תכנית לאומית למניעת השמנה וסוכרת בילדים

בשנת 1998 הגדיר ארגון הבריאות העולמי את ההשמנה כמגיפה עולמית, ובשנת 2002 זכתה בתואר גם מחלת הסוכרת. בשנים האחרונות גובר והולך השימוש במונח diabesity. מונח זה מבטא את הקשר הצמוד שבין השמנה (obesity) לבין סוכרת (diabetes), אשר נצפה גם בישראל ובגילאים צעירים מבעבר. היקפה הגובר של ההשמנה באוכלוסיה מתואר במדינות רבות בעולם. מטרידים במיוחד הם נתונים לגבי התרחבות התופעה בילדים, הנצפית גם בישראל בקבוצות גיל ואוכלוסיה שונות. בדומה למבוגרים, גם בקרב ילדים עודף משקל מלווה בסיבוכים מטבוליים רבים, בהם תנגודת לאינסולין, יתר לחץ דם והפרעות בשומני הדם, תוך כדי נטל נפשי כבד. בגיל מבוגר יותר, הדבר גורר את הופעתן המוקדמת של מחלות כרוניות נפוצות, כגון סוכרת ומחלת לב כלילית.

מלבד השלכותיה הבריאותיות, ההשמנה, לרבות הטיפול בה ובמחלות הנובעות ממנה, כרוכה בעלויות גבוהות במיוחד, הן לפרט והן לחברה. במחקר שפורסם בשנת 2005 בכינוס של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, הוערכה עלות ההשמנה למשק הישראלי בכשישה מיליארד שקל. בדו"ח מבקר המדינה לשנת 2007 דווח על עלות המסתכמת בעשרה מיליארד שקל, שהם כ-20 אחוז מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות לשנת 2006.

אורח חיים והשמנה

הגורמים העיקריים להשמנה נובעים משינויים באורח החיים והם התנהגות תזונתית לא נכונה (כגון צריכה קלורית מוגברת, אכילת מזון מהיר ומעובד וארוחות לא מסודרות) ופעילות גופנית לא מספקת (נובעת מריבוי שעות צפייה בטלוויזיה ושימוש במחשב ומפעילות פנאי הנעשית בישיבה). כיום קיימת הסכמה לגבי ההרגלים הקשורים באורח חיים בריא שאותם יש להטמיע בקרב ילדים על מנת למנוע השמנה ומומלץ כי תכניות ההתערבות יכללו מספר פעולות: עידוד אורח חיים פעיל, הגבלת זמן צפייה בטלוויזיה ושימוש במחשב, עידוד צריכת פירות וירקות, הגבלת צריכת מזונות עתירי-אנרגיה ודלים במיקרונוטריאנטים והגבלת חשיפת הילדים לשיווק מוצרים אלה, הגבלת צריכת משקאות ממותקים, שינוי הסביבה על מנת להגביר את הפעילות הגופנית במוסדות הלימוד ובקהילה, אכילה במסגרת ביתית, מסירת מידע חיוני והקניית מיומנויות שיסייעו בבחירת מזונות בריאים.

פעולות למניעת השמנה ולהפחתתה - הניסיון העולמי

ההכרה בהשלכות ההשמנה בילדים על הבריאות, החברה והכלכלה הציבה את הבעיה בראש סדר היום בתכניות של ממשלות וארגונים רבים. לדוגמה, משנת 2005 מפעיל בספרד המשרד לענייני בריאות וצרכנים (Ministry of Heath and Consumer Affairs) תכנית אסטרטגית לתזונה, פעילות גופנית ומניעת השמנה, בבתי הספר ובקהילה. בנוסף לכך, משרד זה הגיע להסכם שיתוף פעולה עם חברות המזון בספרד שבמסגרתו נקבעו הוראות לפיקוח על ייצור של מזון עתיר קלוריות לקטינים ולהגבלת פרסומות למוצרי מזון המכוונות לקטינים. באוסטרליה, במדינת ניו סאות' וולס, גובשה תכנית פעולה לשנים 2007-2003 למניעת השמנה של ילדים ושל מתבגרים בבתי ספר ובקהילה, שנועדה להתבצע בשיתוף בתי הספר, מוסדות קהילתיים, חברות המזון וחברות הפרסום. תכנית אחרת, באנגליה, מיועדת לתת מענה להצהרתה מהשנה הנוכחית של ממשלת אנגליה בדבר כוונתה לפעול לשינוי מגמת ההשמנה באוכלוסיית המדינה וזאת על ידי הבטחה כי ניתן יהיה להגיע למשקל תקין ולשמור עליו. קבוצת המיקוד הראשונה שנבחרה היא אוכלוסיית ילדים והמטרה שהוגדרה היא הפחתת אחוז הילדים הסובלים מעודף משקל ומהשמנת יתר בשנת 2020 לזה של שנת 2000.

באשר למוקדי ההתערבות, מרבית תכניות המניעה בפועל התבצעו בבתי ספר, שכן במסגרות אלו שוהים ילדים רבים בו זמנית ולמשך שעות רבות וכן המוסדות הללו מיועדים להקניית חינוך והם כוללים מתקנים, ציוד וצוותים המוכשרים לנושא הפעילות הגופנית.

בעבודות שבהן נבדקה יעילות תכניות אלו מוצג שיפור כלשהו במרכיב זה או אחר של הרגלי אכילה ופעילות גופנית, אולם לא נמצאו עדויות למניעת העלייה במשקל. הסבר אפשרי לכך הוא שמשכי זמן המחקרים לא היו ארוכים מספיק לזיהוי שינויים משמעותיים במסת הגוף (כמדד להשמנה). הסבר אחר קשור ביציאה מוחלטת ממסגרת תכנית המניעה בחודשי חופשת הקיץ, שכן הממצאים מראים כי כל השיפור שנרכש במהלכן של התכניות אובד כליל בתום תקופה זו.

האתגר: יישום תכנית כוללת ומתמשכת ברמה הלאומית

ההערכה היא כי בישראל (אף כי לא קיימים, על פי דו"ח מבקר המדינה, נתונים מרוכזים ומלאים על משקל וגובה של ילדים), תופעת ההשמנה בילדים גבוהה ומגיעה לכדי שיעורים הנעים בין 15 ל–20 אחוז. לפיכך, גופים, ארגונים ואף משרדים ממשלתיים עוסקים בפעילות לצמצומה. בין הפעולות הבולטות: הקמה על ידי משרד הבריאות של כוח משימה למניעה וטיפול בעודף משקל והשמנת יתר; פיתוח (המשותף למשרדי החינוך והבריאות) של תכנית לחינוך לשמירה על אורח חיים בריא המופעלת בבתי ספר - "תפור עלי - עושים בית ספר לבריאות", והפעלה בבתי ספר של תכניות על ידי קופות חולים (כגון "גיוון זה הכיוון" של מכבי שירותי בריאות ו"עניין של מידה" של שירותי בריאות כללית).

קיימות תכניות נוספות, אולם מגבלותיהן כוללות משך זמן הפעלה יחסית קצר, התמקדות בתחום אחד או ברמת פעילות בודדת וכן ביצוע בקרב אוכלוסיות קטנות וממוקדות, להבדיל מפריסה ארצית. לפיכך, עולה צורך ממשי בגיבוש וביישום של תכנית כוללנית רב-מוקדית, אשר תספק את האפשרויות לשיפור אורח חיים באמצעות שיפור הרגלי תזונה ופעילות גופנית בקרב ילדים במדינה ותתמוך בהן לאורך זמן.

ההזדמנות בישראל: "תכנית ההזנה"

בינואר 2005 חוקק בישראל חוק "ארוחה יומית לתלמיד התשס"ה 2005", אשר נועד לקיים מפעל הזנה לתלמידי בתי ספר יסודיים השוהים במוסדות הלימוד למשך יום חינוך ארוך. במסגרת תכנית ההזנה קובע החוק כי התלמידים יקבלו אחת ליום ארוחה חמה שתוכן על פי תפריט מאוזן ומגוון המתחשב בצורכי התלמידים ובגילם. חוק זה יושם בעיקר בקרב שכבות אוכלוסיה חלשות מבחינה חברתית וכלכלית ואלו הן הסובלות העיקריות מעודף משקל ומהשמנה. היות שהארוחה היומית החמה יכולה לשמש כבסיס להעברת תכנים ומסרים חינוכיים הרלוונטיים לאורח חיים בריא ולשמש מנוף לשינוי התנהגותי הן בתחום התזונה והן בתחום הפעילות הגופנית, יש בכך אפילו יתרון. גישה זו ננקטה על ידי תכניות רחבות היקף, בעיקר מארצות הברית, שהתחילו כצעד ראשון בשינוי תפריט הארוחות המוצעות לתלמידים במוסדות הלימוד.

קרן רש"י (קרן פרטית העוסקת בפעילות פילנתרופית בתחומי החינוך, הבריאות והרווחה, תוך התמקדות באוכלוסיות חלשות מבחינה חברתית וכלכלית), זכתה בהפעלה של תכנית ההזנה מתוקף החוק והקרן אף פועלת רבות לשיפור הרגלי אכילה של תלמידי בתי הספר בעזרתן של תזונאיות המספקות ייעוץ, הכוונה והדרכה להורים, לתלמידים ולצוות החינוכי. שיתוף פעולה הדוק עם קרן רש"י בתכנית שמטרתה מניעת השמנה בילדים הוא אך טבעי.

המודל הישראלי לתכנית מניעה בילדים

התכנית לשיפור אורח חיים ולמניעת השמנה בילדים בישראל הוקמה ביוזמת עמותת D-Cure (העוסקת בחקר מחלת הסוכרת) והמועצה הלאומית לסוכרת, בשיתוף המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות שבמכון גרטנר וקרן רש"י. לתכנית מונתה ועדת היגוי במטרה לשמש גוף מייעץ בגיבוש מטרות, יעדי ומרכיבי התכנית וכן ללוות את הפעלתה. כמו כן, לתכנית קיימים יועצים חיצוניים - מומחים בינלאומיים למניעת השמנה וסוכרת וליישום תכניות רחבות היקף, כולל בהיבט של קביעת מדיניות. ליבת התכנית מיועדת להתבצע במוסדות החינוך ובחסות משרד החינוך בשיתוף עם משרד הבריאות ומשרד המדע, התרבות והספורט, וכן גופים שונים המעורבים בקידום בריאות, חינוך לבריאות ומחקר בתחומים הללו. לתכנית ניתנה חסות על ידי משרד ראש הממשלה והיא אושרה לביצוע על ידי שרת החינוך. במקביל לתחילת הפעלתה מתבצע גיבוש של הצעה להחלטת ממשלה אשר תגדיר קווים מנחים להתמודדות ברמה הלאומית עם בעיית העלייה במשקל בקרב ילדים והשלכותיה הרבות, והיא מיועדת לשקף שיתוף פעולה בין המגזרים השונים במדינה בטיפול בנושא זה.

מטרת התכנית היא להקנות, לעצב, לשפר ולשמר הרגלי חיים בריאים בקרב ילדים במדינה, תוך התמקדות בשיפור התנהגות תזונתית, העלאת ביצוע פעילות גופנית והעדפת פעילויות פנאי אקטיביות. תכנית ההתערבות היא תלת תחומית (תזונה, פעילות גופנית וחינוך שיוביל לשינוי התנהגותי בתחומים הללו), שתופעל בשלוש מסגרות (מוסד חינוכי, משפחה וקהילה), וזאת מתוך כוונה לספק מענה לגורמים המרכזיים המובילים להשמנה בילדים, לכל שעות היממה ובכל המסגרות שבהן שוהה הילד.

מרכז פעילות התכנית יהיה במוסדות החינוך במהלך יום הלימודים ותכניה ישולבו בתכנית ההוראה. לדוגמה, תוצע התנסות מעשית בפעילות שתקדם תזונה נכונה ותתוגבר הפעילות הגופנית. כל אלה ילווו בתכנים חינוכיים רלוונטיים. בנוסף, יוצעו פעילויות, חלקן משותף עם ההורים, במוסדות הקהילתיים בשיתוף הארגונים והרשויות המקומיות, מתוך מטרה לשמר את המסגרת גם בשעות הפנאי ובחופשות, וכן על מנת לסייע ברתימת המשפחה בכללותה לשינוי.

הפעילויות הפרטניות המרכיבות את התכנית ייקבעו בנפרד לכל מוסד (גן/ בית ספר) בשיתוף הצוות החינוכי, נציגי ההורים, התלמידים והרשות המקומית, ובהתאם לצרכים, להעדפות וליכולת של כל קהילה.

תכנית זו מיועדת להתפתח מתוך הקהילה בהתאם למאפייניה הספציפיים ולהיות מופעלת בעיקר על ידי האוכלוסיה המקומית, כגון צוות חינוכי, דמויות ייצוגיות בקהילה ומתנדבים. יחד עם זאת, לכל אורכה יינתנו לצוות המקומי האמון על התכנית ייעוץ, העצמה וליווי מקצועי.

אוכלוסיית היעד לתכנית הם ילדי גן ובית ספר יסודי, בגילאי חמש עד 12. היחידה המרכזית להתערבות היא גן ילדים שלם או בית ספר יסודי שלם, כאשר המוסד החינוכי יהווה את הגרעין להתערבות כוללת במסגרת המשפחה והקהילה.

הניסיון בהפעלת התכנית בישראל

הניסיון שנצבר בארץ עד כה בהפעלת התכנית כולל קדם-פיילוט בשלושה בתי ספר יסודיים, בהם כ-1,500 תלמידים, בחודשיים האחרונים של שנת הלימודים הקודמת (מאי-יוני 2008). תקופה זו שימשה להתנסות בהפעלת פעילויות מגוונות בתחומי התזונה והפעילות הגופנית וליצירת קשר וחיבור ראשוני לתכנית עם הצוותים החינוכיים בבתי הספר, גופים עירוניים וקהילתיים ודמויות מרכזיות להן השפעה בקהילה המקומית ועל התלמידים. מטרתו המרכזית של קדם הפיילוט היתה להעריך את היתכנות הפעלת התכנית המקיפה במסגרת מוסדות לימוד, כך שניתן יהיה להיערך באופן מיטבי לפעילות מלאה בשנת הלימודים הנוכחית. באופן פרטני, קדם-הפיילוט שימש לבחינת הצרכים הנדרשים לתכנית, כך שניתן יהיה ליישמה בעלויות יחסית נמוכות. המשוב שהתקבל מהמחנכים וכלל הצוות החינוכי היה חיובי ביותר ותרם להחלטה על המשך פעילות.

שנת הלימודים הנוכחית (תשס"ט) היא הראשונה להפעלת התכנית ותהווה פיילוט על כל היבטיו. בפיילוט ייכללו 40 בתי ספר וגני ילדים המשתתפים בתכנית ההזנה והמייצגים את הרכב התלמידים במערכת החינוך. עם התקדמות הפעלת התכנית ולאחר הסקת מסקנות ממחקר ההערכה שילווה את הפיילוט, הכוונה היא להרחיב באופן הדרגתי היקף הפעלתה עד לכדי כלל בתי הספר היסודיים וגני הילדים בישראל, תוך מתן דגש מיוחד להעצמת ולשיפור משאבים קיימים לשם הבטחת המשכיותה לאורך זמן.

לסיכום, אין ספק כי ממדי ההשמנה, השלכותיה הרחבות על הבריאות ומשמעויותיה הכלכליות מחייבים התייחסות מיידית. פעולת מניעה סדורה, שיטתית, מקיפה ורציפה צפויה לסייע בצמצום הבעיה בישראל, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

ייחודה של התכנית הלאומית לשיפור אורח חיים ולמניעת השמנה בילדים בישראל הוא בכך שהיא מתוכננת להקיף את כל מוסדות החינוך באופן המשכי לאורך כל היממה ולאורך כל השנה, תוך הירתמות כל בעלי העניין לנושא ותוך השקעת משאבים יחסית נמוכים, כך שתהפוך לחלק אינטגרלי מהחיים השוטפים של הילדים במדינה.

אורלי טמיר, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות

תודתי נתונה לראשי התכנית, פרופ' איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת ונשיא עמותת D-Cure, ולפרופ' יהושע שמר, מנהל המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, על היוזמה והתמיכה, ולכל חברי ועדת ההיגוי על פעילותם המבורכת

ועדת היגוי לתכנית לאורח חיים בריא ולמניעת השמנה בילדים בישראל

יושבי ראש ועדת ההיגוי: פרופ' איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת, מנהל היחידה לסוכרת, מרכז רפואי הדסה. פרופ' יהושע שמר, מנהל המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות. מרכזת הוועדה ומנהלת התכנית: אורלי טמיר, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות. חברי ועדת ההיגוי: מר מיכאל אברמוביץ, מנהל תכנית ההזנה, העמותה לתפנית בחינוך מיסודה של קרן רש"י. פרופ' יהודה אדלר, מנכ"ל בית חולים משגב לדך. פרופ' דן אנגלהרד, מנהל מחלקת ילדים, מרכז רפואי הדסה עין כרם. ד"ר רונית אנדוולט, מנהלת שירותי התזונה, מכבי שירותי בריאות. מר אבי ביתן, ראש מינהל החינוך, עיריית אופקים. ד"ר מילכה דונחין, יו"ר רשת ערים בריאות בישראל וראש המגמה לקידום בריאות, ביה"ס לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית. ד"ר דרור דיקר, מנהל מחלקה פנימית, מרכז רפואי רבין. ד"ר חוליו וינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת במרכז הרפואי ע"ש וולפסון ויו"ר האגודה הישראלית לסוכרת. ד"ר ליאורה ולינסקי, מנהלת קידום בריאות, מכבי שירותי בריאות. גב' עירית ליבנה, הממונה על הבריאות, משרד החינוך. גב' אירית פורז, דיאטנית ראשית, שירותי בריאות כללית. ד"ר אורית פנחס-חמיאל, מנהלת היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת נעורים בבית החולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא ומכבי שירותי בריאות. ד"ר נעמה קונסטנטיני, מנהלת המרכז לרפואת ספורט, הדסה אופטימל, מחלקה אורטופדית, מרכז רפואי הדסה. יועצת אפידמיולוגית: ד"ר ליאת לרנר, מנהלת היחידה לבריאות האישה והילד, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות