אונקולוגיה של גיל הילדות - מה חדש?

סרטן נגרם בקרב אוכלוסיית הילדים, אך לא בשכיחות דומה לזו שבמבוגרים. מדי שנה יחלו בישראל כ-500 ילדים בגידולים שונים. למרות קווי דמיון מסוימים בחלק מקבוצות המחלות, קיימים מאפיינים ייחודיים לאונקולוגיה הפדיאטרית. חלק מהגידולים מופיע כמעט רק בגיל הילדות (כמו נוירובלסטומה או גידול ע"ש ווילמס), לאחרים אופי ביולוגי או הסתמנות קלינית שונה מאוד מגידולים דומים במבוגרים (למשל, לוקמיה לימפובלסטית חדה - ALL ולימפומות שאינן הודג'קין - NHL).

שיטות הטיפול בילדים חולי סרטן, גם אם הן נגזרות לרוב מעולם האונקולוגיה של המבוגרים, ייחודיות לאוכלוסיה זו. במרבית המקרים יש כוונה להביא לריפוי מלא, גם אם הסיכויים מלכתחילה אינם גבוהים. השוני הפיזיולוגי בין גוף הילד לזה של החולה האונקולוגי המבוגר מביא לכך שהראשונים עומדים בעוצמות טיפול גבוהות וממושכות יותר. גם ההסתכלות החברתית-משפחתית על המחלה והטיפול בה שונה. משפחות שבהן לקה ילד בגידול, ולמעשה החברה כולה, מוכנות פחות לקבל את הגישה של הימנעות מטיפול מרפא ומתן טיפול תומך בלבד. דומה שהציפייה ל"נס" במקרים עם תחזית רעה והמוכנות להמשיך בטיפולים ולעתים אף להעצים אותם קורות בייחוד כאשר חולי הסרטן הם ילדים.

הגידולים השכיחים בגיל הילדות כוללים את הלוקמיות החדות (ALL, כרבע מהמקרים, ו-AML, כחמישה אחוזים), גידולי מוח שונים (כרבע מכלל המקרים, מרביתם גליומות, מדולוכלסטומה, אפנדימומה וגידולי תאי הנבט, GCT), לימפומות שונות (כשישה אחוזים), נוירובלסטומה (כשישה אחוזים), גידולי הכליה (בעיקר גידול ע"ש ווילמס, כארבעה אחוזים), סרקומות העצם
(Ewing ואוסטיאוסרקומה, כארבעה אחוזים), הסרקומות השונות של הרקמות הרכות (כארבעה אחוזים), גידולי תאי הנבט, רטינובלסטומה, הפטובלסטומה ועוד גידולים בשכיחות נמוכה יותר.

מטרת סקירה זו להביא את עיקרי המתחדש בתחום אונקולוגי ייחודי זה.

לוקמיה לימפובלסטית חדה - ALL

ייתכן שזהו אחד מסיפורי ההצלחה הגדולים של הרפואה המודרנית. כרבע ממקרי הסרטן בילדים הם ALL. דומה שאין עוד מחלה שסיכויי ההחלמה ממנה השתנו בצורה כה קיצונית בפרק זמן כל כך קצר. בתחילת שנות ה-60 של האלף הקודם סיכויי ההחלמה של ילד שלקה בלוקמיה זו היו אפסיים. ההצלחות הראשונות הגיעו עם השימוש במשלבי הכימותרפיה. כבר בעשור הראשון מאז החלו משלבי הטיפול להיות בשימוש ניתן היה להציל עשרות אחוזים מקרב הילדים הללו (34 אחוז שרידות בחמש שנים, בתחילת שנות ה-70).

כיום, כ-85 אחוז מכלל הילדים הלוקים במחלה יזכו לשרידות ארוכת טווח. הדרך להישג הזה עברה מספר צמתים חשובים. ראשית, ההכרה בחשיבות תרופות כימיות שונות שיהוו את הבסיס לטיפול. לאחר מכן, הצורך במתן משלבים שונים של תרופות, כדי להתגבר על מנגנוני העמידות של התאים. כיום מטופלים מרבית חולי ה-ALL במשלבים שונים המכילים שני סוגי סטרואידים ותשע תרופות כימיות, הניתנים במינונים שונים, דרך הווריד, באופן פומי וישירות לנוזל השדרה.

בהמשך הובן הצורך בטיפול מונע למערכת העצבים המרכזית, אתר מפלט של התאים הממאירים מפני הכימותרפיה. באלף השלישי מרבית הילדים הלוקים ב-ALL לא יוקרנו כלל. מקרב אלה שיקבלו קרינה מונעת, יהיה מינון הקרינה למוח מופחת לעומת עשורים קודמים. הקרינה לחוט השדרה כבר לא נהוגה. ברוב המקרים מחליפים הטיפול הכימי לנוזל השדרה (כימותרפיה אינטראת'קאלית) ותרופות הניתנות במינון גבוה במיוחד (מתוטרקסאט) את הקרינה המניעתית.

בישראל מטפלים בילדים חולי ALL על פי פרוטוקול הטיפול האירופאי הקרוי על שם שלוש ערים בגרמניה - ברלין, פרנקפורט, מינסטר, BFM.

משך הטיפול כיום הוא שנתיים מהאבחנה. הוא כולל ארבעה שלבים: שלב שמשכו כחודשיים וקרוי "השריית ההפוגה" (Induction), שלב שני הקרוי "מיצוק" (Consolidation) ומשכו כחודשיים, עוד שלב בן כחודש וחצי, שדומה לשלב הראשון (רה-אינדוקציה) ושלב אחרון, "אחזקה"
(Maintenance), שנמשך עד תום השנתיים.

עם קביעת האבחנה מתבקשים הורי הילדים המטופלים בישראל (כמו במרבית ארצות אירופה), להסכים כי ילדיהם ייקחו חלק במחקר של קבוצת ה-BFM. לזכות מחקרי ה-BFM בילדים חולי ALL עומדת התקדמות משמעותית בעשורים האחרונים.

העיקרון העומד בבסיס הטיפול בילדים הוא התאמת טיפול מיטבי לכל חולה על פי דרגת הסיכון שלו. המשמעות היא מניעת תופעות של רעילות כתוצאה מטיפול עם עוצמה גבוהה לחולה עם סיכויי החלמה טובים, וכמובן ההפך, מתן טיפול מרבי לזה שנחשב חולה בסיכון גבוה ובכך ניסיון למנוע הישנות מחלה.

עד כה נהוג היה לקבוע את סיכויי ההחלמה על פי קריטריונים ברורים בעת האבחנה (מספר התאים הלבנים, גיל הילד והשינויים הגנטיים בתאי הלוקמיה) ובעזרת התגובה של הלוקמיה לטיפול (מספר התאים הממאירים בדם לאחר שבוע של טיפול בסטרואידים בלבד והערכה מורפולוגית של מספר תאים אלה בבדיקות מח עצם במהלך החודש הראשון לטיפול). למרות יכולתה של שיטה זו להבחין בשלוש קבוצות סיכון עיקריות, ברור כי זה לא מספיק. שאלת אי ההצלחה בכשישית מכלל הילדים הלוקים ב-ALL עומדת בעינה. למרות העובדה כי כמעט בכל הילדים תושרה הפוגה מורפולוגית, עדיין יהיו הישנויות בכחמישית מהם.

השיטות המולקולריות מפלסות את דרכן ככלי שמיש במלחמה בלוקמיה הלימפובלסטית החדה. לתאי המחלה טביעת אצבע מולקולרית הניתנת לזיהוי בעזרת בדיקת PCR. לתאים הממאירים שמקורם מלימפוציט מסוג B יש ארגון אחיד של הגן לאימונוגלובולינים, ולאלה שמתאי T, ארגון של הקולטן (T Cell Receptor). ריאקציית PCR יכולה לזהות תא בודד בעל ארגון גנטי מוכר (כזה שזוהה בעת האבחנה) מתוך מיליון תאים.

בעוד שעינו של גדול המומחים למורפולוגיה לא תוכל לזהות תא ממאיר בודד בקרב יותר מכמה מאות תאים תקינים במשטח מח עצם, רגישות מכשיר ה-PCR גבוהה לאין ערוך. ההנחה היא כי המחלה השייריתית MRD (Minimal Residual Disease) אותם תאים בודדים שלא ניתנים לזיהוי בהסתכלות רגילה במיקרוסקופ במשטח מח עצם - היא זו שעלולה להביא להישנות המחלה. נמצא מתאם בין מספר התאים המזוהים מולקולרית כממאירים (גם כאשר לכאורה החולה בהפוגה מורפולוגית) לסיכויי ההישנות של הלוקמיה. כיום נעזר אונקולוג הילדים בבדיקת ה-MRD לקביעת עוצמת הטיפול.

לדוגמה: ילד בן חמש שנים, הלוקה ב-ALL מקבוצת תאי ה-B, הגיע עם ספירת דם לבנה של 16 אלף תאים. בדיקות הכרומוזומים (בעזרת ציטוגנטיקה ובדיקות
FISH (Fluorescence In Situ Hybridization לא הראו את הטרנסלוקציות המצביעות על תחזית גרועה - 9:22 או 4:11. לאחר שמונה ימים של מתן פרדניזון, לא נראו תאים ממאירים במשטח הדם. גם בדיקות מח העצם לאחר שבועיים ולאחר חודש של טיפול כימי משולב עם פרדניזון משביעות רצון.

הסתכלות מורפולוגית מראה כי המחלה בהפוגה מלאה, כלומר אין תאים ממאירים במשטח. כל הנתונים מצביעים על כך שזהו מקרה של ילד מקבוצת הסיכון הנמוך, Standard Risk. בעוד שלפני מספר שנים היה ילד זה ממשיך במסלול הטיפול הרגיל, בדיקת ה-PCR עשויה לרמז כי יש לשנות טיפול ל-High Risk Protocol - טיפול עם עוצמה גבוה בהרבה. במידה שביום ה-33 תמצא בדיקה זו במח העצם ולו תא ממאיר אחד בפחות מאלף תאים תקינים, זהו מצב של MRD גבוה המחייב שינוי בגישה. ימים יגידו אם ילד כזה יינצל מהישנות לוקמיה בשל טיפול לא מספק, או שמא רגישות בדיקת ה-PCR תביא לסיכון מיותר בפרוטוקול קבוצת הסיכון הגבוה.

בהחלט לא תהיה זו טעות לומר כי מרבית החידושים המשמעותיים באונקולוגיית ילדים מתרחשים בטיפול ב-ALL. שיטות הטיפול במחלות הממאירות האחרות עדיין לא השתנו באופן משמעותי בעשורים האחרונים.

לימפומות

הבשורה עיקרית בשטח הטיפול בקבוצה ההטרוגנית הזו של מחלות היא הפחתת הצורך בקרינה. מרבית המחקר בשטח זה מגיע מעולם האונקולוגיה של המבוגרים.

מחלת הודג'קין מופיעה בעיקר מעל גיל עשר שנים והטיפול בנערים ובמתבגרים הצעירים דומה לזה שניתן למבוגרים. הטיפול במחלה זו ידע שינויים רבים וגם כיום אין למעשה הסכמה בקרב הקהילה הרפואית מהו הטיפול הנכון לכל. כמו במחלות ממאירות אחרות, מתקיים ניסיון מתמשך להתאים בצורה מיטבית את הטיפול לכל חולה.

המטפלים בחולי ההודג'קין מתחבטים בשאלות שלכאורה הן בסיסיות: מיהו החולה שבסיכון גבוה? האם למשל הוא זה עם סימני ה-B הוותיקים (חום, הזעות לילה, איבוד משקל), או שמא תחזית גרועה תהיה דווקא למי שיש לו למשל ארבעה משבעה סימנים שהוצגו בשנים האחרונות כמרעי תחזית - אנמיה, היפואלבומינמיה, לימפופניה ולויקוציטוזיס? האם נכון הכיוון הכללי של הפחתה כללית בעוצמת הטיפול כדי להפחית את תופעות הלוואי המאוחרות הנובעות ממנו? האם הקרינה, ההולכת ומאבדת את מקומה בטיפול במחלת הודג'קין, אכן מזיקה יותר מאשר מועילה במרבית המקרים?

כמו במקרים רבים בעולם הרפואה, גם כאן התשובה אינה מוחלטת, אולם המגמה ברורה: הפחתת עוצמת הטיפול ובעיקר בשימוש בקרינה.

לימפומות שאינן הודג'קין

קבוצת מחלות אלו מורכבת למעשה מארבע לימפומות, כולן אגרסיביות: לימפומות של תאי B הן לימפומה ע"ש בורקיט ולימפומה של תאי B גדולים
(Large B cell Lymphoma). לימפומות של תאי T הן הלימפובלסטית (למעשה, ALL ללא עירוב מח העצם) ו-K1 Anaplastic Lymphoma) (K1
גם כאן הולך ופוחת ערכה של הקרינה. הטיפול מתבסס על מספר מחזורים של משלבי כימותרפיה. השימוש בנוגדן כנגד תאי B ,Anti C20, עדיין לא הוכנס לפרוטוקולים של הטיפול הראשוני.

דווקא בתחום האבחנה והמעקב אחרי הלימפומה התרחש בשנים האחרונות השינוי המשמעותי. לעומת הצורך במיפוי גליום ובדיקת CT שישלימו זו את זו, נהוג לעקוב אחרי הלימפומות (ובמידה מסוימת גם אחר גידולים מוצקים אחרים) בעזרת מכשיר ה-PET-CT. באותו הזמן מצולם החולה בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת וגם עובר מיפוי למיקום רקמות עם פעילות מטבולית גבוהה, בעזרת גלוקוז מסומן רדיואקטיבית.

גידולים מוצקים

העיקרון האונקולוגי העומד בבסיס הטיפול בגידולים השונים הוא פשוט. ככל שהתכונות הביולוגיות של המחלה הופכות אותה לכזו הניתנת לטיפול בעזרת כימותרפיה, ניתן להמנע מניתוח או מקרינה. מאידך, ככל שתאי הגידול עמידים לכימותרפיה, כך גדלה משמעות יכולתו של המנתח להוציאו בשלמות, או של קרן הקרינה להגיע לכל אזור הגידול מבלי לפגוע ברקמות חיוניות בסביבה.

מספר קבוצות גידולים מוכרות ככאלו שהטיפול הכימי בהן יעיל. למשל, גידולי תאי הנבט (Germ Cell Tumor) יגיבו לרוב לכימותרפיה. גידול כזה במוח כלל לא מצריך ניתוח לכריתת הגידול אלא רק ביופסיה (וגם זאת, רק באם האבחנה לא התבררה בעזרת הדמיה ורמת סמנים כימיים בסרום).

במחלות אחרות, לכימותרפיה יש תפקיד בהקטנת נפח הגידול ובסילוק מיקרוגרורות מהדם ומאיברי הגוף השונים. לדוגמה, ניתן להביא את הסרקומות, גידולים ממקור מזנכימאלי, שריר (רבדומיוסרקומה), עצם (אוסטיאוסרקומה וסרקומה מסוג יואינג) ואחרים. לא ניתן לרפא אף סרקומה רק בעזרת טיפול כימי. הטיפול המקומי (Local control) הוא הטיפול המרפא. סכין המנתחים, לעתים בעזרת קרינה, תהיה זו שתביא לסילוק הגידול. אולם, לתרופות הכימיות תפקיד חשוב בטיפול בחולים אלה.

בעוד שלפני שלושה עשורים היה מקובל לכרות את כל הגפה המעורבת בגידולים כגון אוסיטיאוסרקומה ויואינג, הרי שכיום מאפשרת הקטנת הגידול בעזרת מספר מחזורי כימותרפיה להקטין את נפחו ובכך לאפשר למנתח לכרות אותו ולהשאיר את הגפה במקומה (Limb salvage therapy). שיעורי השרידות עלו בשנים האחרונות גם בעזרת מתן טיפול כימי עם קביעת האבחנה (Neoadjuvant), מאחר שלמעשה כמעט כל חולה המגיע עם גידול כזה נושא כבר גרורות מיקרוסקופיות מרוחקות.

הניסיון להעניק טיפול מרבי לחולים שלהם סיכויי ההחלמה נמוכים יותר קורה גם בטיפול בסרקומות העצם. ילדים עם גרורות, אלה שהגידולים שלהם גדולים במיוחד, שמיקומם לא מאפשר כריתה, או שלאחר הכריתה נראה כי שיעור הנמק בגידול נמוך מהמצופה - כולם נחשבים לחולים בסיכון גבוה. במקרה של אוסטיאוסרקומה, יינתן טיפול כימי במינון גבוה יותר, ובמקרה של סרקומה מסוג יואינג, תבוצע בחלק מהמרכזים (בייחוד באירופה, פחות בצפון אמריקה) השתלת תאי אב עצמית לאחר מתן כימותרפיה במינון גבוה במיוחד. אך בניגוד לטיפול בחולה לוקמיה או לימפומה, האונקולוג המטפל בילד עם סרקומה, שנחשב לחולה בסיכון גבוה, יודע כי למרות הגברת עוצמת הטיפול, סיכויי ההחלמה נמוכים.

לטיפול המקומי חשיבות מכרעת באוסטאוסרקומה. למרות התקדמות הטיפול, שימור הגפה וסילוק מיקרו-גרורות, גידולים לא נתיחים או מחלה גרורתית, הם כמעט תמיד אינם ברי ריפוי לטווח ארוך.

עיקרון זה בולט גם בטיפול בסרקומות של רקמות רכות (Soft Tissue Sarcomas). אלו שאינן ממקור שריר (Non Rhabdo) כמעט ולא מגיבות לכימותרפיה. הטיפול המרפא הוא כמעט תמיד ניתוח ולעתים גם קרינה.

במקרה של רבדומיוסרקומה, התחזית תיקבע על ידי מספר רב יחסית של משתנים: תכונות ביולוגיות של הגידול (היסטולוגיה מסוג אלביאולרית מצביעה על תחזית קשה, ואמבריונאלית על סיכויי החלמה טובים בהרבה), גיל הילד (עד גיל עשר שנים התחזית טובה יותר) ותכונות פיזיות של הגידול (גודלו ומיקומו, תכונות שקשורות ליכולת לתת טיפול מקומי יעיל, בחדר הניתוח או ביחידת ההקרנות, או בשניהם).

אונקולוג הילדים ייתן טיפול שונה מאוד לילדים שונים החולים ברבדומיוסרקומה. למשל, ילד בן חמש שנים שלקה בגידול כזה, ברקמה סביב אשך (Para-Testicular Rhabdomyosarcoma) ללא עדות לגרורות, עם כריתה כירורגית טובה (כאן למשל חשיבות אופן ההוצאה משמעותי, רק דרך המפשעה ולא, חלילה, דרך שק האשכים) ועם היסטולוגיה אמבריונאלית, יקבל מספר מחזורי כימותרפיה, המבוססים על שתי תרופות, באופן אמבולטורי, עם סיכוי קלוש לתופעות לוואי קשות. הוא לא יוקרן וסיכויי ההחלמה שלו הם מצוינים.

מהצד השני, ילד אחר שגילו 16 שנה, החולה ברבדומיוסרקומה, הגידול באזור פראמניניגאלי, היסטולוגיה אלביאולרית ואת הגידול לא ניתן לכרות בשל מיקומו, במקרה כזה יעבור סדרה של טיפולים כימים קשים בהרבה, שיביאו לתופעות לוואי קשות. הוא יקבל טיפול קרינה ולבסוף יהיו סיכויי ההחלמה עגומים, גם אם לא הייתה עדות לגרורות באבחנה הראשונית.

מבחינת היכולת לטפל תרופתית בסרקומות, לא היו בעשורים האחרונים חידושים משמעותיים. טכניקות הניתוח השתפרו, יכולת הדיוק בטיפול הקרינה עלתה פלאים, אולם השפעת אלו על התחזית אינה דרמטית. כמעט מחצית מהחולים יופיעו עם גידולים לא נתיחים או עם גרורות מאקרוסקופיות בעת האבחנה. קבוצת חולים זו עדיין ממתינה לפריצת הדרך בתחום התרופתי. התרופות מהדור החדש (טופוטקאן למשל) מצויות במהלך ניסויים קליניים, אולם עדיין לא הוכיחו את יעילותן מעבר לתרופות הוותיקות יותר (וינקרסטין, אקטינומיצין, ציקלופוספאמיד ואחרות).

תרופות מונחות מטרה (Targeted Therapy) הן הטיפול האופטימלי בכל מחלה סרטנית. טיפול בתא הסרטני עצמו, מבלי להזיק לרקמות הבריאות, זוהי "משאת הנפש האונקולוגית". בשטח זה ניתן לומר שהניסויים נמשכים, התרופות צצות חדשות לבקרים, אך בניגוד למהפכה שחלה בלוקמיה המיילואידית הכרונית (CML), שניתנת לטיפול בעזרת תרופה סגולית, הלוקים בסרקומות השונות עדיין לא יכולים להתבשר על תרופות מונחות מטרה יעילות מספיק. גם לביצוע השתלת מח עצם עצמית אין כל השפעה על התחזית.

מה התחדש בתחום הנוירובלסטומה

מחלה זו מהווה דוגמה מעניינת להתנהגות ביולוגית שונה של תאים ממאירים. האם שני המקרים שיתוארו להלן יכולים להיחשב כאותה מחלה - נוירובלסטומה? גידול של יותרת הכליה בעובר, שהולך ותופח עוד לפני הלידה, שולח גרורות לכבד ולמח העצם ונסוג באופן עצמוני מבלי שיקבל טיפול כלשהו, נקרא נוירובלסטומה משלב S4. לעומתו, פעוט בן שנתיים, עם גידול באותם אזורים שצוינו, יכול להיות כחולה בשלב 4, אשר בו התחזית עגומה במיוחד.

לטכניקות המולקולריות באבחנה של נוירולבסטומה יש חשיבות גדולה. בניגוד למקרה הראשון, בתאי הגידול של הפעוט תימצא במרבית המקרים הכפלה של הגן N-myc. לעתים יהיה חסר של הזרוע הקצרה של כרומוזום 1. בחלק גדול ממקרי הנוירובלסטומה, ההתנהגות האגרסיבית של הגידול ועמידותו למגוון רחב של טיפולים שונים קשורות ישירות לתכונות המולקולריות הללו. בעוד בחלק מהילדים כלל לא צריך טיפול, אחרים יירפאו מכריתת הגידול בלבד ובכמחצית מהמקרים יופיעו כפעוטות עם נוירובלסטומה בשלב 4.

האם זו אכן אותה מחלה? שיעורי השרידות הנמוכים בקרב הקבוצה האחרונה כמעט לא השתנו בעשורים האחרונים. משלבי כימותרפיה בעוצמות גבוהות, שילוב תרופות מהדור החדש, מתן קרינה, כריתה של הגידול למרות הימצאות גרורות, ביצוע השתלת מח עצם עצמית לאחר מתן כימותרפיה במינון גבוה ואף מתן תרופה האמורות לעודד תהליך של הבשלת התאים הממאירים לעבר תאים נויראלים בוגרים - כל השיטות הללו נכשלות במרבית המקרים.

נראה כי השינוי העיקרי שחל בשיטות הטיפול במחלה זו נובע מהיכולת להתבסס על שיטות מולקולריות כדי למנוע טיפול מיותר ממי שנראה כחולה בסיכון גבוה, אך בדיקות ה-PCR, הכרומוזומים או ה-FISH, מראות שאינו כזה.

סיכום - אז מה התחדש?

בסקירה זו נבחרו מקרים מייצגים של מספר מחלות ממאירות בילדים, הממחישים את המתחולל בתחום. מחד, יש חדש בתחום. מאידך, עדיין יש תחומים שבהם אין פריצת דרך משמעותית.

ביולוגיה מולקולרית אינה רק תחום אקדמי, נחלת יושבי המעבדות. אונקולוג הילדים נזקק לבדיקות הגנטיות כדי להגיע לאבחנה מדויקת, כדי לקבע את רמת הסיכון של החולה היחיד וכדי לתכנן את הטיפול המתאים לו. במקרים מסוימים ישתנה הטיפול לאחר שבדיקות אלו זיהו כי עדיין לא מוגרו אחרוני התאים הממאירים.

התרופות מונחות המטרה הן ככל הנראה שלב ההתפתחות הבא בשטח זה. נוגדנים ומולקולות אחרות כנגד קולטנים שונים על פני שטח התא עשויים להוות אפשרות טיפולית במחלות ממאירות שונות. כיום ניתנות תרופות אלו באופן נסיוני בייחוד לגידולים שבהם נכשל הטיפול הכימי, או שכלל אין צפי שיועיל. הרופא המטפל בילדים חולי הסרטן ובמשפחותיהם עומד פעמים רבות בפני השאלות האתיות הנובעות מהשימוש בתרופות נסיונות. האם להעלות את האפשרות הזו?

גליומה ממאירה של גזע המוח למשל.

הרפואה סופקת כפיה מול מחלה קטלנית זו. המשפחות מנסות הכל. כל רסיס סיכוי שתרופה עשויה לעזור הופך לעתים משפחות וקהילות למגויסות למאמץ כלכלי לא קטן, למתן טיפול שאין למעשה כל עדות שיועיל. ולא רק כסף. האם הילד הגוסס במהלך חודשים לא זכאי לאיכות חיים אחרת מאשר ביקורים תכופים בבית חולים, וההורים, העסוקים ב"טיפול" במחלה במקום בו?

חידושים בתחום הכימותרפיה הביאו לפיתוח דור חדש של תרופות. הטופוטקאן והאירינותקאן הופכות בהדרגה מתרופות הניתנות כטיפול קו שני לגידולים עמידים לכאלו הניתנות כקו הגנה ראשון.

מספר המקרים של גידולים בילדים הוא קטן יחסית. שתי השפעות יש לעובדה זו על ההתפתחויות בתחום. ראשית, לחברות התרופות אין עניין בפיתוח תרופות יקרות ללא הצדקה כלכלית. האונקולוגים הפדיאטרים הישראלים מכירים את הניסיון האירופאי לפתח נוגדנים כנגד תאי נוירובלסטומה. מספר המקרים בשנה זעום ולכך הייתה מן הסתם השפעה על אי הצלחת הפרויקט, למרות בסיס תיאורטי מוכח. חברות התרופות לא הצליחו להגיע לשלב הייצור של תרופה זו.

שנית, על מנת להתבסס על סטטיסטיקה ראויה, נדרש מאמץ בין-מרכזי ובינלאומי כדי לצבור מספר מספיק של מקרים. בצפון אמריקה מטופלים כל הילדים במסגרת מחקרים שונים. בישראל, משתתפים המרכזים השונים במחקרים אירופאיים ואמריקאיים שונים הנוגעים בטיפול במספר מחלות.

לבסוף, השינוי בגישה. ההתקדמות בעשורים האחרונים הביאה לכך שיותר ילדים שורדים את תלאות המחלה והטיפול. מושם כיום דגש על מניעת תופעות הלוואי המאוחרות של הטיפול. המטפלים נשאלים לגבי ההשפעה של הכימותרפיה על הפוריות בהמשך החיים, על הסיכון לממאירות משנית ועל פגיעה באיברים חיוניים. אפילו השפעת הקרינה, מבדיקות הטומוגרפיה הממוחשבת או ממיפוי הרדיואקטיביים שנעשים כמעקב במהלך הטיפול או אחריו, כבר לא יכולה להיחשב לזניחה כשמדובר במחלות עם סיכויי החלמה מצוינים.

ד"ר גל גולדשטיין, המטו-אונקולוגיה ילדים, בית חולים לילדים ע"ש ספרא, תל השומר