מטרת הטיפול בתסמונת המטבולית היא שיפור העמידות לאינסולין ותיקון או מניעה של ההיבטים המטבוליים והקרדיווסקולריים החריגים. לאורחות חיים - פעילות גופנית ותזונה - חשיבות מכרעת במניעה ובטיפול בתסמונת המטבולית. כיוון שרבים מהפרטים הסובלים מהתסמונת המטבולית הם בעודף משקל, הגישה העיקרית של הטיפול התזונתי מתרכזת בירידה במשקל ובשמירה על משקל תקין. ירידה במשקל יכולה לשפר את העמידות לאינסולין וכן להשפיע על שיפור מקבץ המדדים של התסמונת.
במקרים רבים, ירידה של חמישה עד עשרה אחוזים במשקל היא בעלת השפעה קלינית משמעותית1, אולם, האם אפשר לשפר את התסמונת המטבולית באמצעות אסטרטגיות תזונתיות גם ללא ירידה במשקל? האם גם להרכב המשטר התזונתי עצמו ולא רק לערכו האנרגטי עשויה להיות השפעה על שיפור העמידות לאינסולין?
השפעת צריכת שומן על עמידות לאינסולין והתסמונת המטבולית
דיאטה אנטיאטרוגנית היא מההמלצות העיקריות להרכב הדיאטה הרצויה לטיפול בתסמונת המטבולית. המרכיב התזונתי העיקרי הוא שומן וההנחיות המקובלות מתרכזות בהפחתת סך צריכת השומן בתפריט וכן בשינוי הרכב השומן הנצרך. לצמצום כמות השומן השפעה על משקל הגוף וכן השפעה מסוימת על עמידות לאינסולין. שינוי הרכב השומן בדיאטה משפיע על פרופיל הליפופרוטאינים בדם ולדיאטה דלה בשומן רווי ועשירה בשומן חד בלתי רווי השפעה קלינית ידועה על הפחתת רמות ה-LDL-CHOL.
דיאטות דלות בשומן ועמידות לאינסולין - מחקרים אפידמיולוגים פרוספקטיביים מצביעים על מתאם בין סך צריכת שומן בתפריט ועמידות לאינסולין. מתאם זה מתווך באופן משמעותי עם משקל הגוף. לאחר התאמה למשקל גוף, מתאם זה נמצא כפחות עקבי, דבר המצביע על יחס בלתי ישיר של שומן ועמידות לאינסולין ותלוי, כאמור, בהשפעת השומן על הפחתה במשקל2.
הרכב השומן בדיאטה ועמידות לאינסולין - עמידות לאינסולין יכולה להיות מושפעת גם מהרכב השומן בתפריט ללא תלות בהשפעה על משקל גוף. מחקרים אפידמיולוגים והתערבותיים מצביעים על כך שצריכת שומן רווי מחמירה את העמידות לאינסולין בעוד שצריכת שומן חד ורב בלתי רווי משפרת אותה. המנגנון קשור בהשפעת הרכב השומן בדיאטה על הרכב הממברנה בתא3.
במחקר KANWU, מחקר התערבותי מבוקר, קיבלו 162 נבדקים בריאים למשך שלושה חודשים ובאופן אקראי שני משטרי דיאטה איזוקלוריים שהכילו רמות גבוהות של שומן רווי - 17 אחוז מסך האנרגיה (SFA) או רמות גבוהות של שומן חד בלתי רווי - 23 אחוז מסך האנרגיה (MUFA). הרגישות לאינסולין היתה נמוכה בשיעור של 12.5 אחוז בדיאטה שהיתה עשירה בשומן רווי וגבוהה בשיעור של 8.8 אחוזים בדיאטה העשירה בשומן חד בלתי רווי. בשתי הדיאטות לא היתה השפעה על הפרשת האינסולין4.
השפעת צריכת פחמימות על עמידות לאינסולין והתסמונת המטבולית
יש לזכור כי דיאטה המגבילה את סך כמות השומן מכילה כמות רבה של פחמימות. מהי, אם כן, השפעת צריכת פחמימות בתפריט על התסמונת המטבולית? לדיאטה עשירה בפחמימות השפעה על העלאת רמת הטריגליצרידים בדם וכן השפעה אפשרית על הפחתת רמת ה-HDL-CHOL, שניים מהמדדים העיקריים של התסמונת המטבולית. מחקרי התערבות שהשתמשו בדיאטה דלה בשומן ועשירה בפחמימות מצאו ירידה בסך הכולסטרול וב-5LDL-CHOL.
צריכה גבוהה של פחמימות, בעיקר מעובדות, קשורה גם לעלייה בלחץ הדם6. כמו כן, ניתוח של נתונים אפידמיולוגים מ-NHANES III הראה כי צריכה של דיאטה עשירה בפחמימות (>60%) בגברים היתה קשורה בעלייה בסיכון לתסמונת מטבולית.
הדיאטה המועדפת לטיפול בתסמונת המטבולית - דלה בשומן או דלה בפחמימות?
השפעות שונות אלו מעלות את השאלה מהו המשטר הדיאטטי המועדף לצורך טיפול בתסמונת מטבולית, דל בשומן או דל בפחמימות? מטה-אנליזה שכללה חמישה מחקרי התערבות, שנמשכו שישה עד 12 חודשים בקרב 447 נבדקים, השוותה השפעת דיאטות דלות בשומן לעומת דלות בפחמימות על ממדים שונים כמו LDL ,TG ו-HDL (תרשימים מס' 1, 2).
ניתוח סטטיסטי של תוצאות מחקרים אלה מראה שדיאטות דלות בפחמימות, גם ללא כל מגבלה קלורית, מפחיתות את רמות ה-TG ומעלות את ה-HDL, בעוד שדיאטות דלות בשומן מפחיתות את רמות ה-7LDL. בתסמונת מטבולית, פרופיל עם הפחתה ברמות TG ועלייה ברמות HDL נחשב קלינית למועדף יותר, אולם השפעה כזו נמדדה בטווח הקצר וכן אינה מתייחסת למדדי תחלואה ותמותה ארוכי טווח.
מחקרים שבהם נעשה שינוי בסוג הפחמימות בדיאטה, ולא רק בכמות הכללית שלהן, הראו השפעה שונה על פרופיל ה-TG. מחקרים אלה מתמקדים בבדיקה של השפעת המדד הגליקמי של הפחמימות על מדדים מטבוליים של התסמונת.
האם התייחסות ומדידה של ההשפעה הפוסטפרנדיאלית של הפחמימות בארוחה על רמת הסוכר והאינסולין היא המדד המשקף יותר את ההשפעה של פחמימות על התסמונת המטבולית?
המדד הגליקמי של פחמימות והשפעה על עמידות לאינסולין והתסמונת המטבולית
המדד הגליקמי מודד את ההשפעה של אכילת פחמימות או ארוחה המכילה פחמימות על רמות הסוכר והאינסולין לאחר ארוחה. מדד מורכב זה מושפע מגורמים שונים כגון: סוג/ מקור הפחמימה, כמות והרכב הסיבים בארוחה, כמות השומן בארוחה, יחס בין עמילוז, עמילופקטין ועמילנים עמידים בהרכב העמילן בפחמימה, אופן הכנת המזון ועוד. מחקר צאצאי פרמינגהם בדק את הסיכון היחסי לתסמונת מטבולית והמדד הגליקמי. הסיכון היחסי לתסמונת מטבולית היה 1.41 בפרטים בחמישון העליון בהשוואה לחמישון התחתון של המדד הגליקמי8.
במחקרי התערבות שבהם נעשתה השוואה בין דיאטות המכילות הרכב גליקמי שונה של פחמימות נמצאו השפעות קליניות במדדים מטבוליים שונים הקשורים בעמידות לאינסולין. מחקר התערבותי קצר טווח, שנמשך 12 שבועות בקרב 72 נבדקים עם תסמונת מטבולית, בדק את ההשפעה של סוג הפחמימה הנצרך בדיאטה באמצעות דיאטה בעלת מדד גליקמי נמוך, שהתבססה על אכילה יומית קבועה של לחם שיפון ופסטה כהה לעומת דיאטה בעלת מדד גליקמי גבוה, שהתבססה על אכילה יומית קבועה של לחם שיבולת שועל, חיטה ותפוחי אדמה. מזונות אלה היוו כ-40 אחוז מסך האנרגיה היומית של הנבדקים והיו שווים בכמות הסיבים התזונתיים. הנבדקים התבקשו לא לשנות פרמטרים נוספים בתפריט הקבוע שלהם וכן להימנע מירידה במשקל.
מדידות של OGTT, QUICKI - מדד כמותי לרגישות האינסולין שנמדד מדגימות הצום ששימשו לביצוע ה-OGTT וכן מדידה של הפרשת אינסולין - IGI (Insulinogenic Index) המחושב באמצעות תוספת האינסולין במשך 30 דקות לאחר מתן גלוקוז, מחולק בתוספת המקבילה של הגלוקוז. מדידות אלו התבצעו בתחילת ההתערבות ובסיומה לאחר 12 שבועות. לא נצפו שינויים במשקל בשתי הקבוצות וכמו כן לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות ברמות הגלוקוז והאינסולין בצום וכן בשטח עקומת האינסולין לאחר שעתיים. מדד ה-IGI, מדד להפרשה הראשונית של אינסולין, עלה יותר בדיאטה שהכילה שיפון ופסטה לעומת זו שהכילה שיבולת שועל, חיטה ותפוחי אדמה (33.2 אחוז בהשוואה ל-5.5 אחוזים, p = 0.26). מדד זה נמצא כמנבא התקדמות מסבילות תקינה לגלוקוז להתפתחות IGT וסוכרת מסוג 92.
מסקנת המחקר היתה שלפחמימות כמו שיפון ופסטה יש השפעה מעודדת על הפרשת אינסולין ראשונית ולזו יש השפעה על הסבילות לגלוקוז ועל תפקוד תאי ביתא10.
דיאטה עשירה בדגנים מלאים ובמזון עם מדד גליקמי נמוך יכולה להגן מפני סיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2. השפעה זו מתרחשת במספר מנגנונים אפשריים: רקמת שומן תת עורית מייצרת מגוון רכיבים בעלי תפקיד חשוב בהתפתחות דלקת ועמידות לאינסולין הפועלים באמצעות סיגנלים אנדוקרינים, פרקרינים ואוטוקרינים.
איתות לקוי של אינסולין בתאי שומן מתרחש כבר בשלב הראשון של התפתחות תנגודת לאינסולין עוד לפני התפתחות חוסר הסבילות לגלוקוז11.
ההיפותזה שהפחתה קבועה של התגובה הפוסטפרנדיאלית של אינסולין יכולה להשתתף בהתבטאות גנים ברקמת שומן תת עורית, גם ללא ירידה במשקל, נבדקה במחקר התערבות מקביל קצר טווח (12 שבועות). המחקר השווה שוב השפעת מתן דיאטה בעלת מדד גליקמי נמוך שהתבססה על אכילה יומית קבועה של לחם שיפון ופסטה כהה לעומת השפעת דיאטה בעלת מדד גליקמי גבוה שהתבססה על אכילה יומית קבועה של לחם שיבולת שועל, חיטה ותפוחי אדמה, על התבטאות גנים ברקמת שומן תת עורית (SAT) ב-47 נבדקים גברים ונשים עם תסמונת מטבולית.
גודל תאי השומן התת עוריים בביופסיה של הקבוצה בדיאטה שהכילה שיפון ופסטה קטן ב-21 אחוז במהלך ההתערבות (p=0.0011) אך נשאר ללא שינוי בקבוצה שצרכה שיבולת שועל, חיטה ותפוחי אדמה. בביופסיה של תאי השומן בקבוצת השיפון והפסטה אותרו 71 גנים שעברו down רגולציה הקשורים לסיגנלים של אינסולין ואפופטוזיס. מנגד, בקבוצת שיבולת שועל, חיטה ותפו"א אותרו 62 גנים שעברו up רגולציה וקשורים לסטרס, תגובה חיסונית מתווכת ציטוקינים ולמסלול של אינטרלוקינים. מסקנת מחקר ראשוני זה היתה שלהרכב ארוחה גליקמית יש השפעה על התבטאות גנים בתאי שומן אבנורמליים של נבדקים, גברים ונשים, עם תסמונת מטבולית גם לפני ירידה במשקל12.
דיאטה עשירה בדגנים מלאים נבדקה גם לגבי השפעתה על רמות CRP. במחקר התערבות בקרב 50 נבדקים, גברים ונשים, עם תסמונת מטבולית, נבדקה ההשפעה של דיאטה המכילה דגנים מלאים כמקור בלעדי לעומת דיאטה המכילה דגנים ועמילנים מעובדים כמקור בלעדי. שאר ההנחיות התזונתיות בשתי הקבוצות היו זהות. בקבוצה שצרכה דגנים מלאים היתה ירידה משמעותית יותר (p=0.011) והשינוי ברמות ה-CRP לא היה במתאם עם הירידה במשקל13.
יתרונות הדיאטה הים תיכונית
מהו אם כן הרכב הדיאטה המועדף לטיפול בתסמונת המטבולית? המחקרים מתייחסים לשני רכיבי מפתח: שומן ופחמימות. לרכיבים אלה השפעה הן על העמידות לאינסולין והן על מדדי קרדיומטבוליים הכרוכים בתסמונת. על פי מחקרים אפשר להציע מודל לשתי אסטרטגיות תזונתיות (תרשים מס' 3): האחת על בסיס דיאטה דלת שומן ועשירה בפחמימות - low fat, והשנייה על בסיס דיאטה דלה בפחמימות ועשירה בשומן חד בלתי רווי 14low carb.
אולם, ייתכן כי הטיפול התזונתי המיטבי אינו נשען בבסיסו על מרכיב תזונתי אחד אלא על מכלול של הרגלי תזונה בריאים המתייחסים לצריכת נמוכה של שומן רווי לטובת צריכה מוגברת של שומן חד בלתי רווי, צריכה גבוהה של ירקות ופירות ודגנים מלאים כמקור לסיבים תזונתיים, ויטמינים, פיטוכימיקלים ופחמימות בעלות מדד גליקמי נמוך.
הדיאטה הים תיכונית בבסיסה מושתת על הרגלי תזונה כאלה. היא עשירה בירקות ובפירות טריים, בקטניות, דגנים מלאים ושמן זית. מחקרי תצפית מצביעים על כך שדיאטה כזו קשורה בהפחתת הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם.
מחקרי התערבות בודקים השפעת דיאטה ים תיכונית במסגרת שינוי אורחות חיים באנשים עם תסמונת מטבולית. מחקר התערבות אקראי ארוך טווח (שנה), בקרב 1,224 משתתפים מבוגרים המצויים בסיכון למחלות לב וכלי דם, השווה את יעילות הטיפול בדיאטה ים תיכונית למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בהשוואה לדיאטה דלת שומן.
המחקר חולק לשלוש זרועות. הזרוע הראשונה קיבלה הנחיות לדיאטה דלת שומן. שתי הזרועות האחרות השתתפו בתכניות התערבות התנהגותיות שבסיסן דיאטה ים תיכונית, כאשר זרוע אחת קיבלה בנוסף 1 ליטר שמן זית לשבוע והשנייה 30 גרם ליום של תערובת אגוזים. כל הדיאטות נצרכו אד-ליבידום וכן לא היתה תוספת של פעילות גופנית בכל אחת מההתערבויות.
בתחילת המחקר, 61 אחוז מהמשתתפים עמדו בקריטריונים של התסמונת המטבולית. השכיחות לאחר שנה ירדה בשישה אחוזים בדיאטה הים תיכונית עם שמן הזית, ב-13.7 אחוז בדיאטה הים תיכונית עם תוספת האגוזים ובשני אחוזים בדיאטה דלת השומן (בקרה). לאחר שנה, הסיכוי לנסיגה של התסמונת המטבולית בדיאטה הים תיכונית עם שמן זית היה 1.3 ובזו עם האגוזים 1.7, בהשוואה לדיאטת הבקרה (תרשים מס' 4).
מסקנת המחקר היתה כי דיאטה ים תיכונית מסורתית שאינה מוגבלת בקלוריות ומועשרת באגוזים, העשירה בשומן בעיקר לא רווי, היא כלי טיפולי יעיל בעל השפעה על הפחתת גורמי סיכון קרדיומטבוליים בתסמונת מטבולית. מחקרים ארוכי טווח נדרשים כדי לקבוע תוצאות קליניות סופיות15.
לסיכום, הטיפול התזונתי בתסמונת המטבולית יכול להציע אסטרטגיות טיפוליות הקשורות בתכולת הרכיבים בדיאטה - שומן ופחמימות - אך גם בסוג, באיכות ובהרכב של רכיבים אלה, באופן עצמאי וללא תלות בירידה במשקל. לאסטרטגיות אלו השפעות מוכחות על שיפור עמידות לאינסולין וכן שיפור מדדים נוספים: רמות TG ,HDL ,CRP ועוד, והן אף יכולות להתערב ב"צלחת" הגנטית הקשורה ברגולציה של אינסולין. דיאטה כזו יכולה להיות מגוונת, טעימה ואטרקטיבית ולכלול מזונות ים תיכוניים כמו ירקות טריים, קטניות, אגוזים ושמן זית.
עקרונות הדיאטה הים תיכונית בטיפול בישראלי עם תסמונת מטבולית משתלבים בתזונה מקומית ואקולוגית ויכולים להפוך אותה לידידותית למשתמש, לאפקטיבית למטפל ולמקדמת בריאות האוכלוסיה.
לימור בן חיים, דיאטנית קלינית, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי; עתיד - עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל |