הסיכוי לשרוד

הצורך בהתמחות ברפואת היילוד (ניאונטולוגיה) הוזכר לראשונה בשנת 1923 על ידי בלנטיין^2,1. לפני יותר מ-50 שנה החלה להתפתח ולהיות מוכרת הניאונטולוגיה המודרנית ובשנת 1953 פרסמה וירג'יניה אפגר לראשונה את "מדד אפגר" המעריך את מצבו של היילוד לאחר הלידה^4,3,1.

עד לשנת 1960, עת הוטבע לראשונה המושג "ניאונטולוגיה" והוגדרה ביתר דיוק תקופת הפגות, כל יילוד שמשקלו בלידה היה נמוך מ-2,500 גרם נחשב לפג^5,1. ההגדרה המקובלת מאז היא שפג נחשב ליילוד שנולד לפני תום 37 שבועות להריון, ללא תלות במשקלו. כיום יש לפגים שנולדו בשבוע 26-25 להריון סיכויי הישרדות גבוהים משמעותית לעומת עשורים קודמים.

מטרת סקירה זו להציג מספר עדכונים ברפואת היילודים והפגים, ביניהם: הטיפול הטרום לידתי, הטיפול המיידי שלאחר הלידה ועדכונים עיקריים בטיפול בפג. כמו כן יצוינו חידושים בנושא בדיקות סקר ליילודים שנולדו במועד.

טיפולים טרום לידתיים לשיפור תוצאות נוירו-התפתחותיות בפגים

בעשורים האחרונים, לאור שיפורים ברפואה הפרינטאלית-נאונטלית, יש כאמור, עלייה בהישרדות פגים שנולדו בשבועות הריון מוקדמים. המעקב אחרי פגים אלה לאחר שחרורם מבית החולים כולל גדילה, מצב בריאותי והערכה התפתחותית-נוירולוגית, המתייחסת למרכיבים מוטוריים כולל שיתוק מוחין (Cerebral Palsy- CP), מרכיבים קוגניטיביים, מרכיבים נוירו-סנסוריים (ראייה, שמיעה) ומרכיבים התנהגותיים.

טיפול בקורטיקוסטרואידים - הטיפול בקורטיקוסטרואידים לפני לידה מוקדמת ניתן לאמהות כשגרה מאמצע שנות ה-90, וזאת לאחר שהוכח כי הטיפול מפחית באופן משמעותי תמותה, תסמונת המצוקה הנשימתית (RDS), דימום תוך חדרי במוח וכן את הסיכון לחלות במחלה הנמקית של המעיים (NEC)⁶.

בשנים האחרונות נערכו מספר מחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמיות, וזאת כדי לאמוד את ההשפעה של מתן טיפולים חוזרים בקורטיקוסטרואידים על התפתחות עתידית של פגים שנולדו לנשים הנמצאות בסכנת לידה מוקדמת ואשר לא ילדו שבוע מתום הטיפול הראשון. תוצאות המחקרים מעידות על כך שכאשר עולה מספר מחזורי הטיפול בקורטיקוסטרואידים טרם הלידה, עולה הסיכון באופן משמעותי למשקל לידה נמוך יותר ולהיקפי ראש פחותים בקבוצת הטיפול, אם כי הבדל זה אינו ניכר לפני השחרור מבית החולים^9,7.

תוצאות המשך המעקב אחרי פגים אלה, סביב גיל שנתיים, הראו כי אין הבדל בגדילה בין שתי הקבוצות. מאידך, נמצאה נטייה לשכיחות גבוהה יותר של CP בקבוצת הטיפולים החוזרים וכן נמצאו יותר הפרעות קשב וריכוז בקבוצת הטיפולים החוזרים. לפיכך, ההשפעה של טיפולים חוזרים בקורטיקוסטרואידים לפני הלידה על התפתחות הילדים בהמשך עדיין אינה ברורה ואין עדיין תוצאות של מעקב התפתחותי מעבר לגיל שנתיים^11,10.

טיפול במגנזיום סולפאט למניעת CP - החל משנת 1995 דיווחו מספר מחקרים תצפיתיים על ירידה בשיעור מקרי ה-CP בתינוקות אשר אמהותיהם טופלו סמוך ללידתם במגנזיום סולפאט בהוריה של טיפול טוקוליטי או טיפול מונע פרכוסים ואשר נולדו בשבוע הריון מוקדם מאוד. כדי לנסות ולהגיע למסקנות ברורות יותר, בוצעו בשנים האחרונות חמישה מחקרים פרוספקטיביים, מבוקרים, שכללו מספר גדול של מקרים ואשר מטרתם הייתה בדיקת ההשפעה הנוירו-פרוטקטיבית של מגנזיום סולפאט על התפתחות פגים בהמשך חייהם. מינון ההעמסה, האחזקה והפסקת המגנזיום היה שונה במחקרים השונים. ממוצע הטיפול הכולל במגנזיום היה 50-4 גרם. יש לציין שלא דווחו חלק מתוצאות המעקב והאבחנה של שיתוק מוחין נקבעה בכל המחקרים בגיל יחסית צעיר, נמוך משנתיים.

הסיכון ללידת תינוק שיפתח CP היה נמוך באופן משמעותי בקבוצת היולדות שטופלו במגנזיום סולפאט בהשוואה לקבוצת היולדות אשר לא טופלו. מספר היולדות בסיכון ללידה מוקדמת שיש לטפל בהן כדי למנוע מקרה אחד של CP הוא 52. כמו כן, תואר הקשר בין חומרת ה-CP והטיפול במגנזיום: חומרה בינונית וקשה אירעה פחות (משמעותית סטטיסטית) בקבוצת היולדות אשר טופלו במגנזיום סולפאט מאשר בקבוצת הביקורת. מספר היולדות הנדרש לטיפול להורדת רמת חומרת CP מבינונית/קשה לקלה ליילוד אחד הוא 74.

הסיכון לפתח CP בדרגה הקלה היה נמוך ב-26 אחוז בקבוצת הטיפול במגנזיום לעומת קבוצת הביקורת, אך ללא מובהקות סטטיסטית. לא נצפה שינוי בשיעור התמותה הכללי של התינוקות מתחת לגיל שנתיים בקבוצות הטיפול והפלצבו. בקרב חלק ניכר של האמהות שטופלו במגנזיום נצפתה עלייה בשיעור תופעות לוואי כמו טאכיקרדיה, תת לחץ דם וכאבי ראש^14-12.

כמה מהמחלקות בארץ ובעולם החלו במתן טיפול במגנזיום סולפאט לאמהות בחשש ללידה מוקדמת, אולם תוך פיתוח פרוטוקול מקומי ותוך הליך למידה מבוקר.

חידושים בטיפולים ביילוד בחדר לידה

החייאת יילודים עם מתן ריכוז חמצן מבוקר - מטרת ההחייאה הניאונטלית היא לגרום לאוורור מוקדם של הריאות תוך שמירת נפח ריאתי במהלך הנשיפה כדי להתגבר על הברדיקרדיה הוגאלית-היפוקסית הראשונית. עדיין לא ברור אם תוספת חמצן מסייעת להליך הזה או גורמת לנזק רקמתי (כתוצאה מתהליך ההיפוקסיה ורה-אוקסיגנציה), לדיכוי נשימתי ולתמטים ריאתיים. עדויות המצטברות בספרות, בעשור האחרון, מאתגרות את הניאונטולוגים ואת רופאי הילדים בשאלה מהו ריכוז החמצן האופטימלי הנדרש בעת החייאת יילודים.

במטה-אנליזה של שישה מחקרים שהשוו החייאת יילודים באוויר חדר (21 אחוז חמצן) כנגד 100 אחוז חמצן, התברר כי בהחייאה באוויר חדר יש פחות תמותה. כ-30 אחוז מהתינוקות שעברו החייאה באוויר חדר נזקקו לתוספת חמצן בשלב כלשהו במהלך ההחייאה.

בתינוקות שנולדו במועד ונזקקו להחייאה לאחר הלידה, שיעור התמותה היה 5.9 אחוזים בהחייאה באוויר חדר לעומת 9.8 אחוזים בתינוקות שקיבלו 100 אחוז חמצן בהחייאה. גם בקרב תינוקות פגים נמצאה ירידה משמעותית יותר בתמותה בקרב אלה שהונשמו ב-21 אחוז חמצן (21 אחוז תמותה) לעומת אלה שהונשמו ב-100 אחוז חמצן (35 אחוז תמותה).

מאמרים אלה מצביעים על כך ששימוש בריכוז חמצן נמוך בעת ההחייאה מביא להתחלה מהירה יותר של נשימה ספונטנית, והשורדים לא סובלים מבעיות התפתחותיות רבות יותר בהשוואה לאלה שטופלו ב-100 אחוז חמצן בעת ההחייאה^16-15.

עקב כך, ביחידות ניאונטליות רבות בעולם, ניכר מעבר הדרגתי לשימוש במערבלי חמצן כדי לווסת את ריכוז החמצן הניתן בהחייאת יילודים, תוך ניטור רמות רוויון החמצן על ידי שימוש במד סטורציה.

אינטובציה או CPAP בחדר לידה - משנות ה-60 הנשמת הפגים המקובלת הייתה IPPV ((Intermittent Positive Pressure Ventilation לאחר אינטובציה טרכאלית. בשנים האחרונות הולכות ומתפתחות שיטות הנשמה לא פולשניות מסוג CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) או NIPPV (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation) במטרה להפחית טראומות מקומיות ללארינקס ולטרכיאה, למנוע זיהומים ולהוריד את שכיחות המחלה הריאתית הכרונית, השכיחה בפגים המפתחים תלות במנשם.

שיטות הנשמה אלו נוסו לאחרונה מיד לאחר הלידה בפגים קטנים (שבוע לידה נמוך מ-28 שבועות) בצורה אקראית במטרה לבדוק האם הצורך באינטובציה יורד וכן פוחת שיעור המחלה הריאתית הכרונית. לא נצפה הבדל בין הקבוצות בתמותה או בצורך בתוספת חמצן בגיל 36 שבועות מתוקן. בתינוקות שטופלו ב-CPAP, השיעור המשולב של תמותה ו/או צורך בחמצן בגיל 28 ימים היה נמוך משמעותית בהשוואה לתינוקות שעברו אינטובציה לאחר הלידה. הצורך באינטובציה וסך כל ימי ההנשמה היו נמוכים משמעותית בפגים שהונשמו. לעומת זאת, ב-CPAP לאחר הלידה שיעור הסיבוכים כמו חזה אוויר היה נמוך יותר בפגים שעברו אינטובציה בהשוואה לאלה שהונשמו ב-¹⁷CPAP.

לאור זאת עולה השאלה האם שיטות הנשמה לא פולשניות אלו עדיפות על השיטה המקובלת עד כה של אינטובציה ומתן סורפקטנט בסמוך ללידה בפגים קטנים (כטיפול ב-RDS). לאחרונה פורסמה עבודה שבה נבחנה ההשפעה של מתן סורפקטנט תוך אינטובציה בחדר לידה או הנשמה ב-CPAP על שיעור התמותה והתפתחות מחלה ריאתית כרונית בפגים קטנים.

בדומה לעבודה הקודמת, שיעור התמותה והמחלה הריאתית הכרונית היה שווה בין הקבוצות. תינוקות שהונשמו ב-CPAP נזקקו פחות לאינטובציות במהלך האשפוז או לטיפול בקורטיקוסטרואידים (טיפול במחלת ריאות כרונית) וכן נזקקו לפחות ימי הנשמה. ניתן להסיק מעבודות אלו כי CPAP מהווה שיטת הנשמה מקובלת ואלטרנטיבית לאינטובציה בחדר לידה לחלק מהפגים הקטנים, אם כי בשלב זה לא ברור מהו לחץ ההנשמה האופטימלי הראשוני ומהי קבוצת התינוקות המתאימים ביותר לטיפול זה¹⁸.

טיפולים התערבותיים בחדר לידה למניעת אובדן חום ביילודים - היפותרמיה סביב הלידה קשורה בשכיחות גבוהה יותר של תחלואה ותמותה במיוחד בפגים קטנים. בשנים האחרונות פותחו מספר שיטות התערבותיות למניעת היפותרמיה ביילודים בחדר לידה. השיטות שנמצאו כיעילות כוללות עטיפת התינוק הקטן בשקית פלסטיק, שימוש בכובעי פלסטיק וקבלת היילוד על מזרנים מחוממים. בתינוקות שנולדו במועד, הוכח כי מגע בין עורו של היילוד לבין עור אמו יעיל במניעת אובדן חום לסביבה¹⁹.

טיפול במערכות הנשימה בפג

תסמונת המצוקה הנשימתית של היילוד (RDS) - בעשורים האחרונים נצפתה ירידה של כ-40 אחוז בתמותה מתסמונת המצוקה הנשימתית
ובכ-60 אחוז בסיבוכים הריאתיים כמו חזה אוויר וזאת לאחר הכנסתו לשימוש לפני כשני עשורים של תכשיר הסורפקטנט²⁰.

הטיפול המשולב של מתן סטרואידים טרום לידתית ומתן סורפקטנט לאחר הלידה הוכח כיעיל בהשוואה לכל אחד מהטיפולים בנפרד^21,20. עם זאת, עדיין קיימות תהיות לגבי עיתוי מתן הסורפקטנט (מניעתי או טיפולי), סוג התכשיר ובאילו מחלות ריאה נוספות יעיל השימוש בתכשיר זה.

טיפול מניעתי בסורפקטנט הוכח במספר עבודות כיעיל יותר בהשוואה למתן מאוחר יותר^22,20.

ההמלצות המקובלות הן לשאוף ולתת טיפול מונע לכל היילודים הנזקקים לאינטובציה ונולדו לפני השבוע ה-32 להריון²⁰. מובן שהשימוש בשיטה זו דורש הערכות מיוחדת בחדר הניתוח ובחדר הלידה.

מתן סורפקטנט טיפולי מומלץ מוקדם ככל האפשר. מנות חוזרות הן יעילות ביילודים הנזקקים להמשך הנשמה^23,20. קיים ויכוח לגבי יעילות טיפול זה מעבר לגיל 72 שעות. השימוש בסורפקטנט נבדק גם במקרים של אלח דם, דימום תוך ריאתי ותסמונת שאיפת המקוניום ודווחה יעילותו היחסית^24,20.

הטיפול הנשימתי בתסמונת המצוקה הנשימתית אף הוא השתנה בשנים האחרונות וכולל כיום: הנשמה מסונכרנת, הנשמה בריטרוט בתדר גבוה ומספר אפשרויות הנשמה לא פולשניות בעזרת קנולה נזאלית.

Bronchopulmonary Dysplasis) BPD) - אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של תסמונת המצוקה הנשימתית ושל ההנשמה המלאכותית הוא מחלת הריאות הכרונית BPD שתוארה לראשונה בשנת 1967. מאז, לאחר הבנת התהליכים השונים ובשל הישרדות של יילודים שנולדו בשבועות מוקדמים יותר של ההריון, שינתה המחלה את אופייה^25,1.

ההגדרה הכללית המקובלת כיום למחלה זו היא הצורך של היילוד בחמצן בגיל 36 שבועות לאחר הלידה. קיימות מספר גישות הנשמה מיועדות למניעת BPD וביניהן:

א. הנשמה לא פולשנית - שימוש בלחץ חיובי ממושך שניתן דרך האף על מנת לגרום לפתיחת בועיות הריאה CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) או מכשיר המספק חמצן ואוויר חם ולח בזרימה קבועה דרך האף Heated Humidified High Flow Nasal Canula.

ב. מתן סורפקטנט In-Out - מתבצעת אינטובציה לצורך מתן סורפקטנט ומיד לאחר מכן אקסטובציה ושימוש בשיטת הנשמה לא פולשנית. כך מתאפשר קיצור משך ההנשמה וירידה בשכיחות הסיבוכים הנובעים מההנשמה.

ג. Permissive Hypercapnia - על מנת להוריד את לחצי ההנשמה ואת הצורך בהנשמה, הגישה המקובלת כיום היא לאפשר רמות גבוהות יותר של דו תחמוצת החמצן בדם הפג. מקובלים ערכים של 65-60 מ"מ כספית בנוכחות PH תקין.

ד. רוויון החמצן (סטורציה) - על מנת למנוע נזקי חמצן בריאות ובעיניים, מתח החמצן בדמו של הפג נשמר בקפדנות. טווח רוויון החמצן המומלץ כיום הוא 92-88 אחוז, טווח שהוא נמוך יותר משמעותית מהערכים שהומלצו בעבר.

ה. טיפול תרופתי מונע - בעבודות רב מרכזיות גדולות הוכח שמתן סטרואידים בחיים החוץ רחמיים וכן מתן קפאין מוריד את שכיחות ה-²⁶BPD. בעבודות מהעשור האחרון הסתבר שמתן סטרואידים עלול לגרום לעלייה בשכיחות שיתוק מוחין (CP)^28,27. אי לכך, נעשה כיום שימוש מושכל יותר בסטרואידים וניתן טיפול מונע ל-BPD בקפאין בלבד.

הטיפול ב-BPD כולל: חמצן והנשמה, מתן משתנים, הגבלת נוזלים ומתן תזונה עתירת קלוריות. אם מתפתח לחץ ריאתי גבוה ניתן להשתמש ב-(Nitric Oxide) NO בהשאפה ובסילדנפיל (ויאגרה).

טיפול תזונתי

הזנה נכונה חיונית להתפתחותו ולצמיחתו של היילוד הפג. הגישה המקובלת כיום היא לתת הזנת-על תוך ורידית כבר ביום הראשון לחיים על מנת לספק קלוריות וחלבונים הדרושים לצמיחה ולמנוע קטבוליזם.

כלכלה אנטרלית מינימלית ניתנת אף היא מוקדם ככל האפשר גם לתינוקות קטנים מאוד וזאת על מנת לעודד את התפתחות ותפקוד מערכת העיכול^29,1.

ככלל, חלב אם הוא התזונה המתאימה ביותר והנכונה ביותר לפגים, אך גם לזה נדרשות תוספות הנקראות "מעשיר חלב אם" (HMF) שעיקרן תוספת קלוריות, חלבונים, סידן וזרחן.

תחליפי חלב האם המודרניים מכילים חלבון בכמות רבה יותר מבעבר וזאת כדי לאפשר גדילה מספקת של הפגים.

מה בעתיד

יש מספר תחומים שהתפתחותם תהיה לעזר רב לרפואה הניאונטולוגית. ביניהם אפשר לציין טכניקות סימולציה שפותחו במספר מרכזים בעולם ושבעזרתן ניתן לשפר את מיומנות הצוות הרפואי והסיעודי על ידי תרגול החייאה בתנאי חדר לידה או חדר ניתוח.

תחום אחר בעל חשיבות הוא תרפיה גנטית וסמנים ביולוגיים. ההערכה היא שעם התפתחות המחקר בתחום זה ייתכן שבעתיד יסומנו ויאותרו גנים פגומים וניתן יהיה להחליפם.

תחום חשוב אחר הוא זיהוי מהיר של מחלות זיהומיות שייעשה בעזרת טכניקות PCR מהירות וטכניקות נוספות שבעזרתן ניתן יהיה לאתר ולזהות מוקדם גורם זיהומי, דבר שיאפשר טיפול מכוון, מוקדם ומהיר.

בשאיפה למנוע הידבקות במחלות זיהומיות, מתבצעים כיום מחקרים בניסיון לפתוח חיסון נגד סטרפטוקוקוס מקבוצה B (GBS) שידוע כמחולל זיהומים שכיח ביילודים ובפגים. כמו כן, בשלבי פיתוח חיסונים כנגד CMV וחיסון פעיל כנגד RSV.

בעיית ההנשמה הלא חודרנית תיפתר, ככל הנראה, על ידי פיתוח תכשיר שעיקרו הוא מתן סורפקטנט בהשאפה, מה שיאפשר להימנע מאינטובציה ויאפשר שימוש בהנשמה לא חודרנית.

לסיכום, כיום, שבעה עד עשרה אחוזים מכלל הלידות הן לידות מוקדמות ונצפית מגמת עלייה בשיעור הפגים עם השימוש הנרחב בהפריה חוץ גופית ובשכיחות הלידות מרובות העוברים.

ההתקדמות הניכרת בשדה הניאונטולוגיה שיפרה באופן משמעותי את הישרדותם של הפגים וכיום מדווחים על אחוזי הישרדות משמעותיים בפגים שנולדו לאחר 24 שבועות הריון. עם שיפור איכות הטיפול, שיטות ההנשמה ופיתוח טכנולוגיות סיוע שונות, ניתן לצפות להצלחות טיפול גם בשבועות מוקדמים יותר.


בדיקות סקר ליילודים

בדיקות סקר לגילוי מחלות גנטיות מולדות בישראל - החל מינואר 2009 הורחבה התכנית הארצית המיועדת לאיתור ואבחנה של מחלות מטבוליות ביילוד¹. עד אז כללו בדיקות הסקר ביילודים זיהוי של שתי מחלות בלבד (תת תריסיות מולדת, Congenital hypothyroidism, ומחלת הפנילקטונוריה הקלאסית, PKU). מאז 2009 נבדקות עשר מחלות הקשורות למסלולים מטבוליים שונים והן כוללות:

הפרעות במסלולי חומצות אמינו חופשיות - Maple Syrup Urine Disease, Homocystinuria, Tyrosinemia Type 1, Classical Phenylketonuria.

הפרעות בחומצות אורגניות - Methylmalonic Acidemia, Propionic Acidemia, Glutaric Aciduria Type 1.

הפרעה בחמצון חומצות שומן - MCAD Medium-chain acyl-CoA) dehydrogenase deficiency).

הפרעות אנדוקריניות - Congenital Hypothyroidism, Congenital adrenal hyperplasia - 21-hydroxylase deficiency.
דיגום הדם נעשה בגיל 48-72 שעות, בסמוך לשחרור התינוק לביתו, על גבי נייר סופג. הדם נבדק בשיטת Tandem Mass Spectroscopy (בניגוד לשיטה הקודמת שהתבססה על bacterial inhibitory assay). הודעה על תוצאות חריגות מועברת מיידית ללשכת הבריאות המקומית ולבית החולים שבו התינוק היה מאושפז, במטרה לאשר את האבחנה ולהתחיל במהירות טיפול במידת הצורך. תוצאה תקינה נרשמת באתר האינטרנט המיועדhttp://www.health.gov.il.yelod ¹.

בדיקות סקירה בילודים לאיתור לקויות שמיעה - שכיחות ליקוי שמיעה מלידה הוא 1-3 ל-1,000 לידות. לכ-50 אחוז מהיילודים הסובלים מליקוי שמיעה אין גורמי סיכון ידועים מראש. גילוי מוקדם של לקות שמיעה ותהליך שיקום שמיעה מוקדם מאפשרים התפתחות טובה יותר של שפה ודיבור עם הפחתה משמעותית בפגיעה שכלית, חברתית ורגשית של הילד².

ד"ר סמדר אבן-טוב פרידמן, פרופ' בני בר-עוז, המחלקה לניאונטולוגיה, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים