אירוע איסכמי חולף (TIA-Transient Ischemic Attack), הוא אירוע של הפרעה בתפקוד המוח (או העין) החולף לחלוטין בתוך 24 שעות. הגדרה חדשה מצמצמת את טווח הזמן לשעה בלבד וזאת בתנאי שהבדיקה הנוירולוגית תקינה ובהדמיה מוחית אין עדות לאוטם מוחי טרי.
אירוע איסכמי חולף (אא"ח) הוא מצב שעלול להקדים אירוע מוחי שלם ולכן הוכרה החשיבות בזיהויו. זיהוי נכון מוביל לביצוע מכלול בדיקות וטיפולים הנחוצים לשם הקטנת הסיכון לאירוע מוחי קשה, גורם נכות ואף עלול לגרום למוות.
עם זאת, עד לשנים האחרונות לא הייתה מודעות לדחיפות בבירור ובטיפול כי הנתונים התייחסו בד"כ לסיכון עתידי של 3 חודשים או שנה (הגם שדיווחו על שכיחות של עד 10% תוך 3 חודשים).
הסיכון המיידי
עבודות חדשות מראות שהשכיחות של אירוע מוחי היא גבוהה ביותר בימים הראשונים שלאחר אא"ח.
בעבודה פרוספקטיבית מאזור אוקספורד באנגליה, נמצא ששיעור האירועים הוא 8% בתוך שבוע, 11.5% תוך חודש ו-17.3% תוך 3 חודשים. בעבודה מאזור סינסינטי בארה"ב הנתונים הצביעו על סיכון של 3.9% תוך יומיים, 7% תוך שבוע ו- 11.2% תוך חודש. במחקר מקליפורניה נמצא סיכון של 5.3% תוך יומיים ומחקר מאלברטה בקנדה מצא סיכון של 6.7% בתוך חודש ימים.
במטאנליזה של המחקרים הרלבנטיים, חושב סיכון של 3.1% תוך יומיים, 6.4% תוך חודש ו-8.7% תוך 3 חודשים. בקבוצת המחקרים בהם היה תשאול ייחודי ומעקב פעיל, נמצא סיכון גבוה יותר: 9.9%, 13.4% ו-17.3% בהתאמה.
בנוסף, כשמתחקרים נפגעי אירוע מוחי, מסתבר שכ-15%-20% מהם מדווחים על אא"ח שקדם לאירוע ושוב, ברוב המקרים האירוע התרחש בימים האחרונים שלפני האירוע המוחי (43% בתוך השבוע האחרון!).
המחקרים מצביעים, אם כן, שהסיכון המיידי הנו גדול בימים הראשונים והמסקנה המתבקשת היא שמדובר במצב דחוף הדורש בירור וטיפול מיידיים.
גורמי סיכון
בכדי להבין מי מהחולים הוא בסיכון גבוה יותר לפתח אירוע מוחי קבוע לאחר אא"ח, נבחנו מספר פרמטרים:
א. נתונים קליניים: נתונים ראשוניים שקל לקבלם נבחנו במספר מחקרים והראו שגם נתונים בסיסיים יכולים לאתר את החולים בהם הסיכון גבוה ויש להחיש במיוחד את הבירור והטיפול: פותח סולם שנקרא ABCD2 score הכולל את הניקוד הבא: A עבור גיל: נקודה אחת עבור גיל הגבוה מ- 60 שנה. B עבור יתר לחץ דם: נקודה אחת עבור לחץ דם שנמדד מעל 140/90 מ"מ כספית. C עבור תסמונות קליניות: 2 נקודות עבור אירוע של חולשת גפיים ונקודה אחת עבור הפרעות בדיבור. אין ניקוד עבור הפרעות תחושה. D עבור משך הזמן: 2 נקודות עבור תסמינים הנמשכים מעל לשעה ונקודה אחת עבור אלו שנמשכים מעל 10 דקות. ה-D השני עבור סוכרת: כשקיימת, ניתנת נקודה אחת.
הניקוד נע בין 0 ל-7 והסתבר שחולים עם ניקוד של 6 או 7 נקודות היו בעלי סיכון של 8.1% לפתח אירוע מוחי תוך יומיים! ככל שהניקוד ירד כך קטן גם הסיכון (1% סיכון בבעלי 0-3 נקודות).
ב. אטיולוגיה: הסיבה לאא"ח נבדקה גם היא. בעיקר נבחנו הסיבות העיקריות לאירוע מוחי הכוללות: מקור מכלי הדם הגדולים, מקור לבבי, מקור של כלי הדם הקטנים ומקור לא ידוע.
מסתבר שהסיכון הגבוה יותר קשור עם מחלה טרשתית של כלי הדם הגדולים. במחקר מאזור אוקספורד נמצא שהסיכון לאירוע מוחי היה 12.6% בתוך חודש בעוד שכשהסיבה הייתה מחלת כלי דם קטנים הסיכון היה רק 2%. כשהאטיולוגיה הייתה מקור לבבי או מקור לא ידוע, הסיכון נע בין 4.6% ל-6.5%. בנוכחות היצרות קרוטידית משמעותית.
הסיכון לאירוע שלם (במחקר NASCET) היה 5.5% תוך יומיים ו-20.1% תוך 3 חודשים. גם נוכחות של היצרות כלי דם גדולים תוך גלגלתיים כרוכה בסיכון מוגבר לאירוע מוחי. הסיכון מיידי יותר כאשר אא"ח (ולא אירוע מוחי שלם) הוא הסיבה לביצוע הבירור הווסקולרי. לפיכך, הדמיה דחופה של העורקים המובילים דם למח היא חשובה במיוחד במסגרת הבירור הדחוף לחולי אא"ח. בדיקה זו לא בוצעה בדחיפות הראויה ברוב המחקרים שהוזכרו לעיל וכן במחקרים אחרים.
ג. הדמיה מוחית: חשיבות קיימת גם להדמיה המוחית, אפילו שמדובר באא"ח. מסתבר שקיום אטמים מוחיים ישנים ב-CT או MRI מוחיים כרוך בסיכון מוגבר יותר לאירוע מוחי ולכן, קיימת המלצה לבצע הדמיה מוחית בכל חולה אא"ח בהקדם ויש המוסיפים את תוצאות הבדיקה לסולם הניקוד הקליני (ABCD2) וכך משפרים את התחזית. לאחרונה, הוצע להוסיף לניקוד הקליני 2 נקודות אפשריות נוספות לפי תוצאות MRI עם דיפוזיה ופרפוזיה: עדות לנגע חדש בבדיקת דיפוזיה נותנת נקודה אחת ועדות לחסימת כלי דם תוך גלגלתי מוסיפה נקודה נוספת. במחקר קנדי זה נכללו 180 חולים והסיכון הכולל לאירוע המוחי ב-90 יום היה של 11.1%. מתוך כלל החולים נמצא סיכון של 32.1% בבעלי ניקוד של 7-9 לעומת סיכון של 5.4% בבעלי סיכון בינוני (5-6 נקודות) ו-0% בבעלי הסיכון הנמוך. מכאן, שיש לצרף לברור הדחוף גם בדיקת הדמיה מוחית, רצוי MRI.
דרכים להקטנת הסיכון
מובן שצריכה להיות מודעות גבוהה לתסמונת הן אצל הרופאים הראשוניים והן אצל החולים.
חולים שסבלו מאא"ח חייבים להתייצב בדחיפות לבדיקת רופא ועליו לשקול את מידת הסיכון המיידי.
ניתן להשתמש בסולם ABCD2, אך הצורך בהדמיה מוחית ושל כלי הדם (לפחות דופלקס של עורקי התרדמה) מצריך מאמץ מיוחד כשמדובר במרפאה ראשונית בעוד שבבית חולים ניתן לבצע את הבדיקות במהירות רבה יותר. עקב כך מומלץ להפנות לאשפוז דחוף כל חולה עם אא"ח. הפרוגנוזה נמצאה טובה יותר ובאופן תאורטי, במידה ולא מצליחים למנוע את האירוע המוחי השלם, יוכל חולה זה לקבל טיפול תרומבוליטי מהר יותר כשהוא בבית חולים וכתוצאה מכך סיכויי ההחלמה שלו יהיו גבוהים יותר.
טיפול מיידי
טיפול תרופתי מיידי נבדק במספר מחקרים: במסגרת המחקר באוקספורד נפתחו מרפאות אא"ח ייחודיות בהן ניתן שירות מהיר וזאת גם ע"י הפניה ישירה של החולים. נעשתה הערכה קלינית ראשונית דחופה, בחלק מהחולים בוצעה הדמיה דחופה (מוח וכלי דם) ולכולם ניתן טיפול תרופתי מיידי שכלל טיפול אנטיתרומבוטי חדש או נוסף, טיפול להורדת לחץ דם - שינוי או הוספת תרופות וטיפול בסטטינים. כאשר השוו גישה זו לעומת הגישה ה"שמרנית" שננקטה ע"י אותם חוקרים 2-4 שנים קודם לכן, נמצאה הקטנת סיכון יחסית של אירוע מוחי בשיעור של 80% בתוך 3 חודשים (מ- 10.3% בעבר
ל-2.1% במחקר זה).
מאמץ דומה בוצע בפריס, צרפת בה נפתחה מרפאת TIA-SOS, בבית חולים, בה ניתן שירות 24 שעות ביממה לחולי אא"ח. הבדיקות, כולל הדמיה, בוצעו בכל החולים בתוך 4 שעות וכתוצאה מכך עברו 5% התערבות קרוטידית דחופה ו-5% נוספים קיבלו טיפול לפרפור פרוזדורים. רוב החולים נשלחו הביתה באותו היום ובמעקב של 90 יום, שיעור האירועים המוחיים היה רק 1.24%.
מסקנות והמלצות
אא"ח הוא סמן בולט לסיכון לאירוע מוחי מיידי. בנוכחות גורמי סיכון מסוימים הסיכון מגיע עד קרוב ל-10% בתוך יומיים כשבהמשך, הסיכון פוחת בתלילות. עקב כך, הבירור והטיפול צריכים להיות דחופים ביותר. אם כך נעשה, הסיכון המיידי קטן באופן משמעותי.
פרמטרים קליניים פשוטים (סולם ABCD2) בתוספת הדמיה מוחית ועורקית, מאפשרים זיהוי מהיר של רוב החולים בעלי הסיכון הגבוה: אלו יקבלו את הטיפול הדחוף במסגרת אשפוז ומעקב צמוד והסיכויים שלהם לפרוגנוזה טובה יעלו לאין ערוך.
ההמלצות המתבקשות הן:
- העלאת המודעות הציבורית לתסמינים של אירוע מוחי חולף.
- הגברת המודעות הציבורית לכך שמדובר בתסמונת עם סיכון מיידי גבוה לאירוע מוחי.
- העלאת רמת המודעות של רופאי הקהילה לנושא - כולל הכרת גורמי הסיכון שפורטו לעיל והצורך בהדמיה וטיפול מהירים. כל זמן שאין מרפאות ייחודיות בנושא, המשמעות היא הפניה דחופה לבית חולים.
- העלאת מודעות רופאי חדר המיון והתורנים לדחיפות האבחון והבירור, לא בדרך של הפניה לאשפוז, אלא בדרך של השלמת הבירור הראשוני והתחלת הטיפול כבר בחדר המיון.
- העלאת מודעות הנהלות בתי החולים והמכונים הרלבנטיים לדחיפות הבירור: מדובר בעיקר בביצוע הדמיה מוחית וקרוטידית דחופה ולפעמים גם בהדמיית הלב.
- שיקול שינוי תרופתי מהיר או תוספת טיפול בתחומים הבאים: טיפולים אנטיאגרגנטיים, אנטיהיפרטנסיביים וטיפול בסטטינים.
קיימת הערכה שהטיפולים הנ"ל ביחד עם הכוונה לדיאטה נכונה ולפעילות גופנית, יקטינו גם את הסיכון העתידי רחוק הטווח בכ-80%.
אא"ח מהווה מצב חירום. טיפול מהיר ונכון ימנע הופעות אירועים מוחיים וגורמי נכות וישאיר את רוב החולים ללא הפרעה בתפקודם היומיומי.
ד"ר יונתן שטרייפלר, מנהל היחידה לנוירולוגיה, מרכז רפואי רבין-בי"ח השרון, דוא"ל jonathans@clalit.org.il
הרשימה הביבליוגרפית המלאה מצויה במערכת