הנשמת החולה הסובל מתסמונת הכשל הנשימתי החד ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) היא אחד האתגרים הגדולים ברפואה כיום. מצד אחד, קיים קושי רב בשמירה על רמת חמצון נאות בחולים אלה ומצד שני יש להיזהר מסיבוכים העלולים להיגרם בגלל ההנשמה עצמה, הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך. לכן, יש להקפיד על הנשמה על פי הקווים המנחים בספרות ולעקוב באופן קפדני אחרי מדדים פיזיולוגיים המבטאים את חילוף הגזים ואת הנפחים והלחצים בריאות.
הגדרה ואפידמיולוגיה
פגיעה ריאתית חדה Acute Lung Injury) ALI) מוגדרת על ידי הקונצנזוס האמריקאי-אירופאי על פי ארבעה מאפיינים:
1. הופעה חדה (פחות מ-24 שעות).
2. הפרעה בשחלוף החמצן (יחס חמצן בדם במ"מ כספית לחמצן נשאף כפרקציה נמוך מ-300 מ"מ כספית). בנוסחה: PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg.
3. תסנינים דו צדדיים בצילום החזה.
4. העדר אי ספיקת הלב.
היארעות המחלה מוערכת כ-86 מקרים לעשר שנות חיים5, והתמותה ממנה היא כ-40 אחוז. הסיבות למחלה הן: סיבות ריאתיות (זיהומים חיידקיים או נגיפיים), מחלות אוטואימוניות הפוגעות בריאה, שאיפת תוכן קיבה, שאיפת גאזים טוקסיים וכדומה וסיבות חוץ ריאותיות כגון ספסיס, טראומה, עירויי דם מרובים, פנקראטיטיס ועוד.
תסמונת הכשל הנשימתי החד היא מצב זהה הנבדל בהפרעה קשה יותר בשחלוף הגזים: יחס PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg. היארעות התסמונת היא כ-64 מקרים לעשר שנות חיים5 והתמותה ממנה מתקרבת ל-50 אחוז.
פתופיזיולוגיה
ניתן להגדיר ARDS במונחים פיזיולוגיים ככשל נשימתי הנגרם מבצקת בהעדר עלייה בלחץ בעלייה השמאלית. לתסמונת שני שלבים, שלב אקסודטיבי ושלב פיברופרוליפרטיבי. השלב הראשון בעלייה בחדירות הקפילרית, דלף של פלזמה וחלבונים לחלל הנאדיות. השלב השני מאופיין בתהליך דלקתי תאי הגורם יצירת ממברנות הייליניות בנאדיות (איור 1 ).
ייצור הסורפקטנט יורד ומתחיל תהליך תמט של נאדיות. התוצאה של תהליכים אלה היא ירידה קיצונית בהיענות הריאות (כלומר, הצורך בלחצים גבוהים כדי להגיע לנפחים רגילים), פיזור לא הומוגני של נאדיות מאווררות ולא מאווררות עם אזורים נרחבים שלא משתתפים בשחלוף החמצן והפרעה קשה בשחלוף החמצן ברמה המיקרוסקופית וברמה המאקרוסקופית.
טיפול
אין כיום טיפול סגולי ל-ARDS. הנשמה על ידי צנרור תוך-קני מהווה את התמיכה היעילה והנפוצה ביותר. מטרת ההנשמה היא לאפשר לתהליך הדלקתי לחלוף, תוך גיוס נאדיות ריאה ושמירה על חמצון נאות. יש לטפל בתהליך הבסיסי - דלקת ריאות, ספסיס טראומה וכו' - שגרם ל-ARDS. חשוב להימנע מנזק לריאות על ידי ההנשמה, שכן נזק כזה מהווה גורם פרוגנוסטי רב משקל. כיום מצויות הנחיות שמטרתן להביא להנשמה מיטבית. בנוסף, מפותחות שיטות הנשמה חדשניות ובעקבותיהן מנשמים חדשניים המאפשרים הנשמה על פי אותם עקרונות.
הנשמה עלולה לגרום לנזק לריאות במספר דרכים, הן על ידי לחצים גבוהים והן על ידי נפחים גדולים. מכלול הנזקים מכונה בספרות VILI (Ventilator Induced Lung Injury). עלייה בנפח ההנשמה מביאה להנשמה לא אחידה המתבטאת באזורי ריאה חולים - להם היענות נמוכה - הנותרים בתמט, בעוד אזורים תקינים יחסית עוברים ניפוח יתר. אזור הגבול בין אזורים אלה נתון לכוחות גזירה חזקים הגורמים להתמשכות הנזק אל תוך האזור המאוורר. עלייה בנפחי ההנשמה גורמת למתח גדול בדפנות הנאדיות. מתח זה גורם להפרשה של ציטוקינים דלקתיים, המחמירים הן את הפגיעה בריאה והן את הכשל הרב מערכתי.
עקרונות ההנשמה ב-ARDS
מחקרים רבים בדקו השפעה של מדדי הנשמה שונים על חולי ARDS. חשוב לזכור כי יעד החמצון שיש לשמור הוא ריווי חמצן עורקי של 93-88 אחוז ולא יותר. ריווי חמצן זה משמעותו לחץ חלקי של חמצן בדם של 70-60 מ"מ כספית. אין ערך לשמירת ריווי חמצן גבוה יותר, שכן עלייה בלחץ החלקי של חמצן לא תביא לעלייה משמעותית בתכולת החמצן בדם, שכן התעקשות על ריווי חמצן "תקין" - כלומר גבוה מ-93 אחוז - משמעה העלאת ריכוז החמצן הנשאף עד ריכוזים טוקסיים. שמירת ריכוז חמצן נשאף נמוך ככל האפשר ורצוי לא יותר מ-40-30 אחוז היא עקרון מנחה חשוב בהנשמה.
עדיין לא פורסמו בספרות הנחיות מחייבות מטעם האיגודים האמריקאיים לרפואת חזה או לטיפול נמרץ, אולם שלושת הארגונים תומכים בקווים המנחים לטיפול בספסיס, הכוללים גם המלצות באשר לצורת ההנשמה המועדפת. את ההמלצות ניתן לסכם בחמשת העקרונות המנחים הבאים:
1. הנשמה בנפחים נמוכים: יש לשמור על נפח נשימה (Tidal Volume) של 6 מ"ל לק"ג משקל גוף אידיאלי. משקל זה ניתן לחישוב בדרכים רבות, המביאות להערכות דומות מאוד. כיום מקובל להשתמש בנוסחה: 0.9x(Ht-152)+50 לגברים ולהוריד 4.5 ק"ג לנשים. יש לזכור כי אדם המעלה 35 ק"ג במהלך חייו הבוגרים לא מגדיל את ריאותיו בהתאם. אם ניחשב את נפח הנשימה הרצוי לגבר שגובהו 178 ס"מ נקבל:
TV = 0.6mlx[0.9x(h178-152)+50]=440ml - נפח נמוך לכל הדעות.
2. קצב הנשימות הראשוני המומלץ הוא בין 18 ל-22 נשימות לדקה. כך יתקבל נפח הנשמה (Minute Volume) של 120 מ"ל לק"ג לדקה. מאידך, קצב ההנשמה הגבוה מביא להנשמת נפח מת רבה, שעלולה לפגוע באוורור ולהעלות את רמת ה-CO2 בדם.
3. ניתן להתיר עלייה בלחץ החלקי של CO2 עד לערכים של 80 מ"מ כספית, ולירידה ב-pH לערכים חומציים. קיים ויכוח באשר לרמת החומציות המותרת, וחוקרים שונים מתירים ערכים של 7.2-7.1. טיפול בביקרבונט לתיקון החמצת אף הוא נושא הנתון בוויכוח ולא ניתן להגדיר סף ודאי המצריך טיפול. דבר זה נתון לשיקול דעתו של הרופא המטפל. כמו כן, יש לציין כי לאחרונה נאספות עדויות על השפעה מגנה של לחץ חלקי גבוה של CO2.
4. יש למנוע עליית הלחץ בסוף האינספיריום מעל 30 ס"מ מים. עליית לחץ כזו גורמת לנזק ריאתי. במידה שהלחצים גבוהים יותר, ניתן להורידם בהדרגה ולסבול ירידה בנפחים אפילו עד 4 מ"ל לק"ג לנשימה. אפשרות אחרת הקיימת בהנשמה מכוונת לחץ (Pressure Controlled Ventilation) היא לרדת בלחץ ההנשמה אך לעלות במשך ההנשמה וכך לשמור על נפח הנשמה סביר.
אחת האוכלוסיות שבהן קשה לשמור על עקרון זה הם חולים בעלי בית חזה נוקשה, כתוצאה מבצקת, תפליטים, כוויות ועוד. על שיטות לפתרון הבעיה נדון בהמשך.
5. שמירה על לחץ סוף שאיפה PEEP (Positive End Expiratory Pressure) גבוה: נושא זה עדיין נתון במחלוקת. מחד גיסא, מתן PEEP גבוה מונע תמט חוזר של הנאדיות בסוף הנשיפה ובכך מפחית את כוחות הגזירה. בנוסף, משתפר היחס בין אוורור לזרימת דם בריאות ורמת החמצון משתפרת. מאידך גיסא, רופאים רבים חוששים מהשפעת ה-PEEP על תפוקת הלב. נסיוננו מראה כי ברוב המקרים לא ניכרת השפעה כזו גם כאשר תפוקת הלב נמדדת באופן פולשני ורציף.
שיטות הנשמה חדשניות
מחקרים שונים בדקו השפעה של ערכי PEEP שונים על חולים הסובלים מ-ARDS. התוצאות אינן חד משמעיות. בצד מחקר אמריקאי גדול ומבוקר שמצא כי ל-PEEP גבוה אין השפעה מיטיבה, ידוע גם מחקר ספרדי דומה שמצא השפעה מיטיבה ל-PEEP גבוה.
אחד ההבדלים בין המחקרים היה דרך קביעת ה-PEEP: בעוד שבמחקר האמריקאי נקבע ה-PEEP על ידי טבלה ובהתאם לערך החמצן הנשאף, במחקר הספרדי נמצא הערך המיטבי על ידי מדידת עקומת לחץ-נפח, המודדת את הלחצים הנוצרים בריאה כתוצאה מניפוח איטי לנפחים ידועים, ובתנאי חסר זרימה (איור 2).
העקומה המתקבלת היא בעלת צורה סיגמואידית שמגיעה לאחר שלב של ניפוח מועט, למרות עליית לחץ. קיימת נקודת שבירה המכונה LIP (Lower Inflection Point) שלאחריה מתן לחצים נמוכים מביא לניפוח רב באזור ההיענות המיטבית. לאחר עלייה נוספת, שוב ניכרת נקודת שבירה המכונה UIP (Upper Inflection Point), אחריה שוב נראה נפחים נמוכים כתוצאה ממתן לחצים גבוהים.
קביעת ערך ה-PEEP מעל ה-LIP ומתחת ה-UIP מאפשרת שמירה על PEEP מיטבי למניעת תמט נאדיות והנשמה בלחצים מינימליים באזור ההיענות המיטבית. קיימים כיום בשוק מספר מנשמים של כמה חברות המודדים את עקומת הלחץ-נפח בצורה חצי-אוטומטית הנשלטת על ידי המפעיל אך אינה דורשת מאמץ רב. על ידי שימוש בשיטות אלו ניתן להביא לחמצון מיטבי תוך שמירה על לחצים מותרים וריכוזי חמצן מינימליים.
שימוש בלחץ טרנס פולמונרי - המדד המעריך את הלחץ לו נתונות הנאדיות בצורה הנכונה ביותר הוא הלחץ הטרנס פולמונרי - ההפרש בין הלחץ בתוך הנאדית ללחץ בין קרומי הפלאורה. לחץ זה יכול להיות נמוך בהרבה מהלחץ מחוץ לבית החזה, המהווה את נקודת האפס ללחץ שאותו מודד המנשם. בקבוצות חולים שונות, כאמור, ניתן למדוד את הלחץ בין קרומי הפלאורה על ידי שימוש במתמר המצוי בוושט.
לאחרונה ראו תדמור וחב' כי שימוש במדידות לחץ בוושט, כדי לחשב לחץ טרנס פולמונרי ולכוון על פיו את רמת ה-PEEP המיטבית, הביא לשיפור מרשים במדדי החמצון של חולים עם ARDS.
שימוש נוסף במדידה זו תואר לצורך תזמון טוב יותר של תחילת נשימה במהלך הנשמה מלאכותית. שימוש זה נתקל בקשיים בגלל ארטיפקטים הנוצרים מפעימות הלב. יש לציין כי שימוש במדידה זו עשוי לאפשר גם מתן לחצים אינספירטורים גבוהים יותר לחולים, תוך הימנעות מלחץ טרנס פולמונרי מזיק. השיטה עדיין אינה זמינה במרבית היחידות לטיפול נמרץ.
(Adaptive Support Ventilation) ASV - שיטה המצויה במנשמים של חברת המילטון. שיטה זו נשענת על שימוש במנשם ממוחשב, המודד את הזרימות והלחצים במהלך כל נשימה ומשנה את התמיכה שאותה מקבל החולה בהתאם לערכים אלה.
בשלב הראשון קובע המטפל את משקל הגוף האידיאלי של החולה. בהתאם, קובע המנשם את האוורור לדקה שאותו צריך החולה בתנאים אידיאליים. המטפל קובע אז אם החולה זקוק ליותר או פחות מאוורור זה בהתאם למצבו המכאני והמטבולי. המנשם מתחיל להנשים במדדים קבועים, תוך מדידה רציפה של מכפלת ההתנגדות בהיענות הריאתית.
מספר זה ניתן לחישוב מתוך עקומת זרימה נפח שאותה מודד המנשם. מתוך המספר, המנבא את הזמן הנדרש לריקון מלא של הריאות, מחשב המנשם נפח נשימות (Tidal Volume) ותדר נשימות אידיאליים לאותו חולה. חישוב זה מתבצע עבור כל נשימה, כאשר הנשימה הבאה נתמכת על פי הערכים שנמדדו. בתוך מספר דקות מגיע המנשם להנשמה אידיאלית עבור החולה ושומר על נפחים ועל לחצים בהתאם לעקרונות שתוארו לעיל.
שימוש באותות עצביים - הדרך הטובה ביותר לתאם בין נסיונות הנשימה העצמית של החולה ובין המנשם היא חישה של הפעילות החשמלית המפעילה את שרירי הנשימה. שיטה זו מביאה ללחצים מיטביים ומונעת תמיכת יתר שעלולה להעלות את הלחצים במערכת הנשימה מעל הסף הרצוי.
NAVA (Neuraly Adjusted Vantilatory
Assistance) - שיטה המבוססת על הכנסת צינור זונדה לקיבה המצויד בחיישן חשמלי. חיישן זה חש בפעילות החשמלית של הסרעפת ומתזמן את התמיכה הנשימתית על פי אותות אלה.
טיפולים פרמקולוגיים ואחרים
השכבה על הבטן - השכבת חולים על הבטן היא קשה ומסוכנת לחולה ודורשת מיומנות סיעודית גבוהה ביותר. לעתים קרובות מראה תמונת CT שהאזורים החולים יותר הם האזורים הנמוכים בריאות, המקבלים זרימת דם טובה יותר. להשכבה על הבטן יתרון בכך שזרימת הדם תכוון לאזורים מאווררים יותר. מספר מחקרים הראו כי למרות הקושי, הפיכת חולים על הבטן למשך מספר שעות ביממה משפרת את מדדי החמצון. למרות זאת, לא ניכר בחולים אלה שיפור בתוצאות בטווח הבינוני. יש להשתמש בשיטה זו כגשר למשך פרקי זמן קצרים ורק ביחידות המיומנות בה.
סורפקטנט - מחקרים רבים בדקו מתן חיצוני של סורפקטנט לחולי ARDS, בגלל הירידה הידועה ברמתו בריאות במהלך המחלה. מתן סורפקטנט אכן שיפר את החמצון באופן חולף בחולים, אך לא ניתן היה לתרגם שיפור זה למדדי שיפור אחרים הן בטווח הבינוני ואפילו בטווח הקצר. נסיון להגביל את המתן אך ורק לחולים הסובלים מגורם ריאתי ל-ARDS לא שינה את התוצאות. לא ניתן להמליץ על טיפול זה.
סטרואידים - למרות המרכיב הדלקתי, נסיונות טיפול בסטרואידים בשלבים שונים של המחלה לא הביאו לשיפור בתמותה. מחקר אמריקאי גדול מצא עלייה בתמותה בחולי ARDS בעקבות מתן מתיל פרדניזולון במשך שבוע.
Nitric Oxide - מתן (Nitric Oxide) NO בשאיפה גורם להרחבה מקומית של כלי דם בנאדיות המאווררות ועל ידי כך לשיפור בחמצון. מתן NO לחולי ARDS הוא עוד אמצעי בטוח ופשוט להעלאת החמצון לתקופות ממושכות. גם טיפול זה לא הראה השפעה מיטיבה בטווח הבינוני והארוך, אולם הוא מאפשר הנשמה נאותה לחולים רבים. קיימים קשיים טכניים ובטיחותיים רבים במתן NO, גם לצוות המטפל, ולכן מוגבל טיפול זה ליחידות המתמחות בכך.
מעבר לתרופות שהוזכרו לעיל, טרם נמצאו תרופות אחרות לטיפול פרמקולוגי ל-ARDS.
מאזן נוזלים - מחקר אמריקאי מבוקר וגדול שפורסם ב-2006 השווה מתן נוזלים ליברלי מול מתן מוגבל של נוזלים לחולי ARDS במהלך השבוע הראשון למחלתם. החולים בקבוצת המחקר שמרו על מתן נוזלים שווה לאובדן הנמדד ליממה, ואילו החולים בקבוצת הביקורת קיבלו כ-1,000 מ"ל מעל האובדן ליממה. שמירה על מאזן נוזלים שווה שיפרה את החמצון והפחיתה ימי הנשמה ומשך שהות בטיפול נמרץ בלי להעלות היארעות הלם או תת לחץ דם. יש להקפיד לא להעמיס נוזלים על חולי ARDS וכן להיעזר במשתנים כדי לשמור על מאזן נוזלים שווה.
לסיכום, מנסיוני במחלקות בית החולים, ברור לי כי מרבית החולים המונשמים כיום מקבלים הנשמת יתר, בנפחים גדולים מדי ובלחצים גבוהים מדי. רופאים רבים חוששים מהנשמה בנפחים קטנים, הם מחשבים את האוורור (Minute Volume) על פי משקל גוף אמיתי ולא על פי משקל הגוף האידיאלי ומגלים שמרנות לגבי ערכי ה-CO2 המותרים. כל זאת, למרות שחולים רבים המונשמים מסיבות מגוונות עונים על הקריטריונים להנשמה על פי העקרונות שפורטו. בנוסף, הוכח כי הנשמה על פי העקרונות שגובשו מונעת את הידרדרות הריאות לכשל נשימתי. הקפדה על הקווים המנחים מניבה ערכים פיזיולוגיים מבהילים בשלב הראשון, אך משפרת באופן מובהק את גורל החולים בטווח הבינוני והארוך. ניתן להנשים חולים בצורה נכונה גם ללא שימוש במנשמים החדשניים ביותר או בשיטות הנשמה מסובכות. רצוי להיעזר ברופא טיפול נמרץ בכל מקרה מורכב או קשה לאיזון.
ד"ר אסף ניני, היחידה לטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, תל השומר