אוטם שרירי הלב בגיל צעיר

אוטם שריר הלב הינה מחלה התוקפת לרוב חולים בני 50 ומעלה ושכיחותה עולה בהדרגה עם גיל האוכלוסייה. רוב העבודות שבדקו את השכיחות והמאפיינים של אוטם בגיל הצעיר, הגדירו אוטמים אלו כאוטמים הקורים בבני 45-50 ומטה. בסדרות שפורסמו בשני העשורים האחרונים, היוו חולים צעירים (בני ≤ 50 שנים) כ-10 אחוז מכלל חולי האוטם ובסדרות מסוימות הגיע שיעור זה עד לכדי 15 אחוז.

בעבודה שנעשתה באוניברסיטת מישיגן, שסקרה כ-1,000 חולים עוקבים עם אוטם חד בשריר הלב שהתקבלו במרוצת המחצית השנייה של שנות
ה-90, 10.4 אחוז מהחולים היו בני 45 או פחות.

בעבודה נוספת שפורסמה ב-1995 והתבססה על מסד הנתונים של מחקר
 ה-CASS, נכללו מעל 7,000 חולים עם אוטם בעברם שהופנו לצנתור.
 כ-4 אחוז מהחולים היו בני 35 ומטה וכ-2 אחוז מהחולות בנות 35 ופחות מכך.

יש לזכור, כי בשנים האחרונות קיימת בקרב צעירים וילדים עלייה בשכיחות גורמי סיכון למחלה טרשתית, שעלולה לגרום לעלייה בשיעור האוטמים בגיל הצעיר בעתיד הקרוב. בין גורמי סיכון אלו, ראוי לציין במיוחד את העלייה בשיעור המעשנים בקרב בני נוער ומתבגרים וכן עלייה של פי 3 בשיעור השמנת היתר בצעירים ובילדים, שחלה במרוצת שני העשורים האחרונים.

פתוגנזה של אוטם שריר הלב בגיל צעיר

בדומה לידוע לגבי אוטמים בגיל המבוגר, גם בקרב חולים עם אוטם בגיל צעיר, מחלה טרשתית כלילית מוקדמת מהווה את האתיולוגיה הראשונית במרבית המקרים (כ-80 אחוז). יחד עם זאת, בניגוד לאוטמים בגיל המבוגר בהם סיבות לא טרשתיות לאוטם הינן נדירות ביותר, הרי שבקרב חולים צעירים, בכ-20-25 אחוז מהמקרים הסיבה לאוטם אינה טרשת קלאסית. בין הסיבות הלא טרשתיות לאוטם בגיל הצעיר, ניתן לכלול מצבי קרישתיות יתר ובכלל זה שימוש באמצעי מניעה אוראליים והיווצרות קריש כלילי (coronary thrombosis) וכתוצאה מכך, תסחיף כלילי בעיקר מווגטציות זיהומיות או אחרות, ספסם כלילי וסקוליטיס כלילית בעיקר באסוציאצה עם - SLE ואנומליות מולדות במוצא ובמהלך עורקי הלב. בין הסיבות הנדירות לאוטם בגיל הצעיר ניתן למנות גם דסקציה ספונטנית בעורקי הלב וכתוצאה מכך יצירת קריש תוך כלילי, מצב הקורה בעיקר בנשים ובעיקר בתקופה סביב הלידה (peripartum) וברוב המקרים מערב את העורק השמאלי היורד (LAD).

גורם נוסף שחשוב להזכיר בהקשר של התהוות אוטמים בגיל צעיר, הינו שימוש בסמים ובעיקר בקוקאין העלול לגרום לווזוספזם כלילי, קרישתיות יתר ושפעול המערכת הסימפטטית. שימוש ארוך טווח קשור בהאצת התפתחות טרשת כלילית ובהקשר זה יש לציין כי רבים מהצורכים קוקאין הינם גם מעשנים.

הממצאים האנגיוגרפיים בחולים עם אוטם בגיל צעיר

התמונה האנגיוגרפית הטיפוסית בחולים עם אוטם בגיל צעיר בהשוואה לחולי אוטם מבוגרים יותר, כוללת שיעור גבוה יותר של חולים עם עורקים כלילים תקינים ו/או עם מחלה חסימתית לא משמעותית. שיעור זה מגיע עד 20 אחוז בגברים ואף יותר מ-30 אחוז בנשים צעירות, לעומת כ-5 אחוז בלבד בקרב חולי אוטם מבוגרים.

יתרה מכך, בקרה בחולים הצעירים עם מחלה כלילית חסימתית, משמעותית במרבית החולים. המדובר במחלת עורק כלילי אחד, לעומת התמונה בקרב חולים עם אוטם בגיל מבוגר, אשר במרביתם תודגם מחלה רב כלית.

גורמי סיכון (ג"ס) לאוטם בגיל צעיר

המחלה הכלילית הטרשתית המוקדמת האחראית להתפתחות האוטם ברבים מהחולים עם אוטם בגיל צעיר, נקשרה לג"ס הקונבנציונליים בדומה לקשר הקיים בחולים המבוגרים יותר. לעומת זאת עבודות רבות, שבדקו את השכיחות של ג"ס הקלאסיים השונים בקרב חולים עם אוטם בגיל צעיר בהשוואה לחולים עם אוטם בגיל מבוגר, מצאו שונות משמעותיות בשכיחות ובתרומה של ג"ס השונים.

בעוד שבחולים עם אוטם בגיל צעיר ג"ס העיקריים, המצויים בשכיחות משמעותית גבוהה מבחולים מבוגרים הינם עישון (70-90 אחוז) וסיפור משפחתי (עד 40 אחוז), יל"ד וסוכרת פחות שכיחים בגיל הצעיר ו"תרומתם" חשובה במיוחד בגיל המבוגר. ג"ס נוסף שלאחרונה נקשר יותר ויותר לאוטם שריר הלב בכלל ובצעירים בפרט, הינו השמנת יתר. בעבודות שפורסמו בשנים האחרונות נמצא, כי שליש עד מחצית מהחולים עם אוטם בגיל צעיר, סובלים מהשמנת יתר. שיעור זה גבוה משמעותית מהשיעור בקרב חולי האוטם המבוגרים.

במרבית העבודות שהשוו את פרופיל ג"ס בחולים צעירים ומבוגרים יותר, שעור ההיפרכולסטרולמיה ורמות ה-LDL הממוצעות היו דומים או אף מעט נמוכים יותר בחולים הצעירים. לעומת זאת, בעבודות רבות נמצא כי אוטמים בגיל צעיר קשורים בערכי HDL נמוכים בשכיחות גבוהה יותר מהחולים המבוגרים. מספר הפרעות בשומני - הדם בעלות רקע גנטי מובהק כרמות מוגברות של
a ) LP )  או APO E4 polymorphism נמצאו קשורות בהאצה של טרשת עורקים ובהיארעות של אירועים אתרותרומבוטיים בגיל צעיר. שתי הפרעות אלו, היו קשורות גם במהלך ממאיר יותר בחולים בהן אובחנה מחלה טרשתית.

אוטמים בגיל צעיר ומצבי קרישתיות יתר

עבודות רבות בספרות בדקו את הקשר בין מצבי קרישתיות יתר לבין התפתחות טרשת עורקים והיארעות של אוטמים בשריר הלב. כאשר הקשר נבדק בכלל חולי האוטם, התוצאות היו סותרות והרושם הכללי המתקבל הינו כי גם אם קיים קשר, מדובר בקשר חלש שאינו מצדיק בדיקה רוטינית של מערכת הקרישה בכלל חולי האוטם.

לעומת זאת, כאשר הקשר נבדק בחולים שלקו באוטם שריר הלב בגיל צעיר נמצא, כי למצבי קרישתיות יתר עשוי להיות אפקט סינרגיסטי, משמעותי עם ג"ס האתרוגניים הקונבנציונליים. בעבודה שפורסמה בכתב העת BLOOD הראו ענבל וחבירה, כי קיום של מוטציה בגן לגורמי הקרישה V ו-,II MTHFR ו/או פולימורפיזם 4 של APO E היו קשורות לעלייה מתונה אך משמעותית בסיכון לאוטם שריר הלב בחולים בני 45 או פחות. נטייה זו הפכה להיות בולטת בחולים עם ג"ס אתרוגניים (OR=3) ובעיקר באלו המעשנים (OR=19).

כיום ברור, כי קיום של תסמונת האנטי קרדיוליפין קשור בהאצה בהתפתחות טרשת בגיל צעיר ובנטייה לקרישתיות יתר, המגדילות את הסיכוי לאירוע אתרוטרומבוטי ובכלל זה אירוע כלילי בגיל צעיר.

בדומה לכך, מוטציה מסוג Factor v Leiden הקשורה אף היא לנטייה לקרישתיות יתר, נמצאה קשורה באוטמים בגיל צעיר בנשים ובמעשנות בפרט.

ערכי הומוציסטאין מוגברים נמצאו בעבודות פרוספקטביות כג"ס בלתי תלויים לאירועים אתרוטרומבוטיים ובכלל זה לאירועים כליליים. בעבודה בנבדקים צעירים (≥ 45 שנים) ערכי הומוציסטאין מוגברים היו קשורים בעליה פי 4 בסיכון לאוטם שריר הלב. בהתאם לכך נמצא בעבודה מישראל, כי פולימורפיזם של האנזים המרכזי במטבוליזם של הומוציסטאין MTHFR)) היה קשור בהתפתחות טרשת בגיל צעיר, למרות שקשר דומה לא נמצא בנבדקים בני ≥ 45.

על סמך ממצאים אלו יש, לדעת רבים, מקום לבצע בירור קרישה בחולים עם אוטם שריר הלב בגיל צעיר ובעיקר באלו עם מיעוט ג"ס קונבנציונאליים.

מאפיינים קליניים של אוטמים בגיל צעיר

באורח טיפוסי בחולים עם אוטם בגיל צעיר ובמידה רבה יותר בהשוואה לחולים עם אוטם בגיל המבוגר, האוטם הינו הביטוי הראשון למחלה הטרשתית. בהתאם לכך, חולי אוטם צעירים הסובלים מאוטם קודם, עברו התערבות כלילית בעברם ו/או סבלו מתעוקה טרם האוטם בשכיחות משמעותית נמוכה יותר בהשוואה לחולי אוטם מבוגרים.

התמונה של תעוקה גוברת המתקדמת לאוטם נדירה בחולים הצעירים והתמונה הטיפוסית הינה של תעוקה חדשה, המדרדרת במהירות לאוטם או שהאוטם הינו הביטוי הראשון למחלה הטרשתית. בסדרה של חולים שסבלו מאוטם שריר הלב בגיל < 45 שנים, 70 אחוז מהחולים שללו תעוקה טרם האוטם ובמרבית המקרים הסימפטומים נמשכו פחות משבוע טרם האוטם.

המהלך הקליני בחולים עם אוטם בגיל צעיר

ככלל, המהלך הקליני לאחר אוטמים בגיל צעיר שפיר יותר בהשוואה לאוטמים בגיל מבוגר עם שיעור תמותה נמוך גם במעקב ארוך טווח של 5-10 שנים. ההיוותרות במעקב ארוך טווח הינה טובה במיוחד בחולים עם עורקים כליליים נורמליים ו/או ללא מחלה כלילית חסימתית משמעותית. חרף זאת, השיעור השנתי של אירועים קרדיווסקולאריים חוזרים בחולים הצעירים אינו נמוך מזה שבחולים לאחר אוטם בגיל מבוגר יותר. יתרה מזאת, היו שהצביעו על כך, כי בחולים עם טרשת כלילית בגיל צעיר מאוד (≥ 35 שנים) העוברים התערבות כלילית, שעור ההתערבויות החוזרות ו/או אירועים כליליים הינו גבוה יותר כביטוי לתהליך טרשתי ממאיר יותר.

כתוצאה מכך, למרות שהמהלך הקליני בחולים צעירים שפיר יחסית, אוטמים ומחלה כלילית בכלל המתפתחים בעיצומם של החיים הפעילים מהווים נטל כבד הן על החולה עצמו והן על החברה.

בקרב חולים צעירים המשך עישון, אבחנה של תסמונת האנטי קרדיוליפין ומחלה כלילית חסימתית משמעותית, קשורים בשיעור משמעותי גבוה יותר של אירועים קרדיווסקולריים חוזרים. בדומה לכך המצאות של 4 Apo E Polymorphism בבדיקות שומני הדם, קשורה במהלך מסובך יותר ובשכיחות גבוהה יותר של אירועים קרדיוווסקולריים חוזרים ללא קשר לרמות כולסטרול וטריגליצרידים או ג"ס קלאסיים אחרים. ממצאים אלו, עשויים להצביע על נקודות התערבות ספציפיות בחולים עם טרשת או אוטם בגיל צעיר.

מהי התמונה באוכלוסיה הישראלית?

מאחר שלרבים מג"ס הייחודיים הקשורים בהתפתחות אירועים אתרותרומבוטיים בגיל הצעיר רקע גנטי מובהק (סיפור משפחתי, פולימורפיזם בגורמי קרישה, תסמונת אנטי קרדיוליפין, ערכי (a) LP, APO E polymorphism ו/או קשר להשפעה חברתית בולטת (עישון), קיימת חשיבות לבדיקת משתנים אלו בחברה הספציפית בה מתכננים שרותי רפואה ייחודיים לחולים עם אוטם בגיל צעיר.

ACSIS הינו סקר דו שנתי, הנערך מדי שנתיים במחלקות הקרדיולוגיות בישראל וייעודו העיקרי שיקוף תמונת המצב של אירועים כליליים בישראל.

בשני הסקרים האחרונים שבוצעו בשנת 2004 ו-2006, נכללו כ-4000 חולים עם אוטם חד בשריר הלב. כ-9 אחוז מהחולים היו בני 45 שנים או פחות. בדומה למתואר בספרות עישון (70 אחוז) וסיפור משפחתי (45 אחוז) היו ג"ס הבולטות ביותר ושכיחותם הייתה גבוהה בהרבה מאשר באוכלוסיית החולים המבוגרים יותר. גם שיעור החולים הצעירים עם השמנת יתר היה גבוה יותר. שיעור החולים שסבלו מהיפרכולסטרולמיה היה דומה בשתי קבוצות הגיל אך שיעור החולים עם ערכי HDL נמוכים היה גבוה יותר באופן משמעותי בקרב החולים הצעירים. שיעור הלוקים ביל"ד וסוכרת היה, לעומת זאת, נמוך בחולים הצעירים.

בדומה לידוע בספרות, הן שיעור התמותה התוך אשפוזי (0.6 אחוז לעומת 4.7 אחוז) והן במעקב של שנה (10.9 לעומת 14.6 אחוז) היה נמוך בקרב החולים הצעירים, במונחים מוחלטים ובהשוואה לחולים המבוגרים יותר. לעומת זאת, שיעור האירועים הכליליים החוזרים (18 אחוז לעומת 20 אחוז) וכן שיעור האשפוזים החוזרים (28 אחוז לעומת 29 אחוז) היה דומה בשתי קבוצות הגיל.

לסיכום: מקרב כלל החולים הלוקים באירוע כלילי חד, מהווה אוכלוסיית החולים הצעירים נתח משמעותי של כ-10 אחוז.

לקבוצת החולים עם אוטם שריר הלב בגיל צעיר מספר מאפיינים חשובים, המבדלים אותם ומכתיבים צרכים ייחודיים בברור ובתוכניות המניעה השניוניות המיועדות לחולים אלו.

ד"ר שלומי מטצקי, היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר