תסמונת המצוקה הנשימתית של הפג (RDS - Respiratory distress syndrome) שכיחה וחמורה יותר ככל שהפג נולד בשבוע הריון מוקדם יותר1. RDS נגרם עקב מחסור בסורפקטנט בריאה הבלתי בשלה. ריאה בלתי בשלה זו חשופה בפגיה לגורמים מזיקים שונים, כולל הנשמה מכנית. מתן קורטיקוסטרואידים לפני הלידה עשוי לעזור בהבשלת הריאות. חסר סורפקטנט גורם לעליית מתח הפנים ותמט של בועיות הריאה, נזק לתאי הציפוי של הריאה ולבצקת. מכאן נובע, שיש לטפל ב-RDS על ידי מתן סורפקטנט ועל ידי שמירת נפח ריאתי בעזרת מתן לחץ הנשמה חיובי גם בסוף הנשיפה.
סורפקטנט נחשב היה ל"תרופת פלא" והוריד את התמותה של פגים מ-RDS. אבל, סורפקטנט ניתן על ידי הנשמה דרך צינור הנשמה המוחדר לקנה, וזו כשלעצמה נמצאה כגורמת לנזק ריאתי. למרות שיטות הנשמה חדשות (כולל הנשמה ברטט גבוה) ומתן סורפקטנט, תחלואה נשימתית כרונית בפגים (BPD - Bronchopulmonary dysplasia) נותרה גורם תחלואה משמעותי ששכיחותה קשורה להנשמה מכנית3,2. נמצא, כי אין חובה להנשים כל פג בלידה ע"י צינור הנשמה וטיפול פרטני הינו בטוח.
תמיכה נשימתית דרך האף היא שיטה לא פולשנית המאפשרת שמירת נפח ריאתי ללא החדרת צינור הנשמה לקנה. תמיכה כזו כוללת מתן לחץ חיובי קבוע (Continuous positive airway pressure - CPAP) והנשמה דרך האף. תמיכה נשימתית דרך האף יכולה לשמש כטיפול ראשוני ל-RDS, כתמיכה לאחר הוצאת צינור ההנשמה עד נשימה עצמונית ללא כל תמיכה ולטיפול בדום נשימה על רקע פגות. מתן הנשמה דרך האף (NIMV - Nasal intermittent mandatory ventilation) יכולה לשפר את יעילות ה-CPAP על ידי הוספת הנשמה עמוקה לתינוק, המאפשרת גיוס נפח ריאתי.
תמיכה נשימתית דרך האף כטיפול ראשוני לא תמיד יעילה דיה, בעיקר בפגים שנולדים מאד לא בשלים וחלקם הגדול יזדקק להנשמה מכנית דרך הקנה. הסיבה לכך קשורה בחלקה באי מתן סורפקטנט כאשר נוקטים רק בתמיכה נשימתית דרך האף. כיום, יש המנסים גישה חדשנית של החדרת צינור ההנשמה לצורך מתן סורפקטנט, שליפתו מוקדם והמשך תמיכה נשימתית דרך האף, על מנת שהפגים יהנו גם ממתן סורפקטנט וגם משמוש מזערי בהנשמה מכנית לקנה6,5,4.
מתן תמיכה בחדר לידה
ההחלטה הראשונה הנדרשת היא האם להנשים כל פג ולתת מיד סורפקטנט מניעתי או לנסות תחילה מתן תמיכה נשימתית דרך האף. טיפול מונע מוקדם בסורפקטנט טרם שהתפתח RDS נמצא יעיל בתינוקות שנולדו לפני שבוע 28 להריון7. עם זאת, אנליזה זו כללה מחקרים שבוצעו עוד לפני השימוש הנפוץ בקורטיקוסטרואידים הניתנים טרם הלידה. טיפול בקורטיקוסטרואידים עשוי לשנות את הצורך בטיפול מונע בסורפקטנט, משום היותו מונע או מקל על מידת ה-RDS. מספר חוקרים הראו כי גישה פרטנית לגבי הנשמת הפג, בטוחה9,8,7. נמצא, כי בגישה כזו ניתן להנשים פחות פגים ואולי להפחית שכיחות BPD ללא עלייה בסיכון לדימום תוך מוחי.
לאחרונה, חדרה הגישה של הנשמה לא פולשנית לחדר הלידה, הואיל וגם פרק זמן קצר של הנשמה דרך הקנה קשור ליצירת נזק ריאתי ו-10BPD. אין כיום גישה אחידה לגבי השיטה בה יש לנקוט על מנת לגייס נפח ריאתי בחדר לידה. נמצא, כי גיוס ושמירת נפח ריאתי עם CPAP מוקדם עדיפים על הנשמה באמבו דרך מסיכה ושימוש מאוחר יותר ב-CPAP לפי הצורך11. בדרך זו, נדרשו פחות תינוקות להנשמה עם צינור הנשמה והיה פחות BPD.
מכשיר המאפשר מתן CPAP והנשמה במסיכה ע"י בקרת זרימת אויר עם הגבלת לחץ (Neopuff Infant Resuscitator) מהווה שיטה מקובלת היום, המאפשרת הנשמה כולל לחץ חיובי ושמירת CPAP באופן מבוקר בהחייאת פגים12. עם זאת, גם עם מכשיר זה, 20 אחוז בלבד מהפגים במשקל מתחת ל-1,000 גרם לא נזקקו להנשמה מכנית תוך שבוע מלידתם13. אחרים דיווחו כי בשבוע ה-25 להריון ע"י שימוש ב-CPAP מוקדם ניתן למנוע הנשמה לפחות ב-48 השעות הראשונות ב-45 אחוז מהפגים. כך שלמרות שהשיטה בטוחה, הצלחתה תלויה בשבוע ההריון וחומרת ה-RDS. הפגים המאד צעירים נזקקים כנראה לסורפקטנט ושילוב של החדרת צינור הנשמה, מתן סורפקטנט, שליפת צינור ההנשמה מוקדם והמשך טיפול תמיכתי נשימתי לאף14,6.
טיפול ביחידת טיפול נמרץ פגים
טיפול תומך דרך האף בשלבים השונים של תחלואה נשימתית בפגים:
שתי ההתוויות העיקריות למתן תמיכה נשימתית בפגים הן RDS ודום נשימה על רקע פגות. הואיל והגישה בשנים האחרונות הינה למזער ככל הניתן את השימוש בהנשמה מכנית לקנה, קיימת עלייה ניכרת בשימוש בתמיכה נשימתית לא פולשנית דרך האף. השימוש ב-CPAP לאף נפוץ והוכח כי שיטה זו יעילה בטיפול ב-RDS ומקטינה את הצורך בהנשמה מכנית באחוז ניכר של פגים16,1. מרכזים מסויימים מחדירים סורפקטנט לקנה דרך צינור הנשמה ואז תומכים על ידי CPAP לאף.
ניתן לשפר את יעילות ה-CPAP לאף על ידי מתן הנשמה לאף (NIMV). המחשבה העומדת בבסיס ה-NIMV היא הוספת נשימות עמוקות לפג ועל ידי כך פתיחת אזורי תמט וגיוס יחידות נפח ריאתי17. למעשה, בשיטה זו מוסיפים ל-CPAP הנשמה על ידי מכשיר ההנשמה דרך צינוריות לאף. יש המנסים לסנכרן הנשמה זו עם נשימת הפג, אך שיטות הסינכרון בעייתיות ולא הוכח שהן אכן חיוניות בהנשמה דרך האף.
המחקר הראשון שעשה שימוש ב-NIMV כטיפול ראשוני ל-RDS בוצע בישראל18. החוקרים הראו כי NIMV, בהשוואה ל-CPAP הניתן לאף, הוריד את הצורך בהנשמה מכנית בפגים שנולדו מתחת לשבוע 35 להריון. כישלון של הנשמה לאף היה קשור במשקל קטן יותר ובחוסר בשלות קיצונית יותר, כפי שהוכח גם במחקרים אחרים. הצלחת השיטה קשורה גם בחומרת ה-RDS וגם בנסיון אותו רוכש הצוות הרפואי בשימוש בשיטה.
הואיל ומשך ההנשמה המכנית דרך צינור הנשמה קשורה להיווצרות BPD, יש נטייה לקצר הנשמה כזו ולעבור לתמיכה נשימתית לאף. מחקרים הראו כי CPAP לאחר שליפת צינור ההנשמה ממעיט את הצורך בהנשמה חוזרת19. מטה-אנליזה הראתה כי NIMV יעיל יותר מ-CPAP במניעת הצורך בחזרה להנשמה מכנית דרך הקנה [RR 0.21 (0.10, 0.45)] וכי על כל 3 פגים שטופלו נמנעה הנשמה חוזרת של פג אחד20.
אשר למניעת דום נשימה של פגים, הנתונים מראים כי NIMV יעיל יותר מ-CPAP, בעיקר במניעת אירועים תכופים וקשים. עם זאת, נבדקה השפעה לטווח קצר, ולא הוכיחו אם אכן היה פחות צורך בהנשמה לקנה. על כן, עדיין לא ניתן לקבוע כי NIMV הוא הטיפול הנבחר למניעת דום נשימה בפגים.
יש המשתמשים כיום, לאחר הוצאת צינור ההנשמה, במקום ב-CPAP או ב-NIMV בתמיכה במתן זרם אויר חם ולח לאף, כדי למנוע חזרה להנשמה על ידי מכשיר ®Vapotherm.
השלכות קצרות טווח של תמיכה נשימתית לאף
תמיכה נשימתית לאף נראית בטוחה. עם זאת, לאחרונה פורסם מחקר שטיפל ב-CPAP לאף של 8 ס"מ מים בפגים בשלב מוקדם והראה יותר חזה-אוויר (9 אחוז) באופן משמעותי בטיפול זה ביחס לפגים שהונשמו מכנית עם צינור הנשמה (3 אחוז)8. בהקשר זה יש לציין כי עבודות אחרות שטיפלו ב-CPAP או בהנשמה לאף לא דיווחו על שיעור כה גבוה של חזה-אוויר. היה חשש כי הנשמה לאף קשורה להרחבת לולאות מעי ואף להתנקבות המעי אך פרט לדווח מקרה אחד לא נמצא אישוש לדאגה זו בעבודות רבות אחרות20,18-23.
טיפול נשימתי לאף עלול להיות מלווה בחוסר נוחות. טיפול זה קשור בגירוי מכני ויצירת כאב, גירוי ע"י זרימת האוויר וכן ביצירת רעש ניכר24. טכניקות שימוש נכונות ונקיטת אמצעי קיבוע מתאימים יכולים להמעיט תופעות אלו.
השימוש בתמיכה נשימתית לאף יכול להשפיע על מדדים פיזיולוגים. שימוש בלחצים מתאימים ישפר את החמצון ללא השפעה מזיקה על המצב הקרדיו-ווסקולרי. אבל, שימוש ביתר לחץ עלול לקפח את ההחזר הוורידי ולהוריד את לחץ הדם. מכל אלו נובע כי הטיפול יחסית בטוח, אך יש לזכור כי עם השיפור במצב התינוק יש תמיד לשקול אם הטיפול עדיין נדרש ולסיימו כאשר מתאפשר2.
השלכות ארוכות טווח של תמיכה נשימתית לאף
הנשמה לאף (NIMV) כטיפול ראשוני ב-RDS בהשוואה ל-CPAP הורידה את שכיחות ה-18BPD. הסיבה לכך קשורה, לפחות בחלקה, להורדת שכיחות השימוש בהנשמה המכנית. יש לציין, כי המחקר שדיווח על ממצאים אלה כלל מעט תינוקות במשקלים מתחת ל-1,500 גרם או 1,000 גרם, ולכן יש להתייחס בזהירות לממצאיו. מחקרים אחרים הראו כי בפגיות שעשו שימוש ב-CPAP מוקדם, היה שיעור נמוך של 26,10BPD.
לעומת זאת, מחקר שבוצע לאחרונה בתינוקות שנולדו בשבועות 25-28 להריון, לא הראה הבדל משמעותי בשכיחות BPD או בתמותה בשבוע 36 להריון בין פגים שטופלו ב-CPAP מוקדם (33.9 אחוז) בהשוואה לכאלו שהונשמו (38.9 אחוז)8. יש לזכור, עם זאת, כי בעבודה זו נעשה שימוש ב-CPAP ולא ב-NIMV. לעומת זאת, עבודות אחרות שהשתמשו ב-NIMV במקום ב-CPAP לאחר הנשמה ל-RDS הראו מגמת ירידה ב-21-23BPD.
אשר להשלכות בטווח הרחוק בתחום הנוירו-התפתחותי, יש מספר מוגבל של עבודות והן מציגות פגיעה דומה בפגים שהונשמו או שנתמכו דרך האף. יש אף כאלה המראות יתרון לקבוצה שלא הונשמה28,27.
לסיכום, טיפול נשימתי לאף הינו יעיל, במיוחד בתקופה זו בה השימוש בקורטיקוסטרואידים לפני הלידה הוא שכיח. עם זאת, חומרת ה-RDS, פגות קיצונית ומשקל נמוך מאד בלידה, כמו גם מידת הניסיון של הצוות הרפואי, הם גורמים חשובים המשפיעים על מידת הצלחת הטיפול הלא פולשני. ברור, כי טיפול נשימתי לאף מוריד את הצורך בהנשמה מכנית. ההשלכות הנוירו-התפתחויות לטווח הארוך חייבות עדיין להילמד.
על סמך הנתונים הקיימים נראה כי בתינוקות עם "פגות קיצונית" הנשמה לקנה, מתן סורפקטנט והוצאת צינור ההנשמה מוקדם או מאוחר יותר והמשך תמיכה נשימתית לאף, מהווים את השיטה המועדפת. ההגדרה של "פגות קיצונית" המכתיבה צורך בהנשמה ומתן סורפקטנט או את מועד הוצאת צינור ההנשמה (מוקדם או מאוחר) עדיין לא ברורה ותלמד בעתיד. כמובן שהחלטות אלו מוכתבות לא רק על ידי מידת הפגות אלא גם על פי חומרת ה-RDS, מצבו הפרטני של הפג והמצב ביחידת טיפול נמרץ פגים באותה עת (השעה ביום, הרכב ומיומנות הצוות המטפל וכיוב'). אם הוחלט על טיפול נשימתי לאף, כטיפול ראשוני ל-RDS, לאחר הוצאת צינור ההנשמה או כטיפול בדום נשימה, הרי נראה כי NIMV עדיף על CPAP בלבד. הוצאת צינור ההנשמה ומתן אפשרות לנשימה עצמונית ללא מתן טיפול תומך כלל, אפשרית בפגים היותר בשלים.
ד"ר אמיר קוגלמן, מנהל יחידת ריאות ילדים ורופא בכיר במחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה