טיפול בנוגדני קרישה בפרפור פרוזדורים

פרפור פרוזדורים הינה הפרעת הקצב השכיחה ביותר בה נתקלים קלינאים ואחראית לכשליש מהאשפוזים בגין הפרעות קצב. הפרעת קצב זו כרוכה בשיעור מוגבר של אירועים מוחיים, אי ספיקת לב ותמותה כוללת, בעיקר בנשים. שיעור האירועים המוחיים בקרב חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים הינו כ-5% בשנה, פי 2-7 לעומת אלו שאינם סובלים מפרפור, כאשר שליש מהאירועים המוחיים מתרחשים בקרב חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים. הסיכון לאירוע מוחי אינו שונה בין חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים התקפי ואלו הסובלים מפרפור פרוזדורים קבוע. חולים הסובלים מרפרוף פרוזדורים הינם, ככל הנראה, בעלי סיכון מופחת לפתח מאורעות אמבוליים לעומת חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים, אך ככל הנראה בעלי סיכון מוגבר לעומת חולים המצויים בקצב סינוס. בהיעדר נתונים מבוססים בנוגע לרפרוף פרוזדורים, יש להתייחס לחולים אלו כסובלים מפרפור פרוזדורים בהיבט הסיכון למאורעות תרומבואמבוליים.
 

גורמי הסיכון העיקריים למאורע תרומבואמבולי בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים

בדיקת אקוקרדיוגרפיה מסייעת הן באיתור מוקד התסחיפים והן בהערכת גורמי סיכון למאורעות תרומבואמבוליים. הימצאות הפרעה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי, הימצאות קריש בעלייה השמאלית, הימצאות עשן או זרימת דם איטית בעלייה השמאלית והימצאות רבדים טרשתיים מורכבים בקשת אבי העורקים - נחשבים כגורמי סיכון משמעותיים למאורעות תרומבואמבוליים ומצריכים טיפול נוגד קרישה. אין עבודות המתייחסות למשמעות של היעדר גורמי הסיכון הללו וטרם הוגדרה אוכלוסייה של חולים בסיכון נמוך, אשר אינם זקוקים לטיפול נוגד קרישה כלל בנוכחות פרפור פרוזדורים.


חשיבות טיפול נוגד קרישה בפרפור פרוזדורים

במטה-אנליזה של 13 מחקרים שפורסמה בשנת 2006 נמצא, כי טיפול בנוגדי קרישה פומיים הפחית משמעותית את הסיכון לאירוע מוחי בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים (סיכון יחסי 0.33). עוד נצפה באותה עבודה, כי הטיפול בנוגדי קרישה פומיים הפחית את סך התמותה ולא נצפה סיכון מוגבר לדימומים מוחיים בקבוצה אשר טופלה בנוגדי קרישה פומיים. נצפה יתרון לטיפול בקומדין על פני אספירין מבחינת הסיכוי לאירוע מוחי. מטה-אנליזה נוספת שפורסמה ב-ANNALS OF INTERNAL MEDICINE ב-2007 הראתה כי טיפול בקומדין ואספירין הפחית את שיעור האירועים המוחיים בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים ב-64% ו- 22% בהתאמה.

הנחיות לטיפול נוגד קרישה בפרפור פרוזדורים

ההנחיות של החברה הקרדיולוגית האמריקאית לטיפול נוגד קרישה בפרפור פרוזדורים מתבססות על הערכת גורמי הסיכון, המפורטת בטבלה הבאה:

ההמלצות האמריקאיות לטיפול הן כדלקמן:

ההמלצות של האיגוד הבריטי שונות מעט ומפורטות בטבלה הבאה:

שיעורי הדימום מטיפול נוגד קרישה בקומדין פחתו משמעותית בשנים האחרונות ועומדים כעת על 0.1%-0.6% בשנה. נראה, כי הסיבות לכך הינן איזון קפדני יותר של לחץ דם וניטור טוב יותר של ערכי ה-INR. במחקר שפורסם בכתב העת CIRCULATION בשנת 2007 נמצא, כי גורמי הסיכון העיקריים לדימום מטיפול בנוגדי קרישה פומיים הינם גיל מבוגר מ-80 וערכי INR גבוהים מ-4. כמו כן, שילוב של קומדין עם נוגדי טסיות, או NSAID, שימוש בתרופות רבות, יתר לחץ דם לא מאוזן או דימום בעבר מכיב, מגדילים את הסיכון לדימום.

טיפול נוגד קרישה משולב

השילוב של קומדין עם נוגדי קרישה אחרים, כגון אספירין ופלביקס, מקבל משנה חשיבות בשנים האחרונות בשל השימוש הממושך בפלביקס בחולים עם תומכנים מצופים. שילוב של קומדין ותכשיר נוגד טסיות אינו מפחית את שיעור המאורעות התרומבואמבוליים, אך עלול להגביר את הסיכון לדימום בפרט בחולים קשישים. בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה שלא עברו PCI, ניתן להסתפק בטיפול בקומדין ואין צורך בתוספת אספירין. בחולים שעברו השתלת תומכן מומלץ להמשיך טיפול בקומדין ופלביקס בלבד, על מנת לצמצם את הסיכון לדמם.

הפסקת טיפול בנוגדי קרישה

במקרים בהם נדרשת הפסקת הטיפול בנוגדי קרישה לצורך התערבות ניתוחית או שכמותה, יש להתאים את הטיפול למצב הקליני. בחולים עם מסתם מכני תותב יש לתת טיפול בהפרין או הפרין נמוך-משקל מולקולרי. בחולים ללא מסתם תותב, ניתן להפסיק קומדין ללא טיפול חליפי עד שבוע ימים. במקרים בהם נדרשת הפסקת הקומדין לפרקי זמן ממושכים יותר או בחולים עם מאורע אמבולי קודם, מומלץ להשתמש בתקופת הביניים בהפרין נמוך-משקל מולקולרי.


טיפול עתידי

בשנים האחרונות, נעשים מחקרים עם תרופות נוגדות קרישה שאינן מחייבות מעקב צמוד אחרי PT כמו, למשל, מעכבי טרומבין או מעכבי פקטור Xa הניתנים דרך הפה. כמו כן, נבדקות אפשרויות לא תרופתיות למניעת מאורעות תרומבואמבוליים בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים. העיקרית שבהן הינה אובליטרציה של האוזנית של עליית שמאל, שהינה האתר העיקרי להיווצרות קרישי הדם.