חוכמת ריבוע המעגל

"ר יצחק ברלוביץ, רופא ילדים, מנהל את בית החולים הממשלתי וולפסון בחולון מסוף שנת 2006, לאחר שסיים את לימודיו באוניברסיטת תל אביב, התמחה ברפואת ילדים ועבד בבית החולים אסף הרופא. את העבודה הקלינית הוא נטש לאחר שהגיע למסקנה שתרומתו העיקרית למערכת הבריאות תהיה בתחום המינהל הרפואי. לצורך כך הוא פנה ללימודי מינהל רפואי בבית הספר למינהל עסקים רקנטי באוניברסיטת תל אביב ולאחר סיומם הוא הצטרף למטה משרד הבריאות, שם עבד 21 שנה כאשר בתפקידו האחרון כיהן כמשנה למנכ"ל. התחנה הבאה הייתה מעבר לניהול בית חולים ובראשית דצמבר 2006 הוא החל בתפקידו הנוכחי כמנהל בית החולים וולפסון בחולון.

בית חולים וולפסון לא נחשב לבית חולים מוביל והיה ידוע היטב בחוליו הפיננסי ובמגוון השירותים המצומצם יחסית שנתן. כשנכנס לתפקיד אמר ד"ר ברלוביץ בראיונות לעיתונים, כי המשימה הראשונה במעלה שלו היא לטפל בשתי הגזרות הקשות הללו. שנתיים וחצי לאחר הכניסה, אפשר לערוך סיכום ביניים.

מהו מצבו של בית החולים כיום?

"אנחנו נמצאים היום במצב של התאמה לתכנית העבודה שהוצבה לנו על ידי משרד הבריאות. בסוף 2008 הצלחנו לאזן את התקציב שלנו עד השקל האחרון בהתאמה לתכנית העבודה שאושרה על ידי משרד הבריאות. צריך לזכור שעד שנה זאת, בית החולים לא עמד בתכנית העבודה שהוצגה לו. במילים אחרות, בית החולים הוציא יותר כסף ממה שנקבע בתכנית העבודה. היום, כאמור, המצב שונה".

האם פיתחתם שירותים נוספים שהביאו הכנסות נוספות?

"ההכנסות שלנו הן רק מימי אשפוז של קופות החולים. לגבי שירותים נוספים, לא פיתחנו וגם לא התכוונתי לפתח שירותים כאלה".

מה לגבי שירותים רפואיים נוספים?

"הוספנו טיפול בתחום שבץ מוח, אבל לצערי לא הצלחתי לפתח שירותים נוספים. זה לא פשוט ובמיוחד היום. בעבר וגם כיום, כללי ההתחשבנות של בית החולים וקופות החולים הם קשים מבחינתנו. כל שירות נוסף מצריך לקבל מראש את הסכמת הקופות והדבר מחייב בראש ובראשונה התבוננות בצד ההוצאות. נכון להיום התחומים שהייתי רוצה לפתח ולהוסיף למערכת השירותים של בית החולים אינם רנטבילים אצלנו, כמו גם במקומות אחרים, ולכן ככל הנראה לא נפתח שירותים נוספים בעתיד הקרוב".

ד"ר ברלוביץ נמצא כבר שנתייים וחצי מחוץ למשרד הבריאות אך בשיחה עימו הוא נשאר לויאלי למערכת. גם אם יש לו ביקורת, הוא מתחמק באלגנטיות מלדבר עליה. בשיחה עימו לא שומעים דברי ביקורת מפורשים. המקסימום הוא רמיזות על מעשה כזה או אחר. כשאני שואל אותו אם מערכת הבריאות מתפקדת היטב, הוא חוזר בעל כורחו לתקופה שבה עבד במשרד הבריאות. הנאמנות הפומבית שלו למערכת היא מלאה.

האם אני שומע בין השורות שידיך כבולות. בתפקידך הקודם במשרד הבריאות ראית את המציאות מזווית מסוימת. האם המעבר לצד השני של המערכת מציג בפניך את הדילמה באופן שונה?

"כבר קודם ראיתי את הדברים שמצריכים שינוי ואני רואה אותם גם כיום. זה ברור שמה שרואים משם לא רואים מכאן ולהפך ודברים מקבלים משמעויות אחרות כאשר נמצאים בתפקיד אחר. עם זאת, ברמה העקרונית, לא שיניתי את דעתי".

מה למשל מקשה על העבודה שלך כמנהל בית חולם ממשלתי?

"העובדה שאני חלק מתוך המערכת הממשלתית נותנת ביטחון לאוכלוסיה ולצוות. הגב הממשלתי מבטיח את המשך קיומו של בית החולים".

פרטי מול ציבורי

אי אפשר להשוות את התנאים הפיזיים שאתם נותנים לחולים לתנאים שנותנים בתי החולים הפרטיים.

"אני מסכים שאחת הבעיות של בתי החולים הציבוריים היא שהפיתוח מותנה בתרומות. ברור שזה מקשה וברור כי בית חולים שנמצא בפריפריה הגיאוגרפית או החברתית - ובית החולים וולפסון נמצא בפריפריה החברתית - מתקשה בגיוס תרומות, מה שכמובן משליך על התנאים הפיזיים".

אסותא לא מתבססת על תרומות.

"נכון, אבל אין להם חדר מיון והם לא מחוייבים לקבל כל אחד שמגיע אליהם, אלא רק באם הוא משלם על הטיפול. ההשקעה הכספית בחדר המיון היא עצומה ואיננה מאזנת את עצמה מבחינה תקציבית".

אם כך, האם יש מקום במערכת הבריאות, הפועלת תחת חוק הבריאות, למקום פרטי כמו אסותא.

"יש מקום אבל רק בהיקף הנוכחי, שזה סדר גודל של ארבעה אחוזים ממספר המיטות בארץ".

בית החולים שיקום באשדוד מבוסס על המודל של אסותא.

"זה לא נכון, שכן בית החולים באשדוד מחויב בחדר מיון, מה שמחייב את בית החולים, על פי חוק, לקבל כל אחד שמגיע אליו".

באסותא אומרים שהם מעוניינים בחדר מיון שכן הדבר יבטיח להם בהמשך הכנסות מאשפוז.

"אני לא שמעתי על כך. הבעיה היא מחויבות לעבוד לפי חוק זכויות החולה, מה שאומר שחייבים לקבל כל חולה לחדר מיון ושתהא מחויבות של בית החולים לגבות תשלומים על פי תעריפון משרד הבריאות. זאת הסיבה שיזמים לא נוהרים לתחום. העובדה היא שבמדינת ישראל, שום בית חולים שיש לו חדר מיון לא יכול להתקיים רק מהכנסותיו וכדי לאזן את תקציבו הוא חייב לקבל כספים מתקציב המדינה".

האם אפשר להבין מדבריך שלמעשה יש מקום שנותן שירות רפואי טוב יותר?

"אני לא חושב. לטוב אין גבול. אני לא נותן ציונים לאף בית חולים אחר. בסך הכל, רמת השירות שניתנת בבתי החולים בישראל היא רמה טובה".

אתה מתעלם מכך שרמת השירות הרפואי בפריפריה אינה זהה לרמת השירותים הניתנים לתושבי המרכז.

"אני חוזר על כך שאני מסרב לתת ציונים לבתי החולים. ברור כי ככל שיהיו יותר משאבים, ניתן יהיה לתת שירותים טובים יותר, בוודאי ברמת הנוחות הפיזית והתשתיות. זה ברור ומובן מאליו. המבחן במערכות בריאות הוא מבחן התוצאה. מצד אחד, צריך לבחון את תפוקות המערכת, קרי מדדי הבריאות כגון תוחלת חיים ותמותת תינוקות, ומצד שני לראות את התשומות, ההשקעה הכספית במערכת. בישראל משקיעים 7.8 אחוזים במערכת הבריאות מהתל"ג. אנחנו מוציאים יחסית מעט כסף ומקבלים תפוקות מהטובות בעולם".

יש מחקרים שמצביעים על כך שתוחלת החיים בצפון הארץ ובדרומה היא נמוכה מאשר במרכז.

"אני בהחלט לא מקבל את הנתונים האלה. כאשר עושים את ההשוואות צריך להתייחס לפרמטרים נוספים כמו רמת השכלה ומצב סוציו-אקונומי ולא רק לפרישת השירותים. מחקרים הצביעו על כך שרמת ההשכלה של האם היא הפקטור החשוב ביותר בתמותת התינוקות. אני לא מקבל שרמת הנגישות לשירותים היא הגורם המשפיע. בישראל יש פערים גדולים אבל הם לא מתבטאים רק בגיאוגרפיה. לכן, ההתמודדות של ישראל צריכה להיות בפערים חברתיים ולא הגיאוגרפיים".

לכל אורך הראיון ד"ר ברלוביץ מנהל את השיחה בשקט. משפטיו רהוטים וברורים. הוא לא חוזר על טענה יותר מפעם אחת. לפעמים הוא מדגיש נושא מסוים בדוגמה נוספת, הכל כדי להיות ברור ככל שניתן. הוא אינו פוגע באיש או במוסד ודבריו נופלים בדרך כלל בין הטיפות. יש נושא אחד שבו ד"ר ברלוביץ הוא חד וברור והוא המחויבות שלו לרפואה שוויונית ככל האפשר. עם זאת, לא נראה שהוא יהיה האיש שינהל מאבק ציבורי לשם השגת יעד זה.

הפוליטיקה של הבריאות

האם בכנסת ישראל יש התייחסות רצינית לנושא הבריאות, מעבר לריטואל השנתי העוסק בגודל סל הבריאות? אילו חוקים הועברו בתחום לאחרונה?

"אני בהחלט חושב שיש דיון רציני בנושא הבריאות על היבטיו השונים, יש הישגים ניכרים בכל הקשור לחקיקה והנושא מקבל דווקא משקל נכבד בכנסת. החוק הכי משמעותי מבחינה חברתית שהועבר בכנסת הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנחקק ב-1995. זה חוק שמדי שנה עובר שינויים מהותיים בעלי השפעה מעבר לנושא הסל. בנוסף לכך, ב-1996 הועבר בכנסת חוק זכויות החולה וגם פה מדינת ישראל הובילה תהליך שכל העולם לומד ממנו. החוק הזה קובע כי כל אחד במצבי חירום זכאי לטיפול רפואי ללא תנאי. זה בהחלט חוק משמעותי. בתקופה האחרונה עבר בכנסת חוק ההשתלות. זהו חוק גדול ומורכב מאוד האמור לעודד תרומת איברים, מעגן את סמכויות המרכז הלאומי להשתלות ואוסר את הסחר באיברים".

לאחרונה התבשרנו כי תפקיד שר הבריאות אינו נחשק וההוכחה לכך היא הפארסה המתמשכת בדמות אי מינוי שר בריאות ומינוי כפוי של סגן שר לנושא.

"אני חושב שזה לא ראוי לא למנות שר בריאות. לא ראוי שראש הממשלה הוא זה האמור לטפל בענייני הבריאות. מבחינתי, מהרגע שהתמנה סגן שר במשרה מלאה, נמצא פתרון סביר. מובן שמינוי של שר הוא פתרון מלא יותר".

יש תחושה שמשרד האוצר משמש כמשרד בריאות על, שכן כל ההחלטות התקציביות עוברות דרך המסננת שלו. רק לאחרונה התבשרנו שלמרות שהכנסת העבירה בחוק את הקמתו של בית החולים באשדוד, משרד האוצר מנסה לטרפד זאת באמצעות חוק ההסדרים.

"אני לא חושב שיש משרד ממשלתי כלשהו שמתפקד באופן עצמאי לחלוטין. אגב, השיטה הנהוגה בישראל היא גם השיטה המקובלת במדינות רבות בעולם המערבי".

זה מצב רצוי?

"אי אפשר להוציא את משרד האוצר מהתמונה בכל הקשור למערכת הבריאות, כיוון שההוצאות על בריאות בארץ הן בסדרי גודל גדולים במיוחד, כ-59 מיליארד שקל בשנה. הוצאה כזאת לא יכולה להיות נושא בלעדי של שר הבריאות. השאלה היא, כמובן, מידת המעורבות. לפעמים היא מוגזמת".

למשל?

"כאשר רואים את הצעת חוק ההסדרים ורואים שמשרד האוצר מציע להגביל את מספר היחידות לטיפול בשבץ מוח לשש יחידות בארץ. החלטה כזאת צריכה להיות תחת הסמכות של משרד הבריאות. במהלך השנים הצליח האוצר לראות בהתערבות מסוג זה חלק מהמדיניות שלו וכאן יש חריגה. המעורבות צריכה להיות מאוזנת.

"אם אנחנו רוצים שמשרד האוצר יקצה משאבים לצורך פיתוח, אי אפשר להגיד לו שהוא יהיה מחוץ לתמונה. הרחבת ההשקעה מחייבת שיתוף בהחלטות, אם כי אני חוזר על כך שלעתים המעורבות של משרד האוצר היא מוגזמת והייתי רוצה לראות איזון שונה מהמצב כיום".

בישראל, ההוצאה הפרטית לבריאות הולכת וגדלה לעומת המצב באירופה, אנחנו מתקרבים למודל האמריקאי. האם אתה מתחיל להרגיש שמכרסמים במערכת הציבורית?

"נכון, יש גידול דרמטי בהוצאה הפרטית לבריאות מאז שחוקקו את חוק הבריאות. זה קשור לפערים ההולכים וגדלים בחברה הישראלית. הגיע הזמן להחזיר את הגלגל לאחור ולצמצם את ההוצאה הפרטית. המשמעות היא הגדלת ההוצאה הציבורית לבריאות. הבעיה היא שזה בניגוד למגמה של שר האוצר הנוכחי".

אתה יכול לאשר שנוצר מצב שבו המדינה מסתלקת ממחויבותה למתן שירות מתאים ולוואקום הזה נכנסות עמותות ציבוריות כמו יד שרה, עזר מציון ובנק מח העצם, עמותות של חולים במחלות שונות או רופאים לזכויות אזרח?

"יש בעיה בכל הקשור לניצול המשאבים הפיננסיים במערכת הבריאות. לפני שנים רבות הוחלט על השתתפות עצמית של חולים ברכישת תרופות כדי למנוע בזבוז. במהלך השנים הכסף הזה הפך למקור הכנסה משמעותי מאוד לקופות החולים. הבעיה היא שהיום חובת ההשתתפות העצמית הופכת לחסם, שכן יש חולים רבים שאינם יכולים לעמוד בנטל ההוצאות ומפסיקים לקחת את התרופות. את התוצאות אנחנו רואים מאוחר יותר באשפוזים קשים של חולים כאלה במחלקות השונות. מבחינת בריאות הציבור, יש כאן בעיה קשה".

לכך יש להוסיף את התשלום עבור ההפניות לרופאים מקצועיים.

"זה חלק מאותה מערכת. לצערי, התשלומים הפכו מכלי של בקרת שימושים לכלי של הכנסה. כתוצאה מכך, גם מבחינה כלכלית אנחנו יורים לעצמנו ברגל. כך למשל, גביית כסף עבור ביקור בטיפת חלב היא שטות רפואית, חברתית וכלכלית, שכן הדבר מונע ביקורים של הורים דווקא מהשכבות היותר נזקקות וכך גם תינוקות לא מקבלים חיסונים וכו'. כולם יודעים זאת ובכל זאת ממשיכים בדרך הזאת".

מה לגבי העמותות?

"אני עדיין לא רואה כניסה מסיבית של עמותות למערכת הבריאות הישראלית. בסך הכל, משקל פעילות העמותות הוא נמוך. יד שרה, למשל, הוא ארגון ותיק ולכן פעילותו לא מבטאת נסיגה של הממשלה בתקופה האחרונה. אגב, בהיסטוריה של טרום מדינת ישראל, דווקא ארגונים כמו הדסה הם אלה שהיו מעורבים בהקמת השירותים הרפואיים. הדסה עדיין מעורבת במתן שירותים רפואיים".

האם לא כדאי להתייחס לסל התרופות בצורה אחרת ולהפנות את המשאבים, לפחות לשנה אחת, להפחתת ההשתתפות העצמית בתרופות?

"אני חושב שהצגת השאלה אינה עושה טוב למערכת הבריאות. צריך להבין שההשתתפויות בעלות התרופות הן כסף רגרסיבי שמדינת ישראל מטילה על החולה. ככל שאתה חולה יותר, אתה משלם יותר. אין בזה צדק סוציאלי ואף לא צדק רפואי. את ההוצאות צריך לחלק אחרת גם בהתייחסות לרמת ההכנסה של המשלמים. צריך שהחלק של הבריאים בסך ההוצאות יגדל ובסך הכל תושבי מדינת ישראל יוציאו אותו סכום. כך למשל, הטלת מס על מוצרים מזיקים לבריאות כמו סיגריות, מזון שמן או עתיר קלוריות או כל מזון שיש לו השפעה שלילית על בריאות, תוכל לאזן את המצב הנוכחי".

כולם משבחים את חוק הבריאות אך חוק הבריאות השאיר מחוץ לגדר תחומים כמו רפואת שיניים, בריאות הנפש או טיפול בזקנים. האם זו לא המשימה החשובה ביותר של המחוקק להרחיב את מוטת החוק? מי אשם בכך שחוק הבריאות לא כולל את מערכת בריאות השן, פקידי האוצר?

"אני חושב שהמשימה העיקרית צריכה להיות סגירת פערים בחברה הישראלית באמצעות צמצום ההוצאה הפרטית לבריאות והגדלת ההוצאה הציבורית. כלומר, יש להגדיל את ההוצאה הציבורית כדי להכניס תחומים כמו טיפולי שיניים לתוך החוק. המצב היום הוא שמצב בריאות השן של תושבי ישראל הוא לא טוב.

"איני חושב שפקידי האוצר אשמים במצב שנוצר. זה מעבר להם. זה קשור לנבחרי הציבור שאינם מטפלים בנושא הזה. יש כאן התנגשות בין שתי תפישות עולם חברתיות-כלכליות שקשה מאוד לגשר ביניהן. יש גישה חברתית-כלכלית אחת, שאני תומך בה, האומרת שאנשים צריכים לקבל בתחום הבריאות לפי צרכיהם ולשלם כפי יכולתם. זה נכון גם מבחינה חברתית וגם מבחינה כלכלית. לעומת זאת, יש גישה אחרת האומרת שכל אדם אדון לעצמו ומי שאין לו, שייענש על כך.

את מערכת בריאות השן לא הכניסו למערכת הכללית כי זה עניין היסטורי כבר מראשית הקמת מערכת הבריאות בארץ. הבעיה היא של האוכלוסיה שראתה ברפואת שיניים סוג של מותרות. אני חושב שזאת טעות.

"בכל הנוגע לבריאות הנפש, העניין הוא שונה. מערכת בריאת הנפש נמצאת היום באחריות משרד הבריאות והדבר פוגע ברמת השירות שהחולים מקבלים. צריך לממש את הרפורמה שמשרד הבריאות מנסה לקדם ולהכניס את בריאות הנפש לסל השירותים הבסיסי. זה נכון וצודק מבחינה כלכלית-חברתית וגם מבחינה רפואית".

רפואה קהילתית

מה דעתך על מצבה של הרפואה הקהילתית, למשל הניסיון של טיפת החלב?

"כל מי שעוסק בתחום הבריאות מאמין שבאופן בסיסי שירותי טיפת חלב ותפישת העולם העומדת מאחוריה היא תפישת עולם נכונה, במיוחד בחברה מקוטבת מבחינה חברתית כמו החברה הישראלית. טיפת החלב שמרה לאורך זמן על רמת הרפואה הישראלית ואסור לאבד את השירות הזה".

האם שיטת הפיקוח על הרופא הקהילתי, מה שמכונה רפואה מנוהלת, מאיימת על האוטונומיה המקצועית שלו?

"אין כאן חידוש של התקופה האחרונה. תמיד השיקול העליון היה של הגורמים שיש להם אחריות כוללת על המערכת. זה קורה משום הפער ההולך וגדל בין היכולת הרפואית-טכנולוגית ליכולת של החברה לממן את הטיפולים השונים. בשנים האחרונות נכנסנו לתהליך הידוע בשם רפואה מנוהלת, מה שמביא בעקבותיו את שיטות הפיקוח השונות שמטרתן היא אחת: לאפשר לממן בתקציב נתון רפואה טובה יותר ומבלי לבזבז כספים על טיפולים מיותרים או שיש להם חלופה זולה יותר. צריך למצוא את שביל הזהב בין האוטונומיה של הרופא לבין הצורך של המערכת לחלק את המשאבים בצורה נכונה וצודקת יותר. אני מאמין שהתהליך הזה ילך ויעמיק ויתרחב".

זה יגרום לרפואה טובה יותר?

"זה יגרום לרפואה יעילה יותר. אם מישהו היה מבטיח לממן את כל הפעולות האפשריות, אפשר היה לדבר במונחים אחרים, אבל כידוע זה לא המצב. הבעיה היא שצריך להסתכל על המערכת במבט רחב ככל האפשר, גם על זמן הרופא בדיוק כמו על מחיר התרופות".

האם החולה מקבל היום את הטיפול הטוב ביותר?

"המצב היום הוא שהרופא מונחה על ידי המערכת לגבי מסגרת הטיפול שעליו לתת. מבחן המערכת הוא האם המסגרת הטיפולית שהיא מציעה היא המיטב שאפשר להציע לחולה. אני חייב להדגיש שלפני מספר דורות, תוחלת החיים נקבעה על ידי הטכנולוגיה הקיימת. היום - וזה ילך ויחמיר בעתיד - תוחלת החיים של בני האדם תוגבל לא בטכנולוגיה האפשרית אלא ביכולת הכלכלית לממן אותה טכנולוגיה. צריך להבין שהיכולת הטכנולוגית מייקרת את שירותי הבריאות. כבר היום אנחנו יודעים כי הטכנולוגיות החדשות מצילות החיים הן יקרות במיוחד אך לא תמיד המשאבים נמצאים בהישג היד הציבורית. החוכמה האמיתית של מערכת הבריאות היא היכולת להשתמש במשאבים המוגבלים המוקצים לבריאות בצורה הכי יעילה כדי לקבל במסגרת הנתונה את התוצאה המקווה".

אתיקה רפואית

לאור ריבוי הידיעות על מעידות אתיות המתפרסמות בעיתונים חדשות לבקרים, האם אפשר לומר כי למערכת הבריאות יש בעיה מבנית אתית?

"המבחן הוא ברמה האישית של הרופא. אין בעיה למערכת. כל אחד צריך להפעיל את מצפונו כדי לעשות את עבודתו נאמנה. בכל מה שקשור להשפעות לא מקצועיות, בכל מה שקשור למימון של גורמים מסחריים המנסים להשפיע על הרופאים לעשות או לא לעשות פעולות כאלו ואחרות, יש חוקים במדינת ישראל. כל רופא צריך להפעיל את המצפון ובמקביל, על מערכת האכיפה הפלילית והאתית לפעול".

האם המערכת הזאת היא יעילה?

"אני לא רוצה להיכנס לביקורת על המערכות האלו. המערכות האלו עובדות. משרד הבריאות צריך לקבוע את הכללים, אבל בסופו של דבר אתיקה היא דבר אישי. אם המצפון לא משמש בלם מספיק חזק, אז גופי האכיפה צריכים לפעול".

האם אתה יכול להסכים איתי שיש עננה של אי נחת בנושא הזה?

"אני יכול להסתכל על עצמי ועל סביבת העבודה שלי. אני לא רואה ברמה האישית בעיה וכאשר הנושאים האלה מגיעים לשולחני, אני מפעיל את שיקול הדעת בכפוף לחוק. כך למשל, אם חברה רוצה לממן לרופאים נסיעה לכנס בחו"ל, אני בודק זאת בהתאם לכללים של משרד הבריאות".