מיוקרדיטיס פריקרדיטיס,פרימיוקרדיטיס והטרופונין שביניהם

בדיקת הטרופונין היא immunoassay רגיש וספציפי לחלבון לבבי כ- troponin T and/or I. רגישותה כה גבוהה, שרמה אפסית של טרופונין,
כ-8-6 שעות לאחר כאבים בחזה שנמשכו לפחות 15-20 דקות, מאפשרת לשלול אירוע כלילי חריף. לפי אותו עיקרון, עלייה, אף מזערית, מאפשרת לקבוע בוודאות נזק מיוקרדיאלי. זאת, כשביו-מרקרים אחרים המורים על נזק לשריר הלב יכולים להיות תקינים או שרמתם תעלה, גם כאשר יש נזק לשריר אחר.רמת הטרופונין יכולה להישאר גבוהה עד שבועיים לאחר האירוע.
הכנסת בדיקה כה רגישה וספציפית תרמה רבות להגדרה חדשה של אוטם שריר הלב, שפורסמה ע"י ה-AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY וה-EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY בשנת 2000. על בסיס הגדרות אלו, חולים שמתקבלים עקב כאבים בחזה, שינויים מתאימים באלקטרוקרדיוגרם ועלייה ברמת הטרופונין, מאובחנים כחולים כליליים חריפים. אין ספק, שבמרבית המקרים הגישה היא נכונה בהחלט.
מנגד, קיימות פתולוגיות אחרות שבמסגרתן רמת הטרופונין בדם עולה ללא חסימה כלילית חריפה. דוגמאות אחדות לכך הן אי ספיקה כליות, זיהומים קשים, מחלות אינפילטרתיביות, הרעלות וכוויות. במקרים אלו ובהיעדר סימנים של אירוע כלילי חריף, העלייה מיוחסת לפתולוגיה השולטת. חלק מפתולוגיות אלו יגרמו למיוקרדיטיס בדרגות חומרה שונות.

מיוקרדיטיס

לפי ההגדרה, מיוקרדיטיס היא מחלה דלקתית עם מגוון רחב של הסתמנויות קליניות. האבחנה מבוססת על קריטריונים היסטולוגיים ואימונולוגיים.
בדרך כלל, המחלה מופיעה אצל אדם בריא כתוצאה מגורמים פתוגנים שונים. הביטוי הבולט שלה הוא אי ספיקת לב חריפה, אשר יכולה להתפתח באופן הדרגתי או חריף ביותר. ככלל, הפגיעה המיוקרדיאלית היא מפושטת.
יחד עם זאת, קיימים מקרים שבהם התסמינים הם מתונים ורק ערנות מוגברת מאפשרת להגיע לאבחנה.סביר להניח, שחלק מהחולים עם קרדיומיופטיה מורחבת סבלו תחילה ממיוקרדיטיס סוב-קלינית. בשנים האחרונות, תוארו מקרים רבים של תסמונת לבבית אשר מתפתחת כמיוקרדיטיס, אך לתסמונת מאפיינים קליניים של אירוע כלילי, מבלי שנמצאה לה מחלה כלילית או אטיולוגיה ברורה. המדובר בתסמונת המאופיינת ע"י סימנים מקדימים, שבד"כ מופיעה אצל אנשים צעירים (כולל ילדים), בריאים ועל פי רוב גברים.הסימנים המקדימים הם בד"כ מחלת חום ממקור נגיפי או חיידקי וכעבור מספר ימים הופעת כאבים בחזה ועליה ברמת הטרופונין בדם.
ברוב המקרים יראה הא.ק.ג עליות מקטעי ST קלות, שלעיתים יכולות להתאים לתבנית איסכמית אך בד"כ אופייניות יותר לפריקרדיטיס.

תמונה מספר 1 מראה א.ק.ג. של נער בן 17 שאושפז עקב כאבים בחזה ועליית טרופונין ל-30 ננוגרם לדציליטר. הכאבים הופיעו כ-3 ימים לאחר התחלת מחלת חום שאובחנה
כ-follicular tonsillitis. השילוב של עליות ST, בעיקר בחיבורי החזה השמאליים יחד עם עליית הטרופונין, החשידו לאוטם חריף ולכן הוא אושפז ביחידה לטיפול נמרץ בחולי לב. האקוקרדיוגרם הראה תפקוד החדר השמאלי בגבול התחתון של הנורמה ללא הפרעת התכווצות אזורית.

תרשים א.ק.ג. עוקב כעבור יומיים (ראה תמונה מספר 2 ) הראה היפוך גלי T ברוב החיבורים. אקו לב חוזר כעבור 3 שבועות הראה תפקוד תקין של החדר השמאלי. אין כמעט ספק שללא בדיקת הטרופונין, האבחנה המתבקשת הייתה קרוב לודאי פריקרדיטיס, אך לאחר קבלת הוכחה לנזק מיוקרדיאלי, מדובר באופן מעשי באוטם שריר הלב.
המקרה שהוצג לא צונתר אך חולים אחרים, בעיקר מבוגרים יותר, עוברים גם צנתור מחוסר אפשרות לשלול מחלה כלילית. הדילמה האמיתית במקרים אלו אינה אבחונית או טיפולית, אלא נוגעת לאבחנה שצריכה להופיע במכתב השחרור.
עלייה ברמת הטרופונין בדם מצביעה על מות תאי שריר הלב אך לא על סיבת המוות. נראה, שמיוקרדיטיס היא הסיבה השנייה בשכיחותה לעלייה בטרופונין לאחר מחלה כלילית.
סקירת הספרות מראה תיאורים רבים של מקרים דומים שעברו צנתור כלילי לשלול טרשת עורקים חסימתית ואף ביופסיה מיוקרדיאלית, לאחר שנמצאו עורקים תקינים. חולים אלו, אובחנו כלוקים באוטם שריר הלב עם עורקים תקינים. גם ביחידתנו מתקבלים בין 6 ל 10 מקרים דומים מדי שנה.נראה, שהמחלה אינה בעיה כשלעצמה הואיל וברוב רובם של המקרים ההתאוששות היא מלאה. הבעיה האמיתית היא באבחנה שמופיעה במכתב השחרור מבית החולים. לכותרת של Acute myocardial infarction, אפילו בנוכחות עורקים תקינים, יש השלכות מדיקו-לגאליות, תעסוקתיות, פסיכולוגיות וכמובן גם על השירות הצבאי. ההשלכות האלו דורשות מאיתנו להיות זהירים עקב השפעתן על חיי היום יום של החולים.
בדיקת הטרופונין גרמה לתפנית אבחונית אך גם גרמה לנו לאבחן כאוטם מקרים שבעבר אובחנו כפריקרדיטיס או ככאבים בלתי ספציפיים במסגרת מחלת חום.
יתכן, שהאבחנה המתאימה ביותר במקרים אלו תהיה myocarditis ,perimyocarditis או inflammatory myocardial infarction. עד היום אין כותרת אחידה לתסמונת המעניינת. בכל מקרה, עד שתהיה הגדרה מדויקת יותר, אין לאבחן חולים אלו כלוקים באוטם חד בשריר הלב.
השיקול הקליני לצד בדיקות העזר, יאפשר לנו לקבוע אבחנה שלא תפגע שלא לצורך בחולים אלו.