במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הפרינטלית (perinatology) ששיפרו את תוצאות ההריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הפרינטלית מ-28.6 אחוז ל-7.4 אחוזים בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות.
בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הפרינטלית היא 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות בשנת 2005. יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הפרינטליות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הפרינטלי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי שיתוק המוחין ושיעור מחלה זו התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.
כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העוברי שלא בלידה.
רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר
הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה, שלאחר מכן עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים (כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מסוג מאוחר לבין חמצת עוברית, איבוד ההשתנות ואספיקסיה ועוד) ויישומם בתרשימים במהלך ההריון.
על מנת להשיג תרשים תקין, חייב העובר להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה, ותקשורת תקינה של הפיקוח הסימפתטי, הפארא-סימפתטי והנוירו-הורמונלי, כולל הקולטנים התואמים1,2.
הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)
רישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים Non stress test) NST) - המכשור הוא חיצוני ומבוסס על אות ((signal דופלר מתמשך (continuous wave Doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, וטוקודינמומטר מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.
פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
קצב לב בסיס
השתנות העובר
האצות דופק העובר
שינויים מסוג ההאטות בדופק העובר
1. קצב לב בסיס: קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפתטית לזו של המערכת הפארא-סימפתטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בתוספת תגובות רפלקס על הכימורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפתטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע. תהליך זה נמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.
טאכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת כדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה.
הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, פעילות-יתר של בלוטת התריס של האם, תרופות (כמו אטרופין, בטא-אגוניסטים) וכן היפוקסיה עוברית, טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית, כוריואמניוניטיס.
ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת כדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, היפותרמיה, ברדיאריתמיה עוברית, אספיקסיה (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).
2. השתנות הדופק (Variability): קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפתטית והפארא-סימפתטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability). השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים: א. Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני); ב. Long term variability - התנודות (oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון היפוקסיה וחמצת, מומים מולדים, טאכיאריתמיה עוברית, זיהום תוך רחמי או תגובתיות לתרופות (כמו פטידין). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.
דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידאלי הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים (תרשים 4):
חוסר השתנות בסיסית
השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
קצב סינוסואידאלי.
3. האצות בדופק העובר (Accelerations): האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.
4. האטות בדופק העובר (Periodic Deceleration): האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר במועד בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.
NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים: דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה, הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר, השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות. NST בלתי תקין מוגדר כאשר באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה, או שהקריטריון אינו מתקיים, או שיש מופע של האטות חוזרות או אריתמיה עוברית.
היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין הוראות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה, והיא מתאימה למעקב אחרי הריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה, ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה פרינטלית, מצוקת עובר בלידה, אפגר או הפרעה בבדיקת גזים בדם העוברי בלידה). מייחסים לה סגוליות גבוהה (סביב 90 אחוז) אבל רגישות של 55-45 אחוז. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית2,3.
הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)
פעמים רבות משתמשים במושג "מצוקת עובר" (Fetal Distress) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך בלידה מכשירנית. כאשר מדברים על מצוקת עובר, אין מתכוונים למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לאספיקסיה (birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בחילוף הגזים הרספירטוריים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, ה-ACOG הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר
ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כהיפוקסיה וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן4:
קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
1. עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה
(pH < 7 and base deficit ≥12 mmol/l).
2. התחלה מוקדמת של תסמיני אנצפלופתיה נאונטלית בינונית או קשה ביילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההריון.
3. הופעת שיתוק מוחין מסוג spastic quadriplegic or dyskinetic .
4. נשללו סיבות (אטיולוגיה) אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.
קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל לא ספציפיים לנזק היפוקסי לעובר:
אירוע היפוקסי "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (sentinel signal).
ברדיקרדיה עוברית פתאומית וממושכת או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע היפוקסי "מסמן", אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (acute nonfocal cerebral abnormality).
מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה לאתר את מצבי האספיקסיה העוברית או השלבים המוקדמים של הקומפנסציה המטבולית, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי, ולהוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.
לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה.
המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת האדרנל). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50 אחוז. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו האספיקסיה נמשכת ומחמירה, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בברדיקרדיה עוברית, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מאספיקסיה מתחיל המטבוליזם האנארובי, שבו מתפרק הסוכר באופן פחות יעיל בהרבה ונוצרת חומצת חלב (lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.
הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנארובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, מתח הפחמן הדו-חמצני, פעילות α ו-β אדרנרגית, מערכת הארגנין-וזופרסין, אופיאטים אנדוגניים, פרוסטגלנדינים ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, גם בחומרת ובמשך המחסור בחמצן.
לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) היתה שמורה למקרים של ברדיקרדיה ממושכת או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון מי-שפיר מקוניאליים, דימום או יתר לחץ דם הריוני. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (נא"ר) (continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה ולשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן גם מניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85 אחוז מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.
למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון יל"ד, האטה בגדילה ולידה מוקדמת ידועים כמחמירים את התוצאות הפרינטליות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של אספיקסיה - רק ל-63 אחוז היו גורמי סיכון ידועים.
הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות: ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר וקליטה ועיבוד הסיגנל) וניטור פנימי על ידי אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים). בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים פריודיים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית1,5,6.
ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות
האטות מוקדמות בדופק העובר - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר, בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס"מ.
האטות מוקדמות אינן קשורות להיפוקסיה עוברית, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של העצב התועה (vagus) ← האטה בדופק העובר.
האטות מאוחרות בדופק העובר (תרשים 5) - מוגדרות כהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירידה בחמצון הדם במערכת ה-Uteroplacental (ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית).
הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כימורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ← עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ← תגובה פארא-סימפתטית ← האטה בדופק העובר.
כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות המיוקרד בשל ירידה בחמצון שריר זה.
האטות משתנות בדופק העובר (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב-after load) וכימורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (vagal reflex).
בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא1,6,7.
בשנת 1995 הגדיר הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOG) האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.
סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 13.
טבלה 1: סיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על פי (ACOG (2005
בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיהRCOG) )8 הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, ואריאביליות, האטות, האצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (reassuring), ניטור בלתי מספק
(non reassuring) וניטור שאינו תקין (abnormal), כמתואר בטבלה 2.
לפי הנחיות אלו:
ניטור תקין: ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.
ניטור חשוד: ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.
ניטור פתולוגי: ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.
אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.
ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין
רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (periodic) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם הואריאביליות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה9. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, פטידין, קורטיקוסטרואידים) ומשימוש באלחוש אזורי (אפידורל או ספינל).
כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרות של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא אפדרין) והערכת פעילות הרחם להיפרסטימולציה (שישה או יותר צירים בעשר דקות) או היפרטונוס (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי בטוקוליטים תוך הלידה במקרי היפרסטימולציה או היפרטונוס, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד.
יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.
למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת היילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29 אחוז בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21 אחוז מהרישומים.
יעילות הניטור האלקטרוני הרציף (נא"ר), לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה בפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הנא"ר העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (OR 1.53, 95% CI 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (OR 2.25, 95% CI 1.81-3.53). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות שולפן ריק (OR 1.23, 95% CI 1.02-1.49) ומלקחיים
(OR 2.43, 95% CI 1.97-3.18). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הפרינטלית הכוללת (OR 0.87, 95% CI 0.57-1.33), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון היפוקסיה כסיבה לתמותה4. המחקרים שנכללו במטא-אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות.
ניתוח ההשפעה של הנא"ר על שיעור מקרי שיתוק מוחין (cerebral palsy) הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של הריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14 אחוז בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (false positive rate) גבוה עד כדי 99 אחוז. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (שימוש רב בנא"ר) לעומת המתפתחות (שימוש מצומצם בנא"ר). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70 אחוז ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כארבעה אחוזים מהאנצפלופתיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.
לאור הנתונים הקיימים, בהריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.
שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה
בשל false positive rate גבוה של הנא"ר הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (אוקסימטריה רצופה ורישום אק"ג רציף). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם קרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי Allis clamp וגירוי ויברואקוסטי (VAS). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50 אחוז ושלושה אחוזים, בהתאמה) לגבי אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים
(36 אחוז ותשעה אחוזים, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וסטזיס של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום מסוג כוריואמניוניטיס, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת החומצה הלקטית בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.
Fetal Pulse Oximetry - מדידה של אוקסיהמוגלובין ודה-אוקסיהמוגלובין בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין אוקסיהמוגלובין לבין סכום האוקסיהמוגלובין והדה-אוקסיהמוגלובין, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2). ערך SpO2 פחות מ-30 אחוז במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערךpH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי היפוקסיה עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים1,10.
אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST segment automated analysis - STAN) ST) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43 אחוז, סגוליות של 74 אחוז, ערך ניבוי חיובי של שמונה אחוזים, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96 אחוז1,11.
לסיכום, כיום משערים ששיעור מקרי אספיקסיה משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. אספיקסיה בינונית וקשה מביאות לידי שיעור של תחלואה ניאונטלית סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק המוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי אספיקסיה עוברית, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה ו-false positive גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל.
אולי שימוש משולב של ניטור רציף, אוקסימטריה ואק"ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.
פרופ' ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים |