העילפון הוא תופעה מוכרת וידועה שתוארה כבר לפני כ-1,500 שנה על ידי היפוקרטס, שציין כי "אלה הסובלים מעילפון תכוף וקשה מתים לעתים קרובות באופן פתאומי". המונח עילפון (Syncope) מקורו מהמילים היווניות
syn = עם, kopto = להפסיק, והוא סימפטום המוגדר כאובדן הכרה זמני, עם התאוששות עצמונית, הגורם בדרך כלל לנפילה. תחילת העילפון היא באובדן הכרה פתאומי וקצר, מלווה באובדן טונוס שרירים, אשר ממנו ההתאוששות היא ספונטנית ומהירה. מקורו של העילפון הוא לרוב כתוצאה מירידה באספקת דם למוח.
Transient, self-limited loss of consciousness, usually leading to falling .The onset of syncope is relatively rapid, and the subsequent recovery is spontaneous, complete, and usually prompt. The underlying mechanism is a transient global cerebral hypoperfusion1,2.
אירוע של סינקופה הוא טראומתי לחולה ומשפחתו, גורם לחרדה ולדאגה רבה ובמקרים מסוימים עשוי לרמז על מצב רפואי חמור ולכן יש חשיבות רבה לזיהוי הגורם לעילפון ומתן טיפול הולם במידת הצורך.
חשוב לציין כי Syncope הוא מנגנון הגנה הנועד לנסות להזרים דם למוח, ומצב של עילפון השכיבה מגבירה את זרימת הדם למוח. קדם עילפון או "כמעט" עילפון - Pre-syncope, Near-syncope הוא מצב שבו החולה מרגיש שהוא עומד בפני אירוע של עילפון ללא אובדן הכרה שלם.
אפידמיולוגיה
עילפון הוא בעיה שכיחה, שלושה אחוזים מכלל הפניות לחדרי מיון מקורם בעילפוו וכשישה אחוזים מכלל הקבלות לבתי החולים מקורם בסימפטום זה. בארה"ב סובלים מן הבעיה כ-1,500,000 אנשים (0.35 אחוזים מכלל האוכלוסיה). מדי שנה מתווספים כ-50 אלף מקרים חדשים
(0.18 אחוזים מכלל האוכלוסיה), מתוכם כ-70 אלף הם חולים שהתופעה אצלם היא בגדר אירוע חוזר. נתון נוסף מצביע כי כ-20 אלף חולים לא מגיעים לאבחנה למרות בירור מקיף3. בארץ אין נתונים לגבי שכיחות התופעה. באקסטרפולציה לישראל של הנתונים האמריקאיים, בארץ יש מדי שנה כ-10,000 מקרים חדשים ומהם כ-400 חולים לא מגיעים לאבחנה למרות
בירור מקיף.
אטיולוגיה והשלכות קליניות
עילפון הוא סימפטום כוללני מאוד ולא מחלה. קיימים גורמים רבים לעילפון. יש להפריד בין אירועים של עילפון ומצבים דמויי עילפון כגון בעיות נוירולוגיות, לדוגמה אפילפסיה ראשונית או מצבים מטבוליים הדורשים גישה אבחנתית וטיפולית שונה. האטיולוגיה השכיחה ביותר לעילפון היא עילפון (Neurally Mediated reflex), דהיינו מצבים שבהם גורם ראשוני גורם לרפלקס המביא לנפילת לחץ דם, נפילת הדופק או שניהם ומהווה 40-25 אחוז מסיבות העילפון במבוגרים. תת קבוצה השכיחה ביותר בקבוצת העילפון עקב רפלקס היא עילפון Vasovagal וזווגלי.
סיבות אחרות לעילפון הן סיבות לבביות: הפרעות קצב - איטיות, ברדיקרדיה, חסם עלייתי חדרי, או הפרעות קצב מהירות - חדריות או על חדריות; או הפרעות מבניות בשריר הלב או במסתמים כמו למשל היצרות מסתם אאורטלי, אוטם איסכמיה וכו'. סיבות לבביות גורמות לעשרה אחוזים עד 19 אחוז מן האירועים. כמו כן קיימת קבוצה של מחלות Cerebrovascular הגורמות לעילפון בארבעה עד עשרה אחוזים מן האירועים. קיימת חשיבות רבה ביותר לזיהוי הגורם לעילפון בשל ההשלכות הפרוגנוסטיות שלו.
שיעור התמותה לשנה בחולים לאחר אירוע של עילפון וזווגלי אינו שונה מן האוכלוסיה הרגילה אולם מגיע עד 33 אחוז כאשר הסיבה היא קרדיאלית. עילפון גורם גם לתחלואה. שיעור התחלואה החוזרת במשך הבירור עלול להגיע בחולים עם עילפון חוזר ל-33-15 אחוז של פציעה, חמישה עד שבעה אחוזים שברים ואחוז אחד שמקורו בתאונות דרכים ופגיעה משמעותית באיכות החיים.
בירור סיבת העילפון
קיימת חשיבות רבה ביותר לבירור סיבת העילפון ולכן יש צורך בבירור מובנה ומסודר. הערכה ראשונית תכלול אנמנזה מפורטת, בדיקה פיזיקלית כולל מדידת לחץ דם בשכיבה ובעמידה ואק"ג במנוחה. לאחר הבדיקה הראשונית יש להחליט על בירור נוסף. סוג הבירור נגזר מקיום או מההעדר מחלת לב, חשד להפרעות קצב או חשד קליני שמדובר בעילפון עקב רפלקס, לדוגמה וזווגלי. בקבוצת העילפון עקב רפלקס ניתן להשתמש בתבחין עיסוי עורק התרדמה, בדיקת Tilt test ועוד.
בחולים עם חשד להפרעות קצב ניתן להשתמש בשיטות ניטור קיימות כגון ניטור באשפוז, בדיקת הולטר, בדיקת "קרדיוביפר" - External event recorder. במקרים מסוימים יש צורך בבירור פולשני כגון צנתור כלילי או בדיקה חשמלית של הלב, קרי Electrophysiology study.
למרות אמצעי האבחון הקיימים, אצל כ-40 אחוז מהסובלים מעילפון לא נמצאה סיבת העילפון גם בבירור נרחב ויקר. הדבר מסכן את החולה, גורם לעוגמת נפש לחולה ומשפחתו ולהוצאה כלכלית משמעותית למערכת הרפואית4-1.
חלק גדול מחוסר היכולת לאבחן את סיבת העילפון נובע מנדירות האירוע או הופעתו בצורה לא צפויה. משום כך לא ניתן לתעד מדדים חשובים כגון דופק, אק"ג או לחץ דם בעת האירוע. תיעוד מדדים אלה בעת האירוע יכול לאבחן חד משמעית האם האירוע קשור להפרעות קצב מכל סוג או לסיבות אחרות, לא לבביות. יעילות הבירור, על ידי אמצעי הניטור הרגילים כגון הולטר או קרדיוביפר, נמוכה יחסית.
כדי ליעל את הבירור ובעקבות כך הטיפול בחולים עם עילפון ללא אבחנה ברורה, פותח רשם אק"ג מושתל Insertable Loop Recorder) ILR).
תיאור הרשם, תכונותיו, השתלה ומעקב
יעוד ה-ILR הוא לאבחן הסיבה לאירועים חוזרים של עילפון. בשוק קיים דגם אחד בלבד של רשם אק"ג זעיר, מבוקר מחשב, המושתל תחת העור. המכשיר מיוצר ומשווק על ידי חברת Medtronic ושמו המסחרי הוא Reveal® Plus. ממדי המכשיר הם 61X19X8 מ"מ, נפחו 8 סמ"ק ומשקלו 17 גרם (תמונה מס' 1).
תמונה 1. מכשיר ה-Reveal® Plus והשלט המיועד להפעלתו החיצונית (החצים מצביעים על האלקטרודות שהן חלק מגוף המכשיר)
המכשיר רושם באופן רציף את הפעילות החשמלית של הלב ומקליט לזיכרון שלו אירועים של הפרעות בקצב הלב, או על פי פקודה מהחולה או בן משפחתו, דרך שלט רחוק הנמצא בידי החולה המושתל, או באופן אוטומטי לפי תכנות מוקדם של המכשיר. האק"ג הוא חד ערוצי ונרשם דרך שתי אלקטרודות שהן חלק מגוף המכשיר. קיבולת הזיכרון של מכשיר ה-ILR היא כ-42 דקות אק"ג ויכולת הקצאת הזיכרון ניתנת לתכנות ולחלוקה להקלטה ידנית ו/או אוטומטית.
המכשיר מוחדר מתחת לעור משמאל לעצם החזה בקו אמצע של עצם הבריח בין צלע 1 לצלע 4 (תמונה מס' 2).
תמונה 2. מיקום וצורת השתלת ה-Reveal® Plus
הפעולה מבוצעת בהרדמה מקומית. ניתן להשתיל את המכשיר בחדר לפעולות כירורגיות קטנות ואורך הפרוצדורה הוא כ-30 דקות בממוצע. אין צורך במערכת רנטגן, אין צורך במכשור תומך פרט ל-Programer רגיל המשמש למעקב אחרי מושתלי קוצבים/דפיבירילטורים (ציוד הנמצא בכל מחלקה העוסקת בהשתלת קוצבים). לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות עם ה-ILR, פרט לאפשרות נדירה לזיהום מקומי. סוללת המכשיר מאפשרת רישום אק"ג במשך כ-14 חודשים. עם התרוקנות הסוללה יש להוציא את המכשיר.
פקודת השמירה הידנית לזיכרון מתבצעת על ידי שלט רחוק שאותו נושא החולה כל הזמן, וכאשר החולה מרגיש שהוא עומד להתעלף או לאחר העילפון, החולה או אחד מבני המשפחה יכולים ללחוץ על השלט ועל ידי כך לבצע את ההקלטה. מרגע הלחיצה נשמר בזיכרון מקטע אק"ג הכולל את הזמן לפני הלחיצה ואחרי הלחיצה (על פי אופן התכנות של
ה-ILR). כך מובטח כי האק"ג יירשם ברגע ההתעלפות. הדבר מאפשר את אבחנת מנגנון העילפון או שלילת מקור לבבי/ הפרעות קצב כסיבה לעילפון. כמו כן ניתן לתכנת את ה-ILR לרישום אוטומטי של אירועי דופק איטי או מהיר.
את המידע המוקלט ניתן לקרוא על ידי העברת המידע באופן אלחוטי מה-ILR ל-programmer, ניתן לצפות בתרשימים על המסך, לשמור על דיסק או להדפיס (תמונה מס' 3).
תמונה 3 (מימין לשמאל)
א. מסך ה-programme עם רישום אשר התקבל מרשם האק"ג ב. אופציות תכנות הרשם לרישום אוטומטי של כל אירוע של קצב פחות מ-40 פעימות לדקה למשך שלוש שניות ויותר, או קצב מעל 165 פעימות לדקה למשך 16 פעימות רצופות ג. דוגמת רישום מחולה עם אירועי עילפון חוזרים אשר סיבתם לא נמצאה בבירור נרחב. הרישום מדגים אירועים של הפסקות בדופק של שש שניות. לחולה הושתל קוצב אשר הפסיק את אירועי העילפון.
התוויות
רשם אק"ג מושתל מיועד להשתלה בחולים עם אירועים חוזרים של עילפון לא מוסבר, לאחר בירור מלא בהתאם לאלגוריתם הקליני המבוסס על קווים מנחים של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי משנת 2004. מאז אוגוסט 2006 השתלת המכשיר אושרה כחלק מסל השירותים וזכאים להשתלת ILR חולים עם אירועי עילפון שעברו שלבי בירור מקדימים כדלקמן:
1. כל חולה יעבור בדיקה קלינית, בדיקת אק"ג ואקוקרדיוגרם.
2. בחולים עם סימנים נוירולוגיים או עדות לפרכוס (בלבד) יש צורך בבירור נוירולוגי.
3. בחולה עם עדות לאוטם בעברו או עדות לפגיעה בתפקוד סיסטולי של חדר ימין או שמאל, יש לבצע בדיקה אלקטרופיזיולוגית.
4. בשאר החולים יש לבצע בירור אמבולטורי הכולל בדרך כלל: Tilt table test, External event loop recorder ו-Holter recording.
רק בחולים בהם הבירור המפורט לעיל שלילי ויש שני אירועים או יותר של עילפון בתקופה של פחות משנתיים, יש להשתיל ILR. יושתל רק מכשיר אחד לחולה (הסוללה מספיקה ל-14 חודשים). לא יושתל מכשיר נוסף באותו חולה.
תועלות מוכחות
מספר מחקרים בדקו את יעילות האק"ג המושתל ILR והוכיחו את יעילותו ויחס עלות-תועלת מיטבי בבירור הנערך לחולים עם אירועי עילפון חוזרים. במחקרים ראשוניים שבוצעו בחולים עם הפרעת הולכה באק"ג, בדיקה אלקטרופיזיולוגית שלילית, או בחולים עם אירועי עילפון חוזרים לאחר בירור נרחב, השימוש ב-ILR הביא לאבחנה ב-86-70 אחוז מהחולים שלא אובחנו בבירור הרגיל5,6.
מחקר RAST, מחקר מבוקר עם קבוצת ביקורת, שנערך ב-60 חולים עם אירועי עילפון חוזרים לא מוסברים אשר עברו בירור מלא, כולל בדיקה אלקטרופיזיולוגית, מצא כי השימוש ב-ILR כאמצעי אבחון הביא לאבחנה ראשונית של 52 אחוז מול 20 אחוז בבירור הרגיל ולאבחנה כוללת לאחר Crossover של 43 אחוז מהחולים לעומת 20 אחוז בקבוצת הביקורת, בהם חזרו על הבירור הראשוני ECG TILT, HOLTER , EPS)7).
על מחקר זה נעשה ניתוח עלות-תועלת שהראה כי השתלת ILR לאחר בירור רגיל של אנמנזה, ECG ,TILT ו-EPS HOLTERS, הורידה את ההוצאה לאבחנה בכ-26 אחוז לעומת חזרה על בירור רגיל.
במחקר ISSUE2, מחקר מבוקר על 392 חולים עם עילפון לא מוסבר, נבדקה יכולת האבחון של ILR בשלב מוקדם בבירור של חולים עם עילפון חוזר. בנוסף, החולים עברו גם בדיקת TILT ואדנוזין. בדיקות אלו לא עזרו בזיהוי סיבת העילפון. ה-ILR הדגים כי סיבת העילפון השכיחה ביותר שהוקלטה על ידי ה-ILR במחקר זה היא ברדיקרדיה: א-סיסטולה, חסם עלייתי חדרי והאטת קצב משמעותית ב-58 אחוז מן המקרים שבהם חולים התעלפו בזמן רישום מה-ILR.
חלק שני של המחקר ביסס את הטיפול של 106 חולים על תוצאות ה-ILR והם טופלו על סמך ממצאי ה-ILR או ללא קשר לממצאים. השימוש ב-ILR לצורך הכוונת הטיפול הביא להורדה של 92 אחוז מהישנות העילפון בקבוצה שהתבססה על תוצאות ה-ILR8. המסקנה הנובעת מהמחקר היא כי יש התוויה להשתלה מוקדמת של ILR במקרים של עילפון עם סיכון גבוה לחולה ואין סיבה אחרת המכוונת טיפול. לדוגמה, תפקוד ירוד של חדר שמאל.
לאחרונה הודגמה יעילות ה-ILR בזיהוי הסיבה לפלפיטציות - דפיקות לב, כולל יחס עלות-תועלת מיטבי9.
בסיכום כולל, שימוש באק"ג המושתל מעלה את יכולת האבחון של סיבת העילפון או דפיקות לב ביותר מ-50 אחוז. שיעור גבוה בהתייחס לעובדה שב-40 אחוז מן החולים עם אירועי עילפון חוזרים לא ניתן להגיע לאבחנת הסיבה לעילפון.
לסיכום: רשם האק"ג המושתל הוא כלי עזר יעיל באבחון אירועי עילפון חוזרים וכן אירועי דפיקות לב לא מוסברים. למרות היותו מושתל, מדובר בפעולה זעיר פולשנית. שימוש מושכל בחולים המתאימים משפר את יכולת האבחון והטיפול בחולים הסובלים מאירועי עילפון לא מוסברים ודפיקות לב אשר סיבתם לא הוכחה.
(רשימה ביבליוגרפית מלאה שמורה במערכת)
פרופ' עמוס כץ, מנהל המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון
amosk@barzi.health.gov.il