תת-תזונה ומחסור במיקרונוטריאנט בקרב אוכלוסיות ילדים גורמים לדאגה רבה, הואיל ונמצא קשר ודאי בין חוסר של מרכיבי מזון חיוניים והפרעה מוקדמת בהתפתחות המוח ותפקודים קוגניטיבים1,2. ויטמין B12, ברזל, יוד ואבץ נחשבים כמרכיבי המזון החשובים ביותר, בהיותם אחראים על תהליכי התפתחות המוח והקוגניציה אצל תינוקות וילדים צעירים. חוסר במרכיבי מזון אלו קשור, ברוב המקרים, במצב הסוציו-אקונומי הירוד של האוכלוסייה1. ויטמין B12 מכיל יון של קובלט ומספר טבעות של חומצות אמינו. ויטמין זה לא מיוצר בגוף האדם ונמצא רק במספר מצומצם של סוגי מזון (בשר ותוצר החי). מחסור בוויטמין B12 גורם להתפתחות אנמיה מיגאלובלאסטית, מחלות דרכי עיכול עליונות והפרעה בסינתזה של חומצת הגרעין DNA)) ופגיעה במערכת העצבים המרכזית וההיקפית.
ילדים המגלים חוסר בוויטמין B12 סובלים מהפרעה בהתפתחות של המוח ופגיעה בתפקודים העליונים כגון ריכוז, זיכרון והבנה3,4. ילדים אלה מגלים תגובות איטיות במבחנים נוירופסיכולוגיים כגון תפיסה, הפשטה ודרך חשיבה, וכמו כן הישגיהם בלימודים ירודים והם מגלים הפרעות אפקטיביות והתנהגות עבריינית1,5,6.
עד היום, בדקו מחקרים בודדים את השפעת ויטמין B12 וחומצה פולית על ההישגים הלימודיים בילדים צעירים1,5,6,11.
עבודה שנעשתה במרכז הרפואי סורוקה בדקה שכיחות חוסר ויטמין B12, אנמיה וחוסר חומצה פולית בקרב ילדי בית ספר יסודי ואת השפעתם של חסרים אלו על ממוצע הציונים ורמת ההישגים בלימודים. בנוסף, נבדקו גורמים נוספים שיכולים להשפיע על רמת ההישגים כגון דיאטה, ותנאים חברתיים וכלכליים.
שיטות מחקר
67 תלמידים, מתוכם 30 בנים ו-37 בנות נכללו במחקר מתוך 90 תלמידי כיתות ד-ו בגילאי 9-11 שנים, הלומדים בבית ספר יסודי בעיר רהט בנגב. ההסכמה להשתתפות במחקר הושגה מההורים, מהנהלת בי"ס וממשרד החינוך. 23 תלמידים לא נכללו במחקר בגלל מספר סיבות: סירוב, פחד לתת דגימת דם, חוסר הסכמה של ההורים ו/או אנמיה כרונית. פרוטוקול המחקר נסקר ואושר על ידי ועדת הלסינקי של בי"ח סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון של הנגב.
עשרה סמ"ק דם ורידי נלקחו מכל תלמיד שהשתתף במחקר. דגימות אלו הועברו מיד למעבדות המרכז הרפואי סורוקה. בדיקת רמות ויטמין B12, חומצה פולית והמוגלובין בוצעה באותו יום. בדיקת רמות של ויטמין B12 ופולאט בוצעה בשיטה אוטומטית של chemi-luminescence systems, i.e., ACS:180® VB12 and ACS:180® Folate immunoassays, according to manufacturer’s instructions (Bayer HealthCare LLC, Germany).
ממוצע הציונים בוצע בשיטת חישוב של אינדקס של הישגים אקדמים A.A.I
Academic Achievement Index)12).
החישוב בוצע לכל תלמיד בנפרד על ידי סומאציה של ציון (0-100) שקיבל כל תלמיד בכל מקצוע שנלמד במשך שני שלישים אחרונים והמספר הכולל של הציונים שהתקבל חולק למספר המקצועות שנלמדו. התוצאה מבטאת את הציון הממוצע הסופי12. כמו כן, הועבר שאלון אישי באמצעות מראיין עצמאי שכלל שאלות על מספר הארוחות הבשריות הנאכלות בכל שבוע במשך מספר שבועות, מספרם של בני המשפחה שחיים באותו בית ומצב התעסוקה של ההורים (עובדים או לא).
המדדים התקינים של רמת ויטמין B12 נעים בין 167-900pg/ml. מדד מתחת ל-200pg/m נחשב נמוך. רמות חומצה פולית תקינות הן 3-6ng/ml כאשר מתחת ל-3 נחשב נמוך. הרמות התקינות של המוגלובין הן 12-14mg/ml ופחות מערך זה נחשב לנמוך.
קשר סטטיסטי בין רמות B12, המוגלובין וחומצה פולית והישגים בבי"ס A.A.I בוצע בשיטה של two-way tabulations and 2D scatterplot analysis (Statistica 7, Statsoft, Tulsa, USA.) and significance levels were set at p < 0.05.
תוצאות
ניתוח התוצאות מראה שהנבדקים התפצלו לשתי קבוצות עיקריות. הקבוצה הראשונה היא קבוצת תלמידים הסובלים מרמות נמוכות של ויטמין B12
(25.4) אחוז וקבוצה השנייה היא של תלמידים הסובלים מרמת המוגלובין נמוכה (20.9 בלבד). רוב התלמידים הסובלים מאנמיה הן בנות (27.0 אחוז) לעומת בנים (16.7 אחוז, ראו טבלה 1). לא נמצאו רמות נמוכות של חומצה פולית אצל הנבדקים. ממוצע רמות ויטמין B12, המוגלובין וחומצה פולית היה 280.4pg/ml, 12.7 mg/ml and 8.9 ng/ml מותאם.
ממוצע הציונים אצל ארבעים וששה אחוז (31/67) מן התלמידים היה מתחת ל- 80 אחוז ( טבלה 2). 52.9 אחוז סבלו מחוסר ויטמין B12 והישגיהם בבי"ס היו ירודים. לעומת זאת, נמצאו רק 42.9 אחוז מהתלמידים שסבלו מאנמיה וגם הישגיהם היו נמוכים (טבלה 2).
נמצאה קורלציות חיוביות משמעותיות בין רמות ויטמין B12 ומספר הארוחות הכוללות בשר (r=0.368, P=0.026) וכן נמצא קשר ישיר בין רמות הוויטמין ונתון של הורים עובדים (r=0.242, P=0.052). כמו כן, נמצא קשר חיובי בין כל הגורמים הללו וההישגים בבית הספר (טבלה 3) ובין מספר הנפשות במשפחה וההישגים בבי"ס. לא נמצא קשר משמעותי בין הישגים ותעסוקה של אחד ההורים (טבלה 3).
דיון
התפתחות המוח ובעיקר התפקודים הקוגניטיביים אצל תינוקות וילדים מושפעים מאד מהמצב התזונתי. תזונה יכולה להשפיע על המבנה המאקרוסקופי, המיקרוסקופי של רקמת המוח וגם על הפעילות הנוירופיזיולוגית ורמת הנוירוטרנסמיטורים במוח14. אף על פי שחוסר בוויטמין (Cobalamin
) B12 נחשב לנדיר מאד אצל ילדים, ישנם מספר דיווחים בספרות שתיארו שכיחות של מחסור בוויטמין B12 בשל דיאטה דלה בצעירים לא צמחוניים, בעיקר במדינות מתפתחות ובאוכלוסיות עניות3,11,15,16.
17Louwman et al. טענו בעבודותיהם שלויטמין B12 מיוחסת חשיבות רבה בהתפתחות התפקודים הקוגנטיביים של ילדים ומתבגרים ומצאו שרמות נמוכות של הוויטמין גרמו להפרעות בריכוז, בזיכרון ובהתנהגות. גם רמות נמוכות של חומצה פולית לבד או ביחד עם ויטמין B12, הראו הפרעות דומות14. באופן דומה, נמצאה תאימות בין אנמיה וחוסר ברזל והישגים ירודים בבי"ס2.
האוכלוסייה הבדואית של העיר רהט, שבקרבה בוצע המחקר הזה, נחשבת לאוכלוסייה הענייה ביותר בארץ, עם אחוז האבטלה הגבוה ביותר. בעבודה קודמת18 תיארנו שכיחות גבוהה של חוסר ויטמין B12 סימפטומטי באוכלוסיה זו ונמצא שתזונה היא הגורם העיקרי לכך. אחוז גבוה של ילדים ומתבגרים באוכלוסיה זו סובלים מהפרעות בהתנהגות ומליקויי למידה. לפי סקר של המרכז לחקר האוכלוסייה הבדואית באוניברסיטת בן-גוריון19, נמצא שיותר מ-50 אחוז מתלמידי בי"ס יסודי ברהט לא מסיימים בי"ס תיכון ורק 10 אחוז מבוגרי התיכון ממשיכים ללימודים אקדמאיים.
בעבודתנו זו (Pilot Study) נסינו לחקור את השלכות תת-התזונה, במיוחד חוסר ויטמין B12, אנמיה וחוסר חומצה פולית על ההישגים האקדמאים של ילדי בית ספר יסודי בעיר רהט.
ויטמין B12 הוא מזון חיוני, הכרחי לסינתזה של DNA ולהתפתחות התאים בכל המערכות המתחדשות בגוף, כגון מוח עצם והמערכת הגסטרו אינטסטינאלית ורפרודוקטיבית. כמו כן, הוא חשוב מאד ליצירת מעטפת המיאלין שמכסה את העצב ולתפקוד תאי העצב במוח14. המערכות הנפגעות ביותר מחוסר ויטמין B12 הן המערכת ההמטופויטית ומערכת העיכול ומערכת העצבים. מאפייני הפגיעה הנוירולוגית קשורים בפתלוגיה של החומר הלבן במוח, חוט השדרה והעצבים ההקפיים ועצבי הראיה20,21. הפרעות נוירופסיכיאטריות כגון ירידה במצב רוח, דיכאון, שיטיון ואפילו פסיכוזה תוארו בעבר22-24. במקרים מסוימים, פסיכוזה תוארה כסימפטום עיקרי או יחיד בהיעדר של כל פתולוגיה נוירולוגית או המטולוגית אחרת25,26.
ויטמין B12 חשוב להתפתחות המוח ובעיקר הפונקציות הקוגניטיביות, אצל ילודים וילדים. כמו כן חוסר ויטמין אימהי (בהריון) משפיע לרעה על התפתחותו של העובר11. ההשפעה של חוסר ויטמין B12 על התפקוד הקוגניטיבי אצל ילדים נחקרה בעיקר בקרב תינוקות של אימהות שסובלות מאנמיה פרניצוזה (pernicious) או אימהות צמחוניות/טבעוניות. תינוקות אלה גילו סימני איחור בהתפתחות פסיכומוטורית, בשפה ובכישורי למידה, לעומת ילדי אימהות שאוכלות דיאטה עשירה בבשר1.
תוצאות המחקר הנוכחי חשפו שכיחות גבוהה של חוסר בוויטמין (25.4 אחוז) אצל ילדי בית ספר יסודי בגילאים 9-11 וכ-50 אחוז מהנבדקים הראו ממוצע ציונים נמוך (כלומר, מתחת ל-80 אחוז). בנוסף, 52.9 אחוז מהתלמידים עם רמות נמוכות של ויטמין B12, השיגו תוצאות נמוכות בהרבה משל עמיתיהם הבריאים. כלומר, יש התאמה ישירה בין גורמים סוציו-אקונומיים (מספר גדול של בני משפחה, אבות חסרי עבודה ומספר נמוך של ארוחות מכילות בשר שנצרכו בשבוע), רמות נמוכות של ויטמין B12 והישג אקדמי נמוך. הדבר מראה על הקשר החזק בין תזונה לבין ביצועים בבית הספר. נתון זה מעניין, אף על פי ש-20.9 אחוז מהתלמידים סבלו מאנמיה (רמת המוגלובין < 12 מיליגרם \ מיליליטר) ומתוך אלה, 42.9 אחוז קבלו ממוצע ציונים נמוך2.
אנו מאמינים שעבודות נוספות, אשר יחקרו מספר גדול יותר של ילדי בתי ספר בערים בדואיות שונות או בקרב אוכלוסיות עניות אחרות, יוכלו לזהות את חומרת התופעה של תת-תזונה וחוסר מיקרונוטריאנט הגורמים להישגים אקדמאיים נמוכים ולבדק את השפעת התנאים הסוציו-אקונומיים על ההישגים הירודים. בנוסף, דרושים מחקרי המשך שיעקבו אחר ההתפתחות הקוגניטיבית ושיפור ההישגים האקדמיים בילדים לאחר טיפול בתוספת ויטמינים. הדבר יהווה עדות מספקת לחשיבותם של מיקרונוטריאנט ובעיקר ויטמין B12 להישגים לימודיים ויאפשר ליזום תוכניות התערבות ברמה טיפולית מסיבית (כגון הוספת הוויטמין ללחם) ולפעול לשיפור התנאים הסוציו-אקונומים בקרב אוכלוסיות דלות אמצעים.
ד"ר רפיק מסאלחה1, ד"ר זאיד עפאוי4,
ד"ר עבדאללה משעל2, ד"ר אברהים אלסייד1,
ד"ר ארקאדי בולותין3, ד"ר גל איפרגן1
ופרופ' יצחק וירגין5
1 המחלקה לנוירולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע
2 המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע
3 המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע
4 המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי סוראסקי,
תל אביב
5 מרפאת נוירולוגיה, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע |