סוף הוא לפעמים התחלה

השתלת הכבד הראשונה בוצעה על ידי ד"ר סטרזל בשנת 1963. החולה, ילד אשר סבל מ-Biliary atresia, הגיע לניתוח עם מחלה כולסטטית קשה, מלווה בקכקסיה ניכרת וקואגולופתיה. החולה נפטר במהלך הניתוח. ב-20 השנים שלאחר מכן נעשו נסיונות להשתלת כבד בילדים ובמבוגרים: החולים היו תמיד קשים ביותר ובסוף דרכם, והניתוחים תוארו כניתוחים קשים ודרמטיים מלווים באובדן דם רב ובקושי ניכר בייצוב המודינמי ונשימתי של החולים. רבים מהחולים לא שרדו את הניתוח או נפטרו ימים ספורים לאחריו. אלה אשר צלחו את השבועות הראשונים נפטרו בהמשך ברובם מאי ספיקת כבד בעקבות "דלקת ונמק פריפורטלי מלווה בהרס דרכי מרה וכלי דם ואזורי פיברוזיס", אשר בהמשך יוגדרו כדחייה. בשנים אלו הישרדות לשנה הראשונה לאחר השתלת כבד עמדה על 25 אחוז בלבד.

התפנית הגדולה בעולם ההשתלות החלה בסוף שנות ה-70, אז בודדו מדענים סקנדינבים מפטריית אדמה חומר בעל פעילות אימונומודולטורית הפעיל בעיקר על T-cells lymphocytes, במנגנון של עיכוב CSA (Cyclosporine A (calcineurin. התוספת של CSA לטיפול האימונוסופרסיבי, שעד אז היה מבוסס על סטרואידים ו-Azathioprine בלבד, היתה פריצת דרך עם שיפור בתוחלת חיי השתל בכליות לב וגם בכבד. במקביל השתפרו השיטות הניתוחיות והניטור התוך ובתר ניתוחי. בפגישה השנתית של האיגוד האמריקאי לחקר הכבד (AASLD) בשנת 1983 הוכרזה השתלת הכבד כטיפול מקובל ומומלץ לחולים עם אי ספיקת כבד סופנית. מאז בוצעו בעולם עשרות אלפי השתלות כבד, כאשר בארה"ב לבדה מבוצעים מדי שנה כ-6,000 השתלות. השתלת הכבד הראשונה בישראל בוצעה בשנת 1991, ומאז מבוצעות בממוצע כ-45 השתלות מדי שנה בעוד שרשימת הממתינים עומדת על כ-120.

התוויה ואטיולוגיה

רוב החולים העוברים השתלת כבד סובלים ממחלת כבד סופנית כרונית משנית לשחמת. האטיולוגיה השכיחה ביותר בארץ להשתלת כבד היא זיהום כרוני בהפטיטיס C. בשנים האחרונות אנו רואים עלייה בשכיחות החולים המפתחים שחמת כבד וסיבוכים בעקבות מחלת הכבד השומני, בחלקם חולים שנחשבו לסובלים משחמת קריפטוגנית. אטיולוגיות אחרות הגורמות לאי ספיקת כבד כרונית ומטופלות על ידי השתלה הם: הפטיטיס B, מחלת כבד אלכוהולית, מחלות אוטואימוניות, כולסטטיות, אי ספיקה כרונית בעקבות שימוש בתרופות, מחלות גנטיות, מטבוליות, budd-chiary ושחמת קריפטוגנית.

השתלה היא גם התוויה מקובלת לריפוי שאתות המוגבלות לכבד כגון: Hepatocellular carcinoma, neuroendocrines tumors, hemangioepithelioma או מחלות אחרות שבהן אין בהכרח כשל כבד, אולם החלפת הכבד תשפר את איכות ותוחלת החיים, כמו מחלה פוליציסטית או עמילואידוזיס משפחתית (Familial amyloidosis polyneuropathy). כ-20 אחוז מהחולים הנזקקים להשתלת כבד סובלים ממחלת כבד חדה (Acute liver failure) שאינה על רקע של מחלת כבד קודמת.

השתלת איברים היא תמיד ברירת מחדל בעקבות חוסר יכולת או חוסר תגובה לטיפול במחלה הראשונית שגרמה לכשל האיבר מחד גיסא וביכולת מוגבלת באיזון וטיפול בסיבוכים מסכני חיים מאידך גיסא. חולה זקוק להשתלת כבד כאשר סיכוייו לשרוד את השנה הקרובה הם פחות מ-90 אחוז בעקבות מחלת הכבד. ההצדקה לביצוע השתלה היא לצורך שיפור תוחלת ואיכות החיים ומתקיימת בתקופת חלון מצומצמת ביותר: אותו פרק זמן שבו אכן נשקפת סכנה לחיים ובעת ובעונה אחת המצב הרפואי מאפשר את הניתוח. השתלה המתבצעת "מוקדם מדי" אינה משפרת את תוחלת החיים, אולם בהחלט עלולה לפגוע באיכות החיים בעקבות ריבוי התרופות, סיבוכים ותופעות לוואי, כולל חזרת המחלה היסודית בשתל.

כיום, יש מספר שיטות המדרגות את חומרת מחלת הכבד, בין אם חדה וסוערת או כרונית. בעבר, חולה שחמת שדורג כ-Child B לפחות הופנה להשתלת כבד. כיום, השיטה המקובלת בעולם (וגם בישראל) היא שיטת ה-MELD המבוססת על מודל מתמטי המשקלל ערכי INR, בילירובין וקראטינין. שלושה מדדים אובייקטיביים אלה הוכחו כבעלי מובהקות בניבוי תמותה בחולים עם מחלת כבד מתקדמת.

הנוהל המקובל כיום בארץ לרישום חולה להשתלה מבוסס על החלטה של צוות רב תחומי הבוחן את מצבו הרפואי והפסיכו-סוציאלי. מטרת ההערכה היא: לשלול מחלת רקע אחרת אשר תסכן את החולה במהלך או אחרי הניתוח. לשלול מחלה קשה אחרת אשר פוגעת באיכות ותוחלת החיים של החולה בלי קשר למחלת הכבד ולא תשתפר בעקבות ההשתלה (ואולי אף תחמיר) ולבסוף, לשלול בעיה פסיכו-סוציאלית קשה אשר תמנע מהחולה לטפל בעצמו לאחר ההשתלה ובכלל זה התמכרות פעילה לסמים או אלכוהול.

הוועדה מורכבת מגסטרואנטרולוג ומנתח המתמחים בהשתלות כבד ועובד רווחה. בחלק גדול מהמקרים יש צורך בייעוץ רב תחומי על ידי מומחי הדמיה, מחלות זיהומיות, פסיכיאטריה, קרדיולוגיה, המטולוגיה ועוד. ההחלטה על מועמדות מועברת למרכז ההשתלות הארצי במשרד הבריאות, המנוהל באופן בלתי תלוי אולם בקשר הדוק עם צוותי ההשתלה. הרישום במשרד הבריאות הוא רישום המבוסס על אותם מדדים אובייקטיביים (MELD), המגדירים את החולים הקשים ביותר בראש הרשימה (שיטת ההקצאה, Allocation scheme) לפי סוג דמם. רישום להשתלת כבד ניתן לבצע החל מ-MELD 10, אולם בפועל בדומה לרוב האזורים בארה"ב, השתלה בארץ מתבצעת בדרך כלל בחולים עם ניקוד MELD מעל 22, כלומר חולים עם מחלה מתקדמת. חולה עם אי ספיקת כבד חדה-פולמיננטית יוגדר כ"סטטוס 1" בארץ, כלומר ראשון בכל סוגי הדם ובעלי קדימות על פני כל חולה כרוני אחר.

הערכה טרום השתלה

על מנת להצדיק השתלת כבד, יש לבחון את מידת חומרת המחלה הכבדית כמסכנת חיים במקביל לשלילת מחלה אחרת הפוגעת בסיכויי החולה לעבור את הניתוח בשלום ו/או מצב רפואי אחר הפוגע בסיכוייו של החולה ליהנות מההשתלה. המועמדים עוברים סדרת בדיקות על מנת לקבוע את הסטטוס הויראלי/זיהומי שלהם: עדות לחשיפה ל-CMV EBV, חיסון להפטיטיס A או B לפי הצורך, חשיפה לשחפת ונוגדנים ל-HIV. הערכה קרדיאלית השוללת מחלה מסתמית או איסכמית משמעותית או סימנים של סיבוכים קרדיופולמונריים משניים למחלת הכבד כמו תסמונת הפטו-פולמונרית, יתר ל.ד ריאתי או קרדיומיופתיה.

כל החולים עוברים בדיקות שתן ותפקודי כליה. חולים מעשנים עוברים הערכה פולמונולוגית וחולים עם היסטוריה של התמכרות מחויבים לסיים גמילה מסודרת ולהשלים הערכה פסיכיאטרית. הערכה לשלילת מחלה גידולית כוללת: בדיקת PAP וממוגרפיה לנשים, PSA לגברים וקולונסקופיה לחולים מעל גיל 50 או גורם סיכון אחר. חולים סוכרתיים עוברים בירור לפגיעה באיברי מטרה, כאשר רוב החולים עוברים בדיקת צפיפות עצם להערכת אוסטיאופורוזיס השכיחה בחולי שחמת בכלל וחולים עם מחלות כולסטטיות בפרט.

גידול כבד ראשוני Hepatocellular carcinoma) HCC) אינו מונע השתלת כבד, להפך. כיוון שמדובר בגידול בעל קצב גדילה איטי יחסית, כאשר פיזור גרורתי או מקומי הוא נדיר יחסית, השתלת כבד היא טיפול הבחירה, שכן ניתוח כריתה מקומית אינו אפשרי. עם זאת, כדי להצדיק את ההשתלה מבחינת תוצאות, יש להקפיד על הקריטריונים של השתלה לחולה עם HCC רק כאשר המחלה מוגבלת לכבד וללא חדירה לכלי דם וכאשר מדובר בנגע בודד (< 5 ס"מ) או עד שלושה נגעים, כאשר הגדול ביניהם אינו עולה על שלושה ס"מ. בהקפדה על כללים אלה התוצאות הן דומות לחולים שהושתלו ללא HCC.

גידול ראשוני של הכבד מופיע לרוב במקביל למחלת כבד כרונית ו/או שחמת כמו הפטיטיס C, B, כבד שומני, המוכרומטוזיס ומחלות אגירה אחרות. גידולי כבד ראשוניים קיימים גם בילדים. Hepatocellular carcinoma הוא גידול המתפתח בקצב איטי עם סבירות נמוכה לשליחת גרורות. כאשר מדובר בגידול לא נתיח, בין אם בשל מיקום הגידול או מצבו של החולה (שחמת מתקדמת), יש המלצה לביצוע השתלת כבד לצורך ריפוי. בדומה לגידולים אחרים, יש משמעות לנפח הגידול ולכן השתלה מקובלת כטיפול כאשר יש גידול בודד שקוטרו לא עולה על חמישה ס"מ או עד שלושה גידולים שהגדול ביניהם לא עולה על שלושה ס"מ. לא תבוצע השתלה לחולה עם פלישה של גידול לכלי דם וכמובן לאחר שנשללו גרורות. בשמירה על חוקים אלה, הסיכוי לחזרת הגידול נמוך ותוחלת החיים נמדדת דומה לזו של חולים מושתלים ללא גידול (בהתאמה לגיל ולמחלות הרקע).

ההשתלה

כל ההשתלות כיום מבוצעות באופן אורטוטופי (Orthotopic), כלומר הכבד החולה נכרת בשלמותו והשתל מוכנס במיטת הכבד שהוצא. את הניתוח עצמו ניתן לחלק למספר שלבים: כריתת הכבד החולה (Hepatectomy), שלב
חסר-כבד (Anhepatic) וההשתלה עצמה, הכוללת השקות ורידי הכבד ל-IVC, השקות של וריד השער, עורק הכבד ולבסוף החיבורים של דרכי המרה. הניתוח עצמו עורך שש-שבע שעות. פרט למיומנות הכירורגית בפרטי הניתוח, דרוש צוות מרדים המיומן בניהול השתלת כבד, שכוללת שינויים המודינמיים קיצוניים ותגובת הלב והריאות לשינויים הפיזיולוגיים בעקבות החלפת הכבד.

הטיפול האימונוסופרסיבי

התגובה האימונית העיקרית בהשתלת כבד היא תגובה של תאי T ותתבטא כדלקת פורטלית, כולנגיטיס וונוליטיס אימונית, קרי דחייה תאית חריפה. דחייה תאית מופיעה בדרך כלל בימים עד שבועות/חודשים ראשונים לאחר ההשתלה וברוב רובם של המקרים ניתנת לטיפול משביע רצון על ידי העמסת 1-1.5 ג' סולומדרול. דחייה הומוראלית היא נדירה בהשתלת איברים בכלל ובהשתלת כבד בפרט.

הטיפול האימונוסופרסיבי כיום מבוסס ברוב המקרים על טיפול משולש: סטרואידים, Calcineurin inhibitors (פרוגרף או ציקלוספורין) ו-Mycophenolate mofetyl cellcept. הטיפול בסטרואידים מופסק בדרך כלל בין שבועות לחודשים לאחר ההשתלה ובחלוף הזמן גם הטיפול בסלספט מופחת, או מופסק כאשר מינון הפרוגרף יורד תוך מעקב אחרי רמתו בדם. לתרופות אלו פאנל רחב של תופעות לוואי: סוכרת, יתר ל.ד, פגיעה בתפקוד הכלייתי, פגיעה עצבית, הפרעות בהתנהגות ושינה, וכמובן הדיכוי החיסוני שמגביר שכיחות מחלות זיהומיות, כולל זיהומים אופורטיוניסטים (CMV, TB, PCP), גידולים (בעיקר לימפומות, גידולי עור ועלייה יחסית גם בגידולים סולידיים הדורשת מעקב) וחזרה של מחלות כבד שמקורן בווירוסים הפטו-טרופיים (HBV, HCV).

תוצאות וחזרת המחלה היסודית

שיעורי ההישרדות לשנה הראשונה, החמישית והעשירית לאחר השתלת כבד הם כ-85, 75 ו-67 אחוז, בהתאמה. רוב התמותה והסיבוכים הקשורים לתפקוד השתל מתרחשים בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה. סיבוכים מאוחרים יותר קשורים לרוב למחלות נלוות אשר הופיעו או הוחמרו לאחר ההשתלה, כגון: סוכרת, יתר ל.ד, אי ספיקת כליות, דיסליפידמיה, מחלת לב איסכמית ואוסטיאופורוזיס. אובדן שתל, בעקבות חזרת המחלה היסודית או דחייה כרונית, מופיע אף הוא בטווח של שנים לאחר ההשתלה אצל חלק קטן יחסית של החולים.

הפטיטיס C חוזרת באופן אוניברסלי לכבד המושתל ולמעשה RNA ויראלי ניתן לזהות בכבד המושתל שעות בודדות לאחר שלב הרפרפוזיה. כ-20 אחוז מהמושתלים על רקע הפטיטיס C יפתחו מחלה משמעותית בכבד המושתל עם מעבר מהיר לשחמת בתוך כשנה, וכשל כבד בטווח שנה עד חמש שנים מההשתלה. אצל היתר, חזרת הפטיטיס C תגרום למחלה איטית יותר, אם בכלל. עדיין אין בשימוש קליני טיפול באימונוגלובולינים כנגד הפטיטיס C. טיפול אנטי-ויראלי מניעתי באינטרפרון וריבברין הוא אפשרי, אולם קשה ובעייתי ימים ספורים לאחר ההשתלה, מה עוד שלא קיים מספיק חומר קליני המצביע שטיפול כזה משנה ומעכב את הסימנים הקליניים של חזרת הפטיטיס C. כיום מקובל לטפל בטיפול אנטי-ויראלי בסמוך לסימני ההדבקה הקליניים של השתל (עליית אנזימים וביופסיה המצביעה על הדבקה חריפה).

הטיפול עצמו ב-Pegalyted interferon + Ribavirin הוא טיפול קשה בלי קשר להשתלה, ובחולה המושתל המטופל בתרופות נוספות, הוא גורם לתופעות לוואי מרובות ודורש ברוב המקרים מודיפיקציה במינונים תוך טיפול תומך, כולל מתן פקטורי גדילה. אוכלוסיה נבחרת של החולים תקבל טיפול בפג-אינטרפרון ובריבברין לפני ההשתלה כאשר המינונים הניתנים הם מינונים נמוכים והמטרה היא להקטין את העומס הויראלי לפני ההשתלה. גם טיפול זה מלווה בריבוי תופעות לוואי קשות ובסיכון להידרדרות מצב הכבד תוך החשת הצורך להשתלה. חמש שנות הישרדות בחולים עם הפטיטיס C לאחר השתלה מוערכות ב65-60- אחוז (תלוי בגיל ובמחלות רקע). כמה מהחולים המושתלים מפתחים מחלת כבד סופנית ועולה השאלה של השתלה חוזרת - נושא שנוי במחלוקת הכורך רפואה ואתיקה, כאשר רוב הנתונים מצביעים על תוצאות בעייתיות לאחר השתלה חוזרת בחולים אלה.

לעומת הפטיטיס C, חולים מושתלים על רקע הפטיטיס B הם סיפור הצלחה. הפטיטיס B פעילה בחולה מדוכא חיסון הוא מצב הכרוך בתמותה גבוהה ואכן, עד לפני כעשר שנים, השתלת כבד בחולה עם הפטיטיס B היתה נדירה, שכן לא ניתן היה לאפס עומס ויראלי לפני ההשתלה, ומתן טיפול מדכא חיסון בנוכחות וירוס פעיל פירושו הפטיטיס פולמיננטית, אובדן שתל ומוות בחלק גדול של המקרים. כיום, עם הופעת הטיפולים הפומיים ב-Nucleos/tide analogs, דוגמת למיבודין ואדפוויר, לפני ואחרי ההשתלה מחד, ומתן של אימונוגלובולינים כנגד הפטיטיס B תוך כדי ואחרי ההשתלה מאידך, הפכו את ההשתלה אצל חולי הפטיטיס B לפעולה מצילת חיים, עם פוטנציאל ריפוי טוב ותוחלת חיים מצוינת (שיעור ההישרדות לחמש שנים עומד על 85-80 אחוז, תלוי בגיל ובמחלות רקע).

מחלת הכבד השומני תופסת בשנים האחרונות מקום של כבוד כסיבה העיקרית למחלת כבד בארץ (ובעולם המתועש). יותר ויותר חולים המאובחנים כסובלים מ-(NASH (Non-alcoholic steatohepatitis מגיעים למצב של אי ספיקת כבד סופנית וזקוקים להשתלה. כידוע, גורמי הסיכון להופעת כבד שומני הם: עודף משקל, סוכרת ודיסליפידמיה, סיבוכים השכיחים לאחר השתלה ולכן לא מפתיע שמחלת הכבד השומני חוזרת לאחר ההשתלה ובחלק מהמושתלים מופיעה כמחלה De-novo. התקדמות הכבד השומני ניתנת למניעה על ידי מניעה ואיזון.

גם מחלות אוטואימוניות עלולות לחזור לאחר השתלה, אולם הופעתן פחות משמעותית ולרוב הן לא גורמות לאובדן השתל, שכן הגברת הטיפול האימונוסופרסיבי, הניתן בלאו הכי, לרוב מדכא את התקדמותן.

מחלת כבד אלכוהולית

אובדן שתל כבד בשל חזרה לשתיית אלכוהול הוא אחד הדברים המתסכלים לאחר השתלת כבד ברמה הרפואית אך יותר מכל ברמה הציבורית, בעיקר לנוכח מיעוט האיברים והמשאבים הגדולים המושקעים בכל מושתל. עבודות הראו שהסיכוי לחזרה לשימוש בחומרים ממכרים הוא נמוך כאשר חולה השלים גמילה מלאה הכוללת שישה חודשים של מעקב, ורצוי קשר המשכי עם מרכז הגמילה. לכן, כל החולים המועמדים להשתלה הסובלים מבעיית התמכרות (בהווה אך גם בעבר) נדרשים להתחיל גמילה לפני השתלה ולהשלים אותה לפני או אחריה.

ההערכה הפסיכו-סוציאלית לחולים אלה היא קו מנחה חשוב בהחלטה על קיום או אי קיום השתלה. מתוך נסיוננו, הסיכויים להצלחת הגמילה בטווח הקצר והרחוק לאדם עם בעיית התמכרות תלויה באופן משמעותי בנוכחות של רקע תומך (בעיקר נוכחות בן/בת זוג או משפחה שעימה הוא גר), ובהעדר גורמים אלה יש לשקול בכובד ראש את הצדקת ההשתלה, שכן השתלת כבד אינה רק תהליך רפואי.

לאחרונה הופיעו עבודות המחזקות טיפול בתחליפי סם דוגמת מתדון ובעיקר Sobotex לחולים שהשתמשו בהרואין למעלה משלוש שנים, גם אם עברו גמילה מלאה טרום ההשתלה.

הרחבת מאגר האיברים

מאגר האיברים נחשב למשאב לאומי במדינות העולם המערבי וברוב המקרים מוגבל ביותר כאשר הדרישה עולה על הקיים, ולכן השימוש באיברים נעשה לפי כללים נוקשים של מועמדות והתאמה. במקביל, יש ניסיון להרחיב את המאגר על ידי שימוש בתרומה חריגה, שימוש באונת כבד מתורם חי, חלוקת הכבד לשתי אונות והשתלה של ילד ומבוגר (Split), שימוש בכבד גבולי (Marginal liver) וכבד מתורם לאחר דום לב (Non-heart beating donor).

תרומת אונת כבד מתורם חי - לכבד יש יכולת רגנרציה ולכן ניתן לבצע ניתוח שבו מוסרת אונת כבד (שמאלית בתרומה של מבוגר לילד, וימנית בתרומה של מבוגר למבוגר). שני חלקי הכבד עוברים תהליכי רגנרציה, הן אצל התורם והן אצל המקבל. ההתאוששות אצל התורם היא לרוב מהירה, שכן מדובר באדם ובכבד בריאים, כאשר בדרך כלל אין עדות לפגיעה בתפקוד הכבדי (תפקודי קרישה). התאוששותו של המקבל דומה לזו של מקבל כבד מתורם נפטר.

לתרומה מן החי יש היבטים רבים, פרט להיבטים הרפואיים: נפשיים, משפחתיים, כלכליים ואתיים. תרומה כזו מתקבלת רק מאדם בגיר בר הסכמה, אשר פרט לנכונותו לתרום והתאמתו מבחינת סוג דם, עובר הערכה רפואית, אנטומית (הדמיה) ופסיכו-סוציאלית וכן הסכמה של ועדה אתית מוסדית והסכמת המרכז הלאומי להשתלה לפני ביצוע הניתוח. העדפה של תרומה מנפטר תועדף תמיד על פני תרומה מן החי, שכן על אף אחוז הסיבוכים הנמוך בתרומה מן החי, מדובר בניתוח מיותר לחלוטין מבחינת התורם.

חלוקת כבד והשתלת אונות בשני חולים (Split) - במקרים מסוימים, כאשר מדובר בכבד מנפטר צעיר עם כבד בעל נתונים מיטביים, יש אפשרות לחלוקת הכבד אנטומית לשני חלקים, כאשר את החלק הגדול (ימין) משתילים למבוגר (לרוב קטן גוף עם מחלה לא חמורה מדי), בעוד שהאונה השמאלית ניתנת לילד.

שימוש בכבד גבולי (Marginal) - מכורח הנסיבות ובעקבות שיפור הטכניקה הניתוחית ושימור האיבר, נעשה בשנים האחרונות ברוב מרכזי ההשתלה הגדולים בעולם שימוש בכבדים אשר בעבר היו נפסלים בעקבות גיל, אחוזי שומן, גודל או עדות למחלה ויראלית קודמת. במקרים אלה מבוצעת לרוב ביופסיית כבד על מנת להעריך את מידת המחלה הכבדית ונעשית התאמה של התורם למקבל מבחינת מחלות הרקע ונפח הכבד המתפקד הרצוי. לדוגמה: רק חולה עם הפטיטיס C יוכל לקבל איבר מתורם שהוא נשא של הפטיטיס C ללא עדות למחלה אקטיבית בכבד, או לחלופין, מתן של כבד עם שומן יעשה רק לחולה עם גידול בכבד, אולם ללא אי ספיקת כבד מתקדמת.

שלושת סוגי ההשתלות שתוארו לעיל: תרומה מן החי, Split ושימוש בכבד גבולי מבוצעים בארץ על מנת להגדיל את מספר המקבלים, כאשר התוצאות משביעות רצון.

השתלה של כבד מתורם לאחר דום לב - שימוש מתורם לאחר החייאה עם דום לב הוא אפשרי, אולם דורש תנאים מיוחדים והערכות של צוותי ההחייאה ובתי החולים, ומתקיים במספר מצומצם מאוד של מרכזים בעולם המתמחים בכך.

לסיכום, השתלת כבד כטיפול מציל חיים לחולה עם אי ספיקת כבד סופנית עברה כברת דרך ארוכה מאז הוצגה לראשונה ועד ימינו. היום, השתלות איברים בכלל והשתלת כבד בפרט הן טיפול מקובל בהתוויות המסוימות. על מנת להקים תכנית השתלות, יש צורך בקיומו של צוות רב תחומי המתמחה ומקדיש את עצמו להכנת החולה לפני ההשתלה, ההשתלה עצמה והמעקב אחריה. ביום מן הימים, כאשר הרפואה תמצא את הדרך לעצור את התקדמות הצטלקות הכבד, ההתוויה להשתלת כבד תלך ותתמעט, אולם כיום, למרות ההתקדמות המחקרית, הגורם העיקרי המכתיב תמותה בקרב מועמדים להשתלת כבד הוא עדיין מספר האיברים המוגבל.

ד"ר מיכל כרמיאל, מנהלת השירות להשתלות כבד, המכון למחלות הכבד והעיכול, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב