לצורך אבחון נכון של אוטם מוחי חריף נדרש שילוב של תסמינים קליניים והתאמה לממצאים רדיולוגיים. אוטם מוחי בילדים נחשב תקופה ארוכה לאירוע נדיר עם מהלך שפיר, אשר איננו דורש בירור ומעקב מיוחדים. כעת, על רקע התקדמות ניכרת בטכנולוגית דימות המוח הלא פולשנית, מאובחנים מקרים רבים יותר כבר בשלב הראשוני. קרוב לוודאי כי בטכנולוגיה הקודמת, מקרים אלו לא היו מאובחנים כלל כפתולוגיה מוחית והיו נכללים, לאחר מכן, בסל הכללי של שיתוק מוחין ראשוני על רקע לא ידוע. כמו כן נשללה הדעה שרווחה, כי אוטם מוחי בילדים מלווה באחוזי פרוגנוזה טובים וסיכויים נמוכים להישנות נכונה בתכלית.
ממחקרים מקיפים שפורסמו בנושא, בעיקר בצפון אמריקה, התברר כי כ-10 אחוז מהילדים שפיתחו אוטם מוחי נפטרו כבר בזמן האירוע החריף, ל- 20 אחוז אירע אוטם מוחי חוזר בטווח של עד 5 שנים מאז האירוע הראשוני ול- 68-73 אחוז מהילדים נשאר חסר נוירולוגי קבוע (במעקב שנע בין 0.5-5 שנים)1-3. מאמרים רבים בנושא עוסקים כעת גם בהיבט הכלכלי הנכבד של שיקום אותם ילדים במערכת הבריאות האמריקאית ומציגים חישובים שונים של אובדן הכנסה עתידי לאורך שנים של אותם ילדים ששרדו ונשארו בעלי נכויות קבועות בדרגות שונות.
הגדרות
באופן כללי, נהוג לחלק את האוטם המוחי בילדים לשתי קבוצות מרכזיות, שהן אוטם איסכמי או אוטם המורגי. אוטם איסכמי ניתן לחלוקה נוספת והיא אוטם איסכמי ממקור עורקי ואוטם על רקע חסימת ניקוז הסינוסים הוורידיים (Sinovenous thrombosis), כאשר אוטם המורגי מחולק לדמם תוך מוחי ודמם תת-עכבישי. כמו כן, נהוג לחלק אוטם על פי קבוצות גיל, כאשר אוטם פרינטאלי מאפיין עוברים משבוע 28 עד תינוקות בני עד 28 שבועות. אוטם המופיע לאחר מכן מוגדר כאוטם מוחי בילדים. יש לציין כי ישנם גם המבדילים בין אוטמים פרינטאלים (Perinatal) המתרחשים טרם הלידה ואוטמים ניאונטליים (Neonatal), המתרחשים עד כחודש לאחר הלידה. סקירה זו תעסוק בפירוט רק באוטם מוחי איסכמי ממקור עורקי Arterial ischemic stroke) AIS).
שכיחות האירועים
ממחקרים שפורסמו בשנים האחרונות עולה, כי שכיחות אירועי האוטמים המוחיים בילדים (האיסכמי וההמורגי) עומדת על 2.3-13 ל-100,000 ילדים4 לעומת שכיחות האירועים בילודים שהיא בשיעור גבוה יותר- 1 לכל 4,000 לידות חי5. כמו כן, נמצא כי כ-50 אחוז מהאירועים בילדים מוגדרים כאיסכמים וכי שכיחות האירועים גבוהה בזכרים ביחס לנקבות. בנוסף נמצא כי בילדים ממקור אפרו-אמריקאי, שכיחות האירועים והסיבוכים האפשריים רבים יותר ביחס לאוכלוסיות אחרות וזאת גם לאחר הפחתת האחוז הגבוה של ילדים הלוקים באנמיה חרמשית בקרב אותה אוכלוסיה6.
הסתמנות קלינית
חולשת פלג גוף חריפה (Acute Hemiparesis) נמצאה כסממן העיקרי המאפיין אוטם איסכמי בילדים. ממצאים קליניים אלה מתאימים לעובדה כי חסימה ב-Middle cerebral artery והתפצלויותיו הינה החסימה העורקית השכיחה ביותר בילדים. ממצאים שכיחים נוספים שנמצאו כללו שינויים במצב ההכרה וחסרים נוירולוגים ממוקדים בהתאם לאזור המוחי שנפגע (כגון הופעת סחרחורת, חוסר יציבות והקאות לאחר אוטם במערכת העורקית המספקת את אזור המוחון וכד')7-8.
ילדים צעירים יתאפיינו תחילה בירידה במצב ההכרה והופעת תמונה קלינית של אנצפלופתיה, אולם גם אצלם ניתן למצוא בהמשך חסרים ממוקדים, כפי שצוין קודם. יש לציין, כי לרפיון חד צידי חריף בילדים אבחנה מבדלת רחבה הכוללת, בין היתר, הסתמנות של מיגרנה מורכבת, אנצפלופתיה על רקע זיהומי ומטבולי וכן פירכוסים עם מצב שניוני של הופעת חולשת צד זמנית (Todd’s palsy). אמנם חסרים מוטורים תפקודיים המאפיינים לרוב את ההסתמנות הקלינית של תחילת האוטם, אולם הם יכולים להתפתח לאורך מספר שעות או אף להסתמן כהטבה יחסית שלאחריה החמרה וחוזר חלילה לאורך תקופה9.
אבחון
מעטים המקרים בהם האוטם מאובחן בטווח של עד 6 שעות מתחילת התהוותו, ככל הנראה בשל מודעות רפואית נמוכה להארעות אוטם מוחי בילדים. נתון זה נמצא נכון גם במספר מקרים אשר נבדקו במהלך אותו פרק זמן על ידי נוירולוג ילדים. עם זאת, נמצא כי כ-2/3 מהילדים אשר הופנו בחשד לאוטם מוחי למרכז רפואי שבו צוות מיומן בנושא (Stroke Team) אכן אובחנו במהירות כלוקים באוטם חריף וטופלו בהתאם10.
אמצעי אבחון מרכזי מלבד הבדיקה הנוירולוגית הינו הבדיקה בתהודה מגנטית (MRI), המשמשת כבדיקת הבחירה בחשד ל-AIS ואשר נמצאה במרבית המאמרים שדווחו בנושא כעדיפה על דימות המוח ב-CT. נמצא, כי כאשר בזמן ה-MRI נעשה שימוש בשיטת ה-(DWI (Diffusion Weighted Imaging, נראית הופעה של בצקת ציטוגנית בתאי המוח בזמן התפתחות אוטם מוחי חריף כבר לאחר כדקה מתחילת התהוותה, כהסתמנות של אות בוהק (Hyperintense) באיזורים האיסכמים. בהמשך ניתן לוודא זאת על ידי
Apparent diffusion coefficient) ADC), הגורמת לאותם אזורים איסכמים שנצפו קודם עם אות בוהק להפוך לאזורים עם אות מושחר, הנמשך עד 10-14 יום מאירוע חריף11. כמו כן, בעזרת טכנולוגית ה-MRI ניתן גם להדגים את כלי הדם המוחיים וחסימות אפשריות תוך שימוש ב-MRA
(MR-Angiography). בעבודות שהשוו בין MRA לבין ביצוע אנגיוגרפיה מקובלת הדורשת התערבות פולשנית, לא נמצא כל הבדל בין שתי הטכנולוגיות מבחינת היכולת לגילוי מקום החסימה.
חשוב לציין, כי עדיין קיימת בעיה קשה מבחינת זמינות מכשירי ה-MRI בעולם ובארץ, וכי לרוב נדרש להרדים את המטופל כדי למנוע תזוזות במהלך הבדיקה הארוכה יחסית והדבר דורש שוב צוות רפואי הערוך בהתאם12. לבדיקת ה-CT יש עדיין תפקיד מרכזי בשיטה לדימות מוחית בזמן אוטם. על רקע זמינותו הגבוהה ביחס למכשירי ה-MRI ועבודות רבות שבוצעו בעיקר במבוגרים, ובמקביל לויכוח- הקיים עדיין בספרות הרפואית- על צורת הדימות המומלצת בכל אחד מהמצבים, מקומו של ה-CT יישמר בשנים הקרובות. במקרים בהם יש מקום להתערבות טיפולית פולשנית או כירורגית נהוג עדיין לבצע אנגיוגרפיה להדגמת כלי הדם המוחיים טרם הפעולה, כאשר אחוז הסיבוכים המדווח מכך בילדים עומד על עד אחוז אחד13.
גורמי סיכון
גורמי הסיכון להתפתחות אוטם מוחי בילדים שונים באופן מהותי מהגורמים הידועים במבוגרים כיתר לחץ דם, עישון, סוכרת לא מאוזנת, רמת שומנים גבוהה בדם, טרשת עורקים ואחרים, ואינם בהכרח הגורמים השכיחים להתפתחות אוטם בילדים. בין הסיבות המדווחות באוכלוסית הילדים בהקשר הזה ניתן למצוא ארטריופטיות מוחיות מסוגים שונים, מחלות לב מולדות, זיהומים נרכשים, חבלות ראש וצוואר, אנמיה חרמשית, מחלות גנטיות ומטבוליות ומחלות הגורמות לקרישיות יתר14. ממכלול הגורמים שציינו קודם, ארטריופטיות הינן תת הקבוצה המדווחת בשכיחות הגבוהה ביותר כגורם לאוטם מוחי בילדים - עד כ-70 אחוז מסך כל מהמקרים ועם סיכוי להישנות של עד כ- 66 אחוז בטווח של כ- 5 שנים. זאת, כאשר הגורמים הראשונים לכך, הפתולוגיה המאפיינת את המהלך ומהלכה הקליני, עדיין אינם ברורים לגמרי15.
באופן כללי ניתן לחלק ארטריופטיות לאלו המסתמנים עם התקדמות התהליכים (Progressive) כגון Moya-Moya ,Vasculitis ,Arterial dissection וכו', ולאלו עם מאפיינים קבועים (Non-Progressive) כגון חסימות ממוקדות של כלי דם עורקיים, לרוב בקוטר הבינוני, המופיעות לעיתים בילדים. מחלות זיהומיות ובעיקר זיהום נגיפי נמצאו כגורם סיכון להתפתחות אוטם על רקע התפתחות משנית של Vasculitis מוחית. במחקר רטרוספקטיבי שבוצע בבית החולים לילדים שבטורונטו בנוגע לזיהום בנגיף הואריצלה (אבעבועות רוח) כגורם להתפתחות Vasculitis מוחית בילדים עד שנה מאז החשיפה לנגיף, נמצא כי מספרם של הילדים שנחשפו לנגיף ופיתחו אוטם מוחי תוך כשנה גדול פי שלושה ביחס למספר הילדים עם אוטם מוחי שלא נחשפו לנגיף16.
מחלות לב הינן הסיבה השנייה בשכיחותה להתפתחות אוטם מוחי ובעיקר על רקע מום-לבבי מולד, אשר דווח במספר מחקרים כגורם להופעת אוטם בעד כ-20 אחוז מהמקרים,ללא קשר למום ספציפי. נמצא גם כי שיעור ארועי האוטם המוחי המתפתח הן בזמן ביצוע הצנתור הלבבי והן בעת ניתוח הלב הינו זהה. כמו כן יש לזכור כי מחלות לב, כגון אלו המאובחנות אצל ילדים עם תסמונות כגון תסמונת דאון, יכולים בנוסף להתייצג עם ממצאים מוחיים חריגים של כלי הדם המתוארים כ-Moya-Moya syndrome ובכך עולים סיכוייו של אותו חולה לפתח אוטם מוחי17.
גורם חשוב נוסף בשכיחותו להתפתחות אוטם מוחי, הינו קרישיות יתר. על קבוצה זו נמנים חסרים גנטיים במעכבי קרישה או פולימורפיזמים גנטיים, למשל Factor V Leiden וכן מצבים נרכשים כגון נוכחות נוגדנים פוספוליפידיים18. חשוב לציין, כי חסר בודד מתת הקבוצה הנ"ל מעלה רק באופן בינוני את הסיכוי להתפתחות אוטם ביחס לאפשרות קיימת של שילובם של מספר חסרים, אשר תגביר באופן משמעותי את הסיכוי להתפתחות האוטם. מחלות מטבוליות וגנטיות כגון MELAS הומוציסטנוריה או פברי (Fabry’s diseas) מדווחות בשכיחות פחותה כגורמים להתפתחות אוטם, אולם מסתמנות בהופעה קלינית ובעיקר רדיולוגית יחודית, כגון אוטם שאיננו ממוקד "בטריטוריה" של עורק מוחי מסוים כפי שקורה ב-MELAS, או תלונות על כאבי גפיים ופרסטזיות המאפיינים את מחלת 19Fabry’s. אנמנזה מדויקת ובדיקה גופנית יחד עם שילוב של תבחיני מעבדה חושפים בד"כ את הסיבה לאוטם במקרים כגון אנמיה חרמשית ידועה, מחלת לב מולדות ומחלות אחרות. עם זאת במרבית המקרים הפתולוגיה שגרמה לאירוע איננה חד משמעית, וזאת למרות הדמיות מוח חוזרות ובירור פולשני הכולל לעיתים גם ביופסיות מוח.
טיפול
על רקע מורכבות הטיפול אך בעיקר עקב חוסר פרוטוקולים טיפוליים מקובלים בילדים, לא נרחיב בנקודה זו. מרבית הפרוטוקולים הטיפוליים הנמצאים כעת בשימוש בילדים "נגזרו" בעיקרם מפרוטוקולים מקבילים במבוגרים ועברו אשרור חלקי בלבד. באופן כללי ניתן לחלק את הטיפול באוטם מוחי לשתי קבוצות עיקריות: הטיפול החריף באוטם והטיפול ארוך הטווח האמור גם להוריד את הסיכוי להישנות האירועים20.
מבחינת הטיפול החריף - מצטברות המלצות רבות לטיפול אגרסיבי בעליית חום הגוף לסיבותיו, שמירה על לחץ תוך גולגלתי תקין, וכן הצורך לשמור על רמות סוכר בדם בגבולות הנורמה ככל שניתן. כמו כן מקובל טיפול אגרסיבי במזהמים שונים וזאת גם אם טרם זוהו בוודאות. כן מקובל טיפול בפרכוסים, שעלולים להופיע בעקבות התפתחות האוטם המוחי. התחלת הטיפול בתרופות כגון אספירין מקובלת כבר בשלב החריף, בנסיון למנוע את המשך התהליך האיסכמי. השימוש באנטיקואגולציה כגון הפרין מלא או נמוך משקל ובהמשך נוגדי ויטמין K (קומדין), משמש במקרים של חשד לאוטם מוחי עקב תסחיף ממקור לבבי או על רקע זיהוי של קרע בדפנות כלי הדם (Dissection). בילדים עם אנמיה חרמשית מאובחנת שפיתחו אוטם מוחי נהוג לטפל במתן נוזלים, עירויי דם או "רענונו" (Exchange tranfusion) וכן הידרוקסיאוריה, היכולה להאריך את משך חיי תאי הדם. עד עתה טרם הצטבר מספיק מידע על מנת לאשר או לבטל את האפשרות של שימוש במתן תוך ורידי או עורקי של תרופות טרומבוליטיות כגון Alteplase ונגזרותיו בילדים21.
מבחינת הטיפול ארוך הטווח, גם כאן אין כל מוסכמות לגבי טיב ומשך הטיפול התרופתי המתאים לכל גורם. הפרוטוקול העיקרי שפורסם עד עתה וכולל גם המלצות לטיפול בילדים נכתב ב-2008 על ידי ה-American college of chest physicians ומתבסס בהמלצותיו על עבודות שפורסמו בנושא בעיקר במבוגרים22.
לסיכום
מעבודות המצטברות בשנים האחרונות עולה כי אוטם מוחי איסכמי ממקור עורקי בילדים מהווה סיבה שכיחה למוות ולנכויות קשות בילדים שלקו באוטם. בעקבות ההתקדמות הניכרת בטכנולוגית דימות המוח הלא פולשנית והרגישות הרפואית המתגברת היחסית לאפשרות הנ"ל, מתגלים מקרים רבים יותר, גם בשלבים הראשונים, של התהוות האוטם. הדרך לטיפול אופטימלי בנושא עדיין ארוכה, מאחר וכיום עדיין מרבית הילדים אינם מאובחנים בפרק הזמן המקסימאלי המאפשר טיפול דחוף באוטם, ואף אלו המאובחנים בפרק זמן של עד כ-6 שעות מתחילת האירוע אינם מופנים לרוב בפרק הזמן הדרוש למרכזים הרפואיים היחודיים לכך, שם היו יכולים, בהתאם למצבם ולאבחון הנכון, לקבל טיפול מתאים. נתון זה, יחד עם הנתונים הקשים המראים את הפרוגנוזה העתידית הירודה ואחוזי הסיכוי הגבוהים לחזרת האוטם המוחי בילדים, מעלה שוב את הצורך הדחוף הקיים בהקמת צוותים רפואיים יעודיים (Stroke Teams) בבתי החולים. צוותים כאלה, הכוללים נוירולוג ילדים מיומן יחד עם מומחה לדימות מוחית (כולל הדמיה פולשנית) ויועץ מומחה בקרישת הדם, יכולים לתת מענה הולם לטיפול החריף והמתמשך לו זקוקים החולים ומשפחותיהם באחד מהרגעים הרי הגורל מבחינתם.
מחקרים יעודיים לילדים בנושא הטיפול באוטם חריף וגורמי הסיכון להישנות נמצאים כעת בשלבים מתקדמים ואנו מחכים בצפייה דרוכה למסקנותיהם ולהצעות הטיפוליות הנובעות מכך בילדים.
ד"ר שי מנשקו, מומחה בנוירולוגית ילדים, היחידה לנוירולוגיה של הילד והמתבגר, ביה"ח ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר
ד"ר גילי קנת, מנהלת יחידת הקרישה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר |