פרפור פרוזדורים הינו הפרעת הקצב השכיחה ביותר. הפרעה זו שכיחה יותר בגיל המבוגר. השכיחות באוכלוסיה היא 0.1% באנשים מתחת לגיל 55, עד 9% במבוגרים יותר. למעשה, 70% מהחולים עם פרפור הם בגיל 65 עד 85. מחקר שפורסם לאחרונה, הראה שיש עלייה בשכיחות של פרפור פרוזדורים מעבר לגורם של הזדקנות האוכלוסיה. המחקר נעשה ב-Olmsted County במינסוטה בין השנים 1980 ו-2000 ומצא במשך 21 שנות מעקב עלייה של 12.6% בשכיחות של פרפור פרוזדורים.
פרט לגיל, יש גורמי סיכון נוספים להופעה של פרפור פרוזדורים, ביניהם: יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות מסתמים, אי ספיקת לב, השמנת יתר ותסמונת דום נשימה. לפרפור פרוזדורים יכול להיות גם גורם גנטי ואכן אותרו איזורים ספציפיים על כרומוזומים 10 q22-24, 6q14-16 .
טיפול בפרפור פרוזדורים
טיפול תרופתי
הטיפול בפרפור פרוזדורים כולל טיפול ביתר לחץ דם, טיפול בהפסקות נשימה בחולים הסובלים מדום נשימה בלילה, ירידה בצריכת הקפאין והאלכוהול. טיפול בנוגדי ACE הוא חלק מהטיפול התרופתי בחולה עם פרפור פרוזדורים. גם טיפול בסטטינים עוזר למנוע פרפור.התרופות האנטיאריטמיות ניתנות בשלב הראשון לטיפול בפרפור. סוג התרופה נקבע לפי המחלה הבסיסית של החולה. יש תרופות אנטיאריטמיות המתאימות לחולים ללא מחלת לב (Lone AF), ויש תרופות המתאימות לחולים עם מחלת לב כלילית או קרדיומיופטיה.
טיפול לא תרופתי
כאשר הטיפול התרופתי נכשל, ניתן להשאיר את החולה בפרפור ולהאט את התגובה החדרית בזמן פרפור (Rate control). הבעיה בפתרון זה, היא שעם הזמן, החולים מפתחים דליפה במסתמים ומידה מסוימת של אי ספיקת לב. בחולים עם תגובה חדרית מהירה, ניתן גם לבצע צריבה של ה-AV NODE לשם האטת הדופק.ישנם חולים המפתחים פרפור פרוזדורים על רקע של ברדיקרדיה קיצונית או לאחר הפסקות ארוכות בדופק. חולים אלו, ייהנו מהשתלה של קוצב לב קבוע.
צריבה לפרפור פרוזדורים
בשנות ה-80 פיתח כירורג בשם Jim Cox את ניתוח המבוכים (Maze). הניתוח המקורי כלל חתכים בפרוזדורים של הלב מסביב לוורידי הריאה ומסביב לוורידים החלולים, במטרה לנתק את הרצף בהולכה החשמלית בין פרוזדורי הלב לוורידים שמסביב. ניתוח זה עבר שינויים רבים והיום הוא מבוצע תוך שימוש בגלי רדיו או בהקפאה (Cryotherapy). הניתוח נעשה בשילוב עם ניתוח מעקפים או ניתוחי מסתמים.
בתחילת שנות ה-90, אלקטרופיזיולוג בשם Swartz החל לבצע צריבות עם גלי רדיו לפרפור פרוזדורים. הוא ניסה לחקות את ניתוח המבוכים של Cox, תוך כדי שימוש באלקטרודה של צריבה בצנתור ולא בצורה ניתוחית. הוא צרב קווים שלמים בפרוזדורים הימני והשמאלי, במטרה לנתק את רצף הפעילות החשמלית. צריבה בשיטה זו הייתה ארוכה ונמשכה לעיתים אפילו 20 שעות. שיעור ההצלחה של צריבה מסוג זה היה נמוך והגיע במקרה הטוב ל-30% ולכן שיטת צריבה זו ננטשה.
בשנת 1997 נמצא על ידי Haissaguerre מבורדו שבצרפת שהמקור העיקרי לגירויים החשמליים המתחילים פרפור הוא בוורידי הריאה. בעקבות כך, החלו האלקטרו פיזיולוגים לבצע צריבות של מוקדים חשמליים בכניסה לוורידי הריאה. כתוצאה משיטת צריבה זו, הופיעו מקרים של היצרות בוורידי הריאה ולכן הוחלט בהמשך לצרוב רחוק מפתח הוורידים, על מנת למנוע סיבוך זה. כאשר היה ניתוק של 4 ורידי הריאה מרקמת הפרוזדור השמאלי, ההצלחה של הפרוצדורה הייתה כ-70%. בהמשך, הוסיפו קווי צריבה בגג הפרוזדור השמאלי וב-Mitral isthmus (בין וריד הריאה השמאלי התחתון לטבעת המסתם המיטרלי). תוספת זו של קווי צריבה שיפרה את התוצאות.
בתחילת שנות ה-2000, ביצע Pappone ממילאנו, איטליה, צריבה בצורה שונה בשיטה הנקראת Circumferential pulmonary vein ablation. הצריבה מבוצעת רחוק מוורידי הריאה, תוך שימוש במערכת מיפוי. מערכת המיפוי מאפשרת ציור סכמתי של הפרוזדור השמאלי עם ורידי הריאה. כל צריבה מסומנת על הציור בצורה של נקודה. בצורה זו נבנים קווים שלמים של צריבה מסביב לוורידי הריאה, בגג הפרוזדור השמאלי וכן ב-Mitral isthmus. צורבים במקרים רבים גם בתוך ה-Coronary sinus, שגם הוא משמש מקור להתחלת הפרפור. בנוסף לצריבות הנרחבות, יש כנראה חשיבות גם לחפש פעילות חשמלית בעלת תדירות גבוהה בפרוזדורים Complex fractionated atrial electrograms. כנראה, שאזורים אלו ממלאים תפקיד חשוב בהיווצרות של הפרפור, אם כי הדבר לא הוכח בצורה וודאית. יש חשיבות גם ל-Vagal denervation. ברקמת הפרוזדור קיימים גנגליונים אשר גם להם תפקיד בהיווצרות של פרפור פרוזדורים. צריבה של אזורים נרחבים בפרוזדור פוגעת גם בגנגליונים. גם נקודה זו לא הוכחה בצורה וודאית.
מידת ההצלחה בצריבה נרחבת. Pappone מדווח על הצלחה של 90% אך רופאים מסביב לעולם לא מצליחים להגיע לשיעור הצלחה כה גבוה. נשאלת השאלה מדוע שיעור ההצלחה שונה בצורה כה מרשימה במרכזים שונים בעולם. אחד ההסברים לשוני הרב בשיעור ההצלחה קשור להגדרה של הצלחה. לא קיימת הסכמה לגבי ההגדרה של הצלחה. מסתבר, ש-20% עד 40% מהחולים מפתחים הפרעות קצב פרוזדוריות חדשות כמו טכיקרדיה פרוזדורית או רפרוף מפרוזדור שמאלי. מאחר ולא מדובר בפרפור פרוזדורים ממש, זה נחשב על ידי הרופאים כהצלחה של הצריבה אבל מבחינת החולה זו לא הצלחה, כי יש עדיין הפרעות קצב. הפרעות הקצב החדשות שנוצרות נחשבות לסיבוך של הצריבה לפרפור והחולים נזקקים לפרוצדורות נוספות של צריבה. למעשה, 30% עד 50% מהחולים נזקקים לפרוצדורות חוזרות של צריבה לפרפור פרוזדורים. כל החולים מקבלים טיפול אנטיאריטמי למשך מספר חודשים לאחר הצריבה ויש חולים שנזקקים לתרופות לתקופות ארוכות יותר. מבחינת טיפול אנטיקואגולנטי, אין הוכחה שאפשר להפסיק טיפול בקומדין בחולים עם גורמי סיכון למאורעות טרומבואמבולים לאחר שעברו צריבה. למעשה, קיימת הוראה להמשיך את הטיפול בקומדין בחולים אלו.
שיטת הצריבה
הצריבה לפרפור נעשית תוך שימוש במערכות מיפוי, אשר מאפשרות לבצע רקונסטרוקציה של מבנה הפרוזדור השמאלי וורידי הריאה. המבנה האנטומי של וורידי הריאה שונה באנשים שונים. לאחר שמערכת המיפוי משרטטת את המבנה של ורידי הריאה והפרוזדור השמאלי, מתחילים לצרוב מסביב לורידי הריאה וכל נקודה שצורבים, מסמנים על מערכת המיפוי. בצורה כזו, נוצרים קווים של צריבה אשר מנתקים את הרצף החשמלי בין הפרוזדור השמאלי לוורידי הריאה (ראה תמונה). הבעיה היא שקשה מאוד ליצור קוים רציפים המנתקים את המעבר של הגירוי החשמלי. קיים גם קושי לצרוב בקיר האחורי של הפרוזדור השמאלי, מאחר והוושט נמצא במרחק של מילימטרים בלבד. בעיה נוספת היא העובדה שהוושט הוא איבר שזז עם הנשימה ולכן גוברת הסכנה של היווצרות פיסטולה בין הפרוזדור השמאלי לוושט.
סיבוכי הצריבה
יש לזכור, שהצריבה לפרפור היא פעולה מורכבת אשר יכולה להיות אף מסוכנת. הסיבוכים האפשריים כוללים אירוע מוחי, שיתוק של ה-Phrenic nerve, חסימה של עורק קורונרי, פרפורציה של הלב, פיסטולה בין הקיר האחורי של הפרוזדור השמאלי והוושט ואפילו מוות. במחקר שנעשה על ידי Cappato בגרמניה ופורסם בשנת 2005, נשלחו שאלונים ל-777 מרכזים עם מעבדה אלקטרופיזיולוגית. 181 מרכזים ענו על השאלון. 100 מהמרכזים ביצעו צריבות לפרפור פרוזדורים משנת 1995. מתוך 8,745 חולים שעברו צריבה לפרפור, היו סיבוכים רציניים ב-524 חולים (6%). ארבעה חולים מתו זמן קצר אחרי הפרוצדורה, ל-20 חולים היה אירוע מוחי קבוע, ל-47 חולים היה אירוע מוחי חולף (TIA), ל-107 חולים הייתה טמפונדה, ל-117 חולים הייתה חסימה משמעותית של ורידי הריאה, ול-340 חולים היה רפרוף פרוזדורים לא טיפוסי (אשר מקורו בפרוזדור השמאלי). הפרוצדורה היתה מוצלחת ב-52% מהחולים.
לסיכום: פרפור פרוזדורים מהווה את הפרעת הקצב השכיחה ביותר. השכיחות עולה בגלל הזדקנות האוכלוסיה וגם בגלל העלייה בתדירות של גורמי סיכון לפרפור פרוזדורים. הגישה הטיפולית כוללת ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר, טיפול ביתר לחץ דם וסוכרת, הימנעות משתיית אלכוהול, טיפול בסטטינים וטיפול בתרופות אנטיאריטמיות. כיום, מפתחים תרופות אנטיאריטמיות חדשות הפועלות רק על תעלות האשלגן של הרקמה הפרוזדורית ללא השפעה על תעלות האשלגן בחדרים. בחולים הסובלים מ-Sick sinus syndrome, השתלת קוצב תפתור את הבעיה של פרפור.במקרים הלא רבים בהם כל האמצעים נכשלו, ניתן לנסות לעשות צריבה לפרפור פרוזדורים. ההצלחה גבוהה יותר בחולים עם פרפור פרוקסיסמלי מאשר בפרפור כרוני. חשוב שהחולים ידעו את אחוזי ההצלחה של הפרוצדורה וחשוב יותר שידעו את כל הסיבוכים האפשריים. חשוב גם שחולים ידעו שכעבור שנה או שנתיים הפרפור יכול לחזור, כך שלא מדובר בהכחדה של הפרעת הקצב. כנראה, שפרפור פרוזדורים אינו מהווה הפרעת קצב אחידה. יש שוני בין פרפור פרוזדורים פרוקסיסמלי לפרפור כרוני. יש שוני בין פרפור של אדם בריא לפרפור של אדם חולה לב. הגישה של פרוטוקול צריבה אחד לכולם היא פשטנית מדי ונראה שאנחנו יורים באפלה ולא מבינים בדיוק מה אנחנו עושים.
פרופ' תרצה פוקס, מנהלת היחידה להפרעות קצב, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין
בתמונה : מבנה הפרוזדור השמאלי וורידי הריאה לאחר הצריבה. הנקודות האדומות מציינות את הנקודות שבהן נעשתה הצריבה (courtesy of st jude medical inc )
בתמונה : מבנה הפרוזדור השמאלי עם ורידי הריאה כפי שמשורטט במערכת המיפוי לפני הצריבה (courtesy of jude medical inc )
