נזלת אלרגית ואסתמה - הקשר שלא ינותק!

בשנים האחרונות, משהתברר התפקיד המרכזי של התהליך הדלקתי במחלות אלרגיות בכלל ובאסתמה ובנזלת האלרגית בפרט, חלו שינויים משמעותיים בהגדרות ובגישה האבחנתית והטיפולית. נזלת אלרגית ואסתמה אינם עוד שני תהליכים נפרדים אלא ספקטרום המשכי של ביטוי התסמונת האלרגית בדרכי הנשימה. כך, למשל, מוגדרת האסתמה, כמחלה דלקתית כרונית עם דלקת מתמשכת ותגובתיות יתר בדרכי הנשימה, המאופיינת בתסמינים חוזרים או מתמשכים של צפצופים, שיעול, חסימה ברונכיאלית הפיכה ו/או אירועים של קוצר נשימה במאמץ. בלשון דומה, נזלת אלרגית מוגדרת כמחלה דלקתית כרונית המאופיינת בדלקת ובתגובתיות יתר בריריות הרספירטוריות של האף והסינוסים הפרה נאזליים, עם רגישות ספציפית המטווחת ע"י IgE ותסמינים חוזרים או מתמשכים של נזלת, גרד, עיטושים, גודש אפי ועוד.

ריריות האף והסינוסים הפרה נאזליים הם חלק אינטגראלי ממערכת הנשימה. המבנה האנטומי של ריריות אלה מראה קווים דומים למבנה הרירית הברונכיאלית ותפקודם של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות מראה קשרי גומלין הדוקים. בנוסף, מחקרים אפידמיולוגיים ברחבי העולם מראים כי מרבית חולי האסתמה סובלים גם מנזלת אלרגית. יתרה מכך, חולים עם נזלת אלרגית בלבד וללא אסתמה מראים רגישות יתר של דרכי הנשימה במבחן מטאכולין במיוחד בסמוך לעונת הפריחה. מדדים של דלקת בריריות האף והסינוסים נמצאים בקורלציה הדוקה עם סמני דלקת בדרכי הנשימה התחתונות, ממצאים התומכים בתפיסת ה-One Airway, one disease. בשנים האחרונות נמצא, כי פקטורים הומורליים (ציטוקינים, אינטרלאוקינים ואחרים) אחראיים להופעת ההיפר ראקטיביות הברונכיאלית בחולי נזלת אלרגית וכן להופעתם או אי הופעתם של תסמינים של אסתמה בחולים אלו.

אסתמה ונזלת אלרגית חולקות אפידמיולוגיה, גורמי סיכון משותפים, מעורבות של רקמות דומות, תהליכים דלקתיים וגורמים מחמירים זהים (ראה טבלה מס' 1).



ילדים ומבוגרים עם אסתמה ונזלת אלרגית, סובלים בדרך כלל מאסתמה הקשה יותר לשליטה, עם יותר אשפוזים וביקורים אצל הרופא, צריכת כמות גדולה יותר של תרופות וימי היעדרות מלימודים ועבודה. מדדים של איכות חיים בחולים אלה נמצאו גרועים יותר מאשר בחולים עם נזלת אלרגית בלבד, אולם לא ניתן היה לחקור באופן סיסטמטי חולים עם אסתמה ללא נזלת אלרגית בגלל מספרם המצומצם. עם זאת, נראה כי מגבלות בתפקוד החברתי של חולים עם נזלת אלרגית ואסתמה, נובעים בעיקר מתסמינים אפיים ואלה, כמו גם התסמינים הריאתיים, מחמירים בעונות המתאימות בחולים עם רגישויות עונתיות. נמצא, כי טיפול בתסמיני הנזלת משפר באופן משמעותי את חומרת האסתמה בחולים אלו!

נתונים אלה תומכים בהמלצות הקווים המנחים במסמך שפורסם ע"י ארגון הבריאות העולמי תחת הכותרת ARIA – Allergic Rhinitis Impact on Asthma בשנת 2001 ושעדכון מבוסס הוכחות (Evidence Based) שלו יוצא לאור בימים אלה. בבסיסו של מסמך ה-ARIA הקווים המנחים הבאים:

● יש לבדוק המצאות אסתמה בחולים עם נזלת אלרגית, באמצעות ראיון ובדיקה פיזיקלית; ובמידת הצורך בעזרת תבחיני נשימה מיוחדים.

● בחולים אסתמטיים, יש לבדוק באופן מכוון את הימצאותה של נזלת אלרגית ולתת טיפול רפואי המכוון לתסמינים האפיים.

● מומלץ לעודד תפיסה מערכתית וטיפול משולב של מחלות האלרגיה הרספירטורית.

קלאסיפיקציה של חומרת המחלה

גם הקלאסיפיקציה של חומרת המחלה עברה שינויים בדומה לשינויים המקבילים שחלו בקלאסיפיקציה של אסתמה, כאשר כעת מדובר על נזלת היכולה להיות התקפית או המשכית על פי משך התסמינים המדווח ובחומרתה יכולה להיות קלה (כזו שאינה מפריעה למהלך החיים הרגיל ולתפקוד) או בינונית-קשה, אם היא מפריעה למהלך החיים של המטופל (ראה טבלה 2).

אבחון

לביסוס האבחנה יש צרך בהוכחה של רגישות מיידית לאלרגן, המתבצעת ע"י בדיקות עוריות לאלרגיה מיידית או בדיקה של נוגדנים ייחודיים מסוג IgE בסרום ובנוסף, לקריטריונים קליניים - תסמינים של דלקת ותגובתיות יתר בריריות הרספירטוריות של האף והסינוסים הפרה נאזליים עם התקפים חוזרים או מתמשכים של נזלת, גרד, עיטושים, גודש אפי ועוד. במרבית הילדים ניתן להפיק גם סיפור משפחתי של נזלת אלרגית או היסטוריה אישית של אלרגיה למזון, דרמטיטיס אטופית או אסתמה.

תחלואה נלווית - Comorbidity

שכיחות התחלואה הנלווית של ביטויים אטופיים בילדים עם נזלת אלרגית, גבוהה ביותר. כ-1/3 מן הילדים סובלים גם מאסתמה אלרגית, כ-50 אחוז מדלקת אלרגית של הלחמית, כ-50 אחוז סובלים כעת או סבלו בעבר מדרמטיטיס אטופית ויותר מ-75 אחוז מהם יסבלו בשלב מסויים מדלקת בסינוסים (Cronic Rhinosinusitis). כ-50 אחוז מן הילדים העוברים ניתוח להכנסת צינוריות אוורור בגלל דלקות אוזניים או נוזלים באוזניים, סובלים מנזלת אלרגית. מעל 80 אחוז מן הילדים האסתמטיים סובלים בנוסף מנזלת אלרגית. שכיחות הבעיות במנשך (Dental Malocclusion) גבוהה פי 4 בקרב ילדים עם נזלת אלרגית ונשימה פומית. שכיחות התחלואה הנלווית גבוהה עד כדי כך, שמרבית ההמלצות מחייבות כי תהליך האבחון והמעקב בילדים עם נזלת אלרגית יכלול גם מאמץ לאבחון וטיפול של אסתמה, סינוסיטיס, הפרעות בשינה, בעיות במנשך, הערכת שמיעה, התפתחות שפתית וכיוצא בזה.

טיפול

כמו בכל מחלה כרונית, קל וחומר מחלה כזו אצל ילדים, הטיפול חייב להיות מבוסס על מספר רב של נדבכים הכוללים חינוך והסברה ויצירת צוות טיפולי הכולל לכל הפחות רופא ואחות, הורים וילד ובמידת הצורך מומחה לפזיותרפיה ולריפוי בדיבור, צוות רפואת שיניים וכיוב'. זאת, נוסף לטיפולים ותרופות יעילים, ממוקדי בעיה, עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי לאורך זמן. שילוב הכרחי זה מסוכם היטב ע"י המלצות ARIA (ראה תרשים מס 1).

חינוך והסברה

הבנת התהליכים המשתתפים בקביעת חומרת המחלה וההחרפה בה, אופן השימוש בטיפולים הפרמקולוגיים והסכמה נרחבת על מטרות הטיפול, כמו גם החשיבות של מניעת החשיפה לחומרים מגרים (Irritants) כמו עשן סיגריות - הם מן הנושאים הרבים הדורשים חינוך והסברה. בנוסף, אלמנטים רבים המשפיעים על איכות החיים של המטופל ובני משפחתו כמו איכות השינה של ילדים, הפרעות בשמיעה ובדיבור שעלולות להתפתח בילדים עם דלקת אוזניים כרונית משנית לנזלת אלרגית, בעיות בקשב וריכוז משנית לטיפול תרופתי ארוך טווח עם אנטיהיסטמינים מהדור הראשון בילדים בגיל בית ספר - כל אלה דורשים תשומת לב, מעקב והסברה אף הם.

טיפול סביבתי

למרות שישנם מספר סימני שאלה לגבי יעילות המאמצים למניעת חשיפה לאלרגנים כטיפול בנזלת אלרגית במבוגר, הרי שבילדים נראה כי התערבויות משולבות, המכוונות ע"י אבחון פרטני, גורמות לשיפור משמעותי בחומרת המחלה. במילים אחרות - אין לצפות להטבה בסימפטומים של הנזלת האלרגית או האסתמה של ילד לאחר התחלת השימוש בכיסויים היפואלרגניים לכרית ולשמיכה, במידה וקיימת רגישות דווקא לחתול החי באותו בית! ההתערבות הסביבתית חייבת להיות כוללת, מכוונת ע"י אבחון של רגישויות ספציפיות, לעיתים עם עלויות כלכליות לא מבוטלות אך בתנאים אלה יכולה להוות כלי עזר משמעותי בשיפור המצב הרפואי ואיכות החיים של החולה ומשפחתו.

אימונותרפיה

אימונותרפיה במחלות אלרגיה, היא תהליך בו נחשפת המערכת החיסונית באופן חוזר, למינונים הולכים ועולים של אלרגן אליו קיימת רגישות מיידית, כך שלאורך זמן, נוצרת סבילות ייחודית (Specific tolerance) לאותו אלרגן. צורה טיפולית זו מוכרת כיעילה ע"י כל הגופים המקצועיים כמו גם ע"י ארגון הבריאות העולמי. זוהי צורת הטיפול היחידה שבה יעילות הטיפול נשמרת לאורך זמן גם אחרי הפסקת התרופה וישנן עדויות כי היא גורמת לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה, כך שקטנה הנטייה להתפתחות של אלרגיות סביבתיות נוספות ואסתמה. מקובל, כי בידיים מיומנות של רופא מומחה באלרגיה, אימונותרפיה הינה צורה טיפולית בטוחה לילדים ומבוגרים כאחד. גורמים המגבילים את השימוש הנרחב יותר בצורת טיפול יעילה זו במיוחד בגיל הצעיר הם: 1) קיומן של תופעות לוואי מקומיות (כאב, אודם נפיחות וגרד במקום ההזרקה) וסיסטמיות (פריחה אורטיקריאלית, התקפי נזלת ועיטושים, לעיתים נדירות יותר התקפים של אסתמה אלרגית והלם אנאפילקטי). 2) עלות ומשך הטיפול (בצורה המקובלת הזריקות ניתנות בתדירות של פעם בשבוע למשך מס חודשים ולאחר מכן פעם בחודש למשך מספר שנים). 3) קיומן של תרופות פרמקולוגיות יעילות שהשימוש בהן יחסית נוח ותופעות הלוואי של השימוש בהן מזערי. בשנים האחרונות מתפתחת בעיקר באירופה צורה חדשה לביצוע של אימונותרפיה והפעם ע"י אלרגן בצורת טיפות או טבליות הניתנים מתחת ללשון - SLIT
(Sub Lingual Immunotherapy). גם צורה טיפולית זו נמצאה יעילה לטיפול בנזלת אלרגית, עם יעילות הנשמרת גם מספר שנים לאחר הפסקת הטיפול. אימונותרפיה תת לשונית עדיין אינה מאושרת למתן לחולים בישראל אך ללא ספק מהווה אופציה טיפולית עתידית לילדים עם נזלת אלרגית בארץ.

טיפול תרופתי

במקביל למקובל היום בטיפול באסתמה, מתחלקות גם התרופות הנמצאות בשימוש בטיפול בנזלת אלרגית לתרופות מקלות (Reliever medication) ותרופות העוזרות בשליטה על הסימפטומים של המחלה (Controller medication). בקבוצה הראשונה נכללות התרופות האנטיהיסטמיניות, תרופות אנטיכולינרגיות, ותרופות מונעות גודש בין עם מקומי או סיסטמי. בקבוצה השנייה, נכללות תרופות נוגדות דלקת, כמו סטרואידים אינטרנאזליים, אנטילויקוטריאנים (לדוגמת מונטלוקאסט - Singulair) ומייצבים של תאי פיטום
 (Mast cell stabilizers - לדוגמת נדוקרומיל ואופטיקרום). מלבד במצב של נזלת התקפית קלה, הטיפול המומלץ בקו הראשון הינו סטרואידים אינטראנאזליים, היות וטיפול זה הראה השפעה טובה על כלל הסימפטומים של הנזלת האלרגית ובמבחנים השוואתיים (Head to Head) לרוב הראו תוצאות טובות יותר מאשר תרופות ממשפחות אחרות. במקרה של נזלת התקפית קלה בלבד, ניתן להסתפק בשימוש באנטיהיסטמינים סיסטמיים או מקומיים עם או ללא תרופות מונעות גודש.ברוב המקרים, הטיפול היעיל ביותר משלב חינוך והדרכה, מניעת החשיפה לאלרגנים וחומרים מגרים נוספים (עישון, זיהום אוויר וכ"ו), עם טיפול משולב אנטי דלקתי ואנטי היסטמיני, ראה טבלה מס 3.

תרופות אנטיהיסטמיניות

באופן קלאסי, מחולקות תרופות אנטיהיסטמיניות לתרופות מהדור הראשון ותרופות חדשות יותר, דור שני ושלישי. תרופות מהדור הראשון מאופיינות בחדירות גבוהה למערכת העצבים המרכזית, קישוריות גבוהה לא רק לרצפטורים היסטמינרגיים אך גם לרצפטורים כולינרגיים ואחרים ואורך השפעה משתנה, אך קצר באופן יחסי. תופעות הלוואי של השימוש בתרופות אלה נגזרות מן האמור לעיל והן - נטייה להירדמות וירידה משמעותית ביכולת הריכוז והלמידה של המשתמשים, נוסף על תופעות כולינרגיות של יובש בעיניים ובפה וכיוב'. בנוסף, מרבית התרופות מהדור הראשון נכנסו לשימוש לפני הקמת מנגנוני הבקרה הקיימים כיום ולא בוצעו בהם מעולם מחקרים מסודרים לקביעת יעילותם ובטיחותם, במיוחד לא באוכלוסיית הילדים. נתונים מצטברים של בעיות בטיחות בעיקר בגיל המאוד צעיר, הביאו לפרסום אזהרה נרחבת שהוציא ה-FDA בשנת 2004, בדבר הסכנות הטמונות בשימוש בתרופות אנטיהיסטמיניות מהדור הראשון (לדוגמת פרומתאזין או פנרגן Promethazine and Phenergan) בילדים מתחת לגיל שנתיים. בשנת 2006, בעקבות נתונים חדשים, חיזק ה-FDA את אזהרתו ואף כלל אזהרה לגבי שימוש בילדים בכלל. לעומת זאת, תרופות חדשות מחויבות לעבור תהליכי אישור ארוכים המספקים נתונים של יעילות ובטיחות לפני הכנסתן לשוק ויתרה מכך- חברות שונות, בתוכן חברת שרינג יצרנית אריוס Desloratadine, Aerius)) וחברת UBC (צרפת) יצרנית Xyzall (Levocetirizine) ביצעו ופרסמו מחקרי בטיחות/יעילות/מינונים גם בקבוצות הגיל הצעירות. גם זירטק  (Cetirizine) השתתפה במחקר גדול רב מרכזי המשכי שהראה בטיחות ויעילות בילדים מתחת לגיל שנתיים. כקבוצה, מחקרים אלה יצרו מאגר ידע המעמיד את התרופות הנ"ל כתרופות הבחירה לטיפול בנזלת אלרגית בקבוצת הגיל הצעירה. עדיין מועט הידע לגבי השימוש בסטרואידים אינטרנאזליים בילדים בגיל הצעיר, אולם חלק מהתרופות המשווקות בארץ מקבוצה זו הן בעלות אינדיקציה החל מגיל 4 שנים. סינגולייר (Montelukast) חוסם של פעילות לויקוטריאנים, היא תרופה אנטי-דלקתית הנמצאת בשימוש בארץ בטיפול באסתמה בילדים שפעילותה כנגד נזלת אלרגית מוכחת ומאושרת לשימוש מגיל שנה, אולם בגלל בעיות תקצוב ותוכן סל התרופות, יתכן ושימושה יהיה מוגבל לאותם ילדים עם שילוב של אסתמה ונזלת אלרגית.


סיכום

נזלת אלרגית היא המחלה הכרונית הנפוצה ביותר בקרב ילדים ומבוגרים צעירים בעולם המערבי ושכיחותה, על פי סקרים בין לאומיים, עדיין נמצאת במגמת עלייה. זו מחלה דלקתית כרונית בדרכי הנשימה הקשורה לרגישות מיידית מסוג IgE לאלרגנים נשימתיים, במבוגרים ובילדים עם רקע אטופי. הגדרת המחלה והקלסיפיקציה של חומרתה משקפים היום את הידע המצטבר בנושא חשיבות הדלקת האלרגית והספקטרום הנרחב של ביטויי הדלקת הזו בדרכי הנשימה, החל מדלקת עיניים וכלה באסתמה. לביסוס האבחנה יש צורך בהוכחה של רגישות מיידית לאלרגן, המתבצעת ע"י בדיקות עוריות לאלרגיה מיידית או בדיקה של נוגדנים ייחודיים מסוג IgE בסרום. התפיסה הטיפולית המתפתחת, מחייבת התייחסות למרכיבים סביבתיים, ליצירת שיתוף פעולה בין הצוות הטיפולי למטופל ומשפחתו, הגדרה מדויקת של מטרות הטיפול והשפעת המחלה והטיפול על איכות החיים של המטופל, אבחון נכון של תחלואה נלווית ושימוש בתרופות יעילות ובטוחות שעברו תהליך הוכחה בכלים של רפואה מבוססת הוכחות
(Evidence Based Medicine). במסגרת זו, נראה כי אימונותרפיה היא צורה טיפולית יעילה בנזלת אלרגית עם פוטנציאל ניכר לשינוי ה"מהלך הטבעי" של המחלה דווקא בקבוצת הגיל הצעירה ועם השנים, היא הופכת לנוחה ובטוחה יותר למתן.

בכל מקרה, חובה על המטפל בילד עם נזלת אלרגית לבדוק את המצאות האסתמה באמצעות ראיון רפואי ובדיקה פיזיקלית ובמידת הצורך, בעזרת תבחיני נשימה מיוחדים. כמו כן, יש להגביר את מודעות המטפלים בילדים עם אסתמה לשכיחות המאוד גבוהה של נזלת אלרגית בחולים אלו, לפנוטיפ החמור יותר של אסתמה המלווה בנזלת אלרגית - עם סיכון יתר לאישפוזים, ביקורים בחדר מיון, התקפים חריפים וצריכת יתר של טיפולים תרופתיים ושירותי בריאות. מתן טיפול המכוון לתסמינים האופייניים או שימוש בתרופות ואסטרטגיות המטפלות בשני הקצוות של האלרגיה הנשימתית, משפרים את איכות החיים של הילדים ומשפחותיהם וכן מדדים רפואיים של שליטה באסתמה.