האם נחוצים מחקרים מבוקרי-פלצבו בבריאות הנפש?

מחקרים מבוקרים נתפשו בעבר כהכרח מדעי וכמוצדקים מהבחינה המוסרית על מנת להוכיח את יעילותם של טיפולים פסיכיאטריים בפרט וברפואה בכלל. השיטה העומדת בבסיס המחקר מבוקר אינבו (פלצבו) באופן אקראי התפתחה בשנות ה-40 של המאה הקודמת בארצות הברית ומאחר יותר גם באירופה.

התפישה של השיטה הזו כהכרחית נבעה בעיקר מהספקנות בדבר יעילותם של הטיפולים הרפואיים שהיו מקובלים באותה תקופה ומהשכנוע העמוק בדבר העדר היכולת של רופא יחיד לסמוך על נסיונו הקליני גרידא ולקבוע כי טיפול מסוים הוא יעיל. בהעדר יכולת של רופא בודד להבחין בין מהלך המחלה לבין השפעתן של פעולות הריפוי בהן נקט, השתתפות במחקרים קליניים מבוקרים התבססה על הסכמה מודעת של מטופלים שידעו כי הם משתתפים במחקר.

כ-50 שנה חלפו מאז פיתוחם של המחקרים הקליניים המבוקרים האקראיים ונדמה כי הרפואה בכלל וברפואת הנפש בפרט שינו פניהן: קיימים טיפולים רבים שיעילותם הוכחה היטב לטיפול במגוון של הפרעות נפשיות. יתרה מזאת, נמצא בסיס מדעי מוצק לפסיכיאטריה המאפשר לבצע הנחות מבוססות למדי לגבי הסבירות ליכולתו של טיפול חדש, בהתבסס על מנגנון פעולה דומה לזה של טיפול מוכח קיים.

כיוון שניתן להתבסס על הידע הקיים לקביעה בדבר סבירות יעילותם של טיפולים חדשים, צץ ויכוח בדעת הקהל ונתעוררו ספקות בעשור האחרון לגבי נחיצותם של מחקרים מבוקרי אינבו, במיוחד לגבי מחלות שכבר נמצא להן מזור מוכח ומקובל. מחקר שבו נעשה שימוש באינבו גורם לכאורה לסיכון כפול: מחצית מהמטופלים נחשפים לחומר חדש שיעילותו אינה ידועה מחד גיסא, והמחצית השנייה מקבלת אינבו ולא טיפול מוכח מאידך גיסא. ארגון הבריאות העולמי אישר לאחרונה גירסה חדשה של אמנת הלסינקי הבינלאומית.

בגירסה החדשה נשלל במפורש השימוש באינבו במחקרים לגבי מצבים שלגביהם קיים טיפול יעיל מוכח. כמו כן מובהר כי לגבי מצבים שאין עבורם טיפול מוכח יעיל, השימוש במחקר אינבו מוצדק ולכן מותר. בעוד שלדיכאון, למשל, קיימים טיפולים מוכחים ויעילים, הרי שמצבים של דיכאון עמיד לטיפולים המקובלים נכנסים להגדרה של מצבים שלא נמצא להם טיפול יעיל ולכן במצבים של דיכאון עמיד, למשל, מוצדק השימוש במחקר מבוקר אינבו.

המעמד החוקי של גירסת אמנת הלסינקי החדשה במדינות שונות עדיין לוטה בערפל, היות שהוא אינו כובל בהכרח. בארצות הברית, התנועה כנגד השימוש באינבו צוברת תנופה, אך מנגד יש לה גם מתנגדים רבים ולכן הנוסח החדש אינו מקובל בדרך כלל בוועדות הלסינקי המקומיות בכל אתר ואתר.

המצדדים לזכות המשך המחקרים מבוקרי האינבו מצביעים על העובדה כי בהשוואה של טיפול חדש נוגד דיכאון או נוגד פסיכוזה לטיפול בתרופה מוכרת, יהיה צורך בגיוס מספר רב של מטופלים על מנת להוכיח יעילות סגולית מבחינה סטטיסטית, לעומת מספר מועט יותר במחקר מבוקר אינבו. כך עלול לקרות, הם טוענים, שמספר רב יותר של מטופלים ייחשף לטיפול בלתי יעיל, אם יימצא שהטיפול הנבדק אינו יעיל בסופו של דבר. נראה כי טענה זו אינה מוצדקת וזאת משום העובדה כי במחקרים מבוקרי אינבו במחלות נפש קשות דוגמת סכיזופרניה, מאניה-דפרסיה או דיכאון מוכללים לרוב חולים בדרגת חומרה משמעותית, כך שאם נעשה שימוש הגון בהסכמה מודעת, לא סביר כי משפחות החולים או החולים עצמם יסכימו להשתתף במחקרים שהסיכוי לקבל במסגרתם אינבו נע בין 20 ל-50 אחוז.

יוצא אפוא כי רק מיעוט מבוטל מהלוקים במחלות הללו באורח משמעותי ייטול חלק במחקר, עובדה שתטיל צל גדול של ספק בדבר נכונות הממצאים, הנכונים רק עבור מיעוט מזערי מהחולים.

היכולת להגיע למסקנות חותכות ולהתאים ממצאים לכלל אוכלוסיית החולים יוצאת אם כן נפגעת מהשיטה המחקרית הזו. המסקנה המתבקשת לפיכך היא כי לנוכח טיפול המוכח כיעיל ובהסתמך על קיומה של הסכמה מודעת אמיתית, שומה עלינו להימנע משימוש במחקרים מבוקרי אינבו, המולידים תוצאות מחקריות, שעלולות להיות מוטות ובלתי אמינות.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ממשיך לתבוע מחקרים מבוקרי אינבו לצורך רישוי תרופות, במיוחד לגבי תרופות לשימוש בבריאות הנפש. ה-FDA גורס כי לנוכח השיעור המשתנה של התגובה לאינבו בפסיכיאטריה יהא זה בלתי אפשרי לקבוע כי תרופה מסוימת יעילה בהסתמך על השוואה ליעילות של תרופה מוכרת בלבד. לפיכך, חברות תרופות החפצות ברישוי התרופה בארצות הברית נדרשות לבצע מחקרים מבוקרים כפולי סמיות, תוך שימוש באינבו, תוך הכללת מספר משתתפים רב.

בעבר הלא רחוק השתתפו מרכזים רבים בישראל במחקרים הללו ובכלל זה גם החטיבה שלנו. היה בביצוע מחקרים כאלה ערך מוסף מעבר לתוצאה המחקרית הסגולית: נוצרה תועלת כלכלית לבית החולים ואפשרות להשתמש בקרנות המחקר למימון מחקרים אחרים.

יתרה מזאת, המחקר הרפואי שיזמו חברות תרופות אפשר לחנך דור של חוקרים צעירים, האמונים על שימוש בשאלונים מובנים, בסרגלי חומרה ובתיעוד מסודר וקפדני של תצפיותיהם. ההשתתפות במחקר אפשרה לרופאים צעירים להשתתף בכנסים בינלאומיים ולהיחשף לנעשה בעולם הרחב. אך אליה וקוץ בה: מצבם של חולים רבים הוחמר בעת שהוכנסו לתקופת ההתנזרות מטיפול תרופתי בטרם יתחילו בטיפול חדש. זאת ועוד, לעתים מצב החולים, שנדמה היה שמקבלים אינבו, הידרדר ולעתים ארך זמן רב, חודשים ואף שנים עד ששבו לאיתנם. פעמים רבות תקופות האשפוז התארכו שלא לצורך, בשל הצורך בתקופת התנזרות מתרופות ועקב טיפולי אינבו. למותר לציין, כי העלות הכלכלית של אשפוז ממושך יותר היא גדולה.

לעניות דעתי, כששמים על כפות המאזניים את התועלת החינוכית של השתתפות במחקרי תרופות בינלאומיים, הכוללים אינבו, מחד גיסא, ואת העלויות הישירות והשוליות הגבוהות הכרוכות בהם, המאזניים נוטים שלא להמליץ על השתתפות במחקרים כאלה, במיוחד לנוכח מצב כוח האדם המיומן הקיים היום בארצנו. אין לנו צורך כיום בתרופות חדשות שהן טובות יותר מפלצבו. הצורך הוא בתרופות שהן יותר טובות מתרופות קיימות ותרופות אלו ניתנות לחקר במחקר מבוקר בחולים עמידים או במתכונת של תוספת לתרופות קיימות.

פרופ' חיים בלמקר, מרכז לבריאות הנפש, באר שבע ואוניברסיטת בן גוריון בנגב