורת נינוחה (מתחשבת במרקם האישי של הפרט) לגבש חוזה טיפולי בדרך של פשרה.

 

ד“ר אילן היינריך, מרפאת רב קוק, קרית מוצקין, מחוז חיפה, שירותי בריאות כללית

רשימת מקורות