מאפייני השימוש של רופאים בתוכנות מסרים מיידים בעבודה הקלינית והשלכותיו

הטלפון החכם הראשון הוצג בשנת 2007 ושינה באופן דרמטי את חיינו. כיום הטלפון משמש אותנו למגוון רחב של שימושים, כאשר לעיתים קרובות שימושים אלו יוצרים טשטוש בין השימוש למטרות אישיות ושימוש למטרות מקצועיות.  עולם הרפואה אינו יוצא דופן, וניתן להבחין במגמה דומה של שימוש רופאים בטלפון חכם (1), כאשר נראה כי בשנים הקרובות שימוש זה יהיה חלק בלתי נפרד מהקשר השוטף שבין מטפל למטפל (2).

שימוש של רופאים ברשתות חברתיות ובתוכנות מסרים שונות הופך להיות שכיח יותר ויותר. רופאים משתמשים ברשתות אלו לקידום אישי, פרסום, ייעוץ למטופלים וייעוץ לעמיתים. במחקר שבוצע באירלנד (1) הודו 97% מהרופאים ששלחו ברשת מידע רגיש לאיש צוות אחר מבלי לקבל את הסכמת המטופל.

כפי שצוין לעיל, שימוש של רופאים בתוכנות מסרים מיידיים הופך להיות שכיח ביותר בשנים האחרונות. כך למשל, כ- 65% מהרופאים שלחו למטופלים שלהם הודעות סמס (SMS) עם מידע קליני, 46% שלחו תמונות, ו 33% השתמשו בתוכנות מסרים אחרות(1). לצד זאת,  68% מהרופאים הביעו חשש מפני שליחת מידע זה בצורה זו ו- 71.6% מהרופאים הביעו רצון ביצירת דרך בטוחה לשליחת מידע כזה ברשת (1).

מחקר דומה שבוצע בארגנטינה מלמד שכ- 75% מהמשתתפים השתמשו בתוכנת המסרים וואטסאפ (WhatsApp) להעברת מידע בנושאי עבודה והתופעה בלטה בעיקר אצל אנשי צוות צעירים, המשתמשים בטלפון החכם מעל 3 שעות ביממה ובאנשי צוות עם פחות מ- 15 שנות ניסיון (3).

השימוש הנרחב בתוכנות מסרים מיידיים בקרב רופאים ואנשי צוות רפואי נובע מהמהירות, הזמינות והנגישות לתוכנות אלו, לצד נוחות השימוש המאפשרת שיתוף תמונות, מסמכים, סרטונים ועוד באופן מהיר וקל.

שימוש נרחב זה מציב מספר אתגרים במישור הרפואי, המשפטי, הטכנולוגי והאתי.

במישור הרפואי ניתן לראות בשימוש בתוכנות מסרים אלו כדרך לייעל את הטיפול הרפואי, לשפר את הקשר בין מטפל למטופל, לעתים מעבר לשעות העבודה המקובלות וכן התייעלות עבודת הרופא. לצד היתרונות,  שימוש באמצעים אלו מעורר מספר הסתייגויות, במספר מישורים. כך למשל במישור המשפטי עולות שאלות שונות הנוגעות לרישום ושימוש בתכתובות כחלק מהרשומה הרפואית ועד לאחריות המקצועית הנובעת מעצם ההתכתבות. שאלות נוספות נוגעות להגנה על פרטיות החולה והמידע האישי שלו. בהמשך לכך מתעוררות שאלות במישור הטכנולוגי, בהקשר שלאבטחת המידע, הגנה עליו, ובעלות עליו. כל אלו מעוררים ספק באשר להתאמתם לדרישות המשפטיות השונות הנוגעות להגנה על מידע, בהן התקנות הכלליות לאבטחת מידע (General Data Protection Regulation, GDPR) (4) והתקינה המחמירה הנדרשת בארצות הברית ממערכות מידע במערכת הבריאות (HIPAA Health Information Privacy Regulations and Accountability Act) (5). 

מערכת הבריאות נדרשת להתאמת הטכנולוגיה הנפוצה כל כך לטיפול השוטף ולאפשר לתקשורת זמינה, מהירה ויעילה זו להיות חלק מערוצי התקשורת המאובטחים, המבוקרים והשוטפים בין מטפלים למטופלים.

מחקר זה בחן את היקף השימוש בתוכנות מסרים מיידיים על ידי רופאים, ואת עמדותיהם כלפי שימושים אלו, תוך מטרה להציג את האתגרים הכרוכים בשימושים אלו.

מטרת המחקר הייתה לבדוק את מאפייני השימוש בתוכנות מסרים מידיים על ידי רופאים במקצועות רפואה שונים וכן להשוות את מאפייני השימוש המקצועי של רופאים בתוכנות מסרים מידיים בין מקצועות התמחות שונים, בין המגדרים השונים ובין בעלי ותק מקצועי שונה. 

בחינה זו תסייע בידינו להצביע על השימוש הנרחב בתוכנות מסרים מיידיים, ולהצביע על ההשלכות האפשרויות לשימושים אלו.

 

מדובר במחקר תיאורי שמטרתו לברר עמדות ותחושות בסיסיות בקרב רופאים, בלא כל ניסיון לקבוע סיבה ומסובב. 

לצורך העבודה נבנה שאלון ייעודי שמטרתו לאסוף נתונים על היקף התופעה וסקר עמדות קצר.

השאלון הופץ בדגימת נוחות שאינה הסתברותית למאה ושלושים רופאים באמצעות מסרון ברשת המסרים וואטסאפ (WhatsApp) והנתונים נקלטו לתוכנת Google Drive.

אוכלוסיית המחקר כללה רופאים מומחים ומתמחים, ממקצועות רפואה שונים ומכל שלבי ההתמחות.

נתוני המחקר הוקלדו ועובדו באמצעות תוכנת SPSS. 

השאלון מולא באופן אנונימי לחלוטין, והדבר צוין בבירור בהנחיות שצורפו לשאלון.

הנתונים נותחו תחילה תוך שימוש בסטטיסטיקה תיאורית (מדדי מרכז, פיזור וגרפים מתאימים), ואז נותחו בעזרת מבחנים פרמטריים מסוג t test, ANOVA  ומתאם פירסון ועל ידי מבחנים א-פרמטריים מסוג  χ2 .

 

במחקר השתתפו 127 רופאים ורופאות. 86 (67.7%) גברים ו-41 (32.3%) נשים. רוב הרופאים (96, 75.6%) הם רופאים מומחים, 15 (11.8%) מתמחים ו- 16 (12.6%) לא מומחים ולא מתמחים.

רוב המשתתפים המחקר (90, 70.9%) הם רופאים בעלי ותק של מעל 11 שנים ורובם הם שכירים (78 (62.4%) ומועסקים רק בבית חולים (62, 48.8%) ו- 80 (63%) רופאים עסקו ברפואה המוגדרת כראשונית.

תוכנת המסרים הנפוצה ביותר בשימוש על ידי רופאים שהשתתפו במחקר בשימוש בשגרת הטיפול הרפואי היא וואטסאפ (WhatsApp), כאשר 101 (97.1%) מהנשאלים העידו כי הם נוהגים להשתמש בה. 

יישומונים נוספים בהם נוהגים הנשאלים להשתמש הם בתוכנת פייסבוק מסנגר (Facebook Messenger) (26, 25%), אינסטגרם (Instegram) (7, 6.7%), בלוג או אתר אישי (6, 5.38%) וטלגרם (Telegram) (3, 2.9%). אף אחד מהמשתתפים לא השתמש ביישומון סנפצאט (Snapchat) בשגרת הטיפול הרפואי.

לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין המגדרים השונים ושימוש בפלטפורמות אלו וגם בין ותק מקצועי לשימוש בפלטפורמות אלו למעט בקבוצת הותק של עד 5 שנים במקצוע, אשר בה השימוש באינסטגרם היה גבוה באופן מובהק משאר קבוצת הוותק (χ2 (3)=12.084 Sig .007) .

לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטי בין מקצוע התמחות שונים ובין השימוש בפלטפורמות השונות, פרט לשימוש בתוכנת פייסבוק מסנגר (Facebook Messenger) שם נמצא שימוש גבוה יחסית של רופאים במקצועות פנימיים לעומת מקצועות כירורגיים.

לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטי בין מקום העבודה (קהילה, בית חולים או משולב) ובין השימוש בפלטפורמות אלו.

 

הרוב המכריע של הרופאים משתמש בתוכנות מסרים כחלק משגרת הטיפול הרפואי לפחות פעם אחת בשבוע/ 39 (32%) מהרופאים משתמשים בתוכנות אלו מעל 10 פעמים בשבוע. רק 20 רופאים (16.4%) ציינו שאינם משתמשים כלל בתוכנות מסרים כחלק משגרת הטיפול הרפואי שלהם.

 

רוב התשובות לשאלות הרפואיות אשר נשאלות בתוכנות אלו ניתנות לבני משפחה (85, 75.2%), עמיתים למקצוע (81, 71.1%), חברים (77, 68.1%) ומטופלים במעקב ישיר (70, 61.9%). 39 רופאים (34.5%) עונים בתוכנות אלו גם לחברים ממעגל שני.

רוב השאלות הן בנושאים של התייעצות על סימנים וסימפטומים (95, 84.1%), החלטות קליניות (69, 61.1%), פיענוח תשובות מעבדה (67, 59.3%), מינונים ותרופות (56, 49.6%) וחוות דעת שנייה (45, 39.8%).

עוד מצאנו שרופאי ילדים, רופאי משפחה, רופאים גניקולוגים ורופאים כללים מקבלים פניות רבות יותר בנושאים של פענוח תשובות של בדיקות מעבדה מאשר מקצועות אחרים (χ2 (19)=29.079 Sig .065) כמו כן, יותר התייעצויות קליניות בוצעו עם רופאים בעלי ותק של 11-20 שנים (χ2 (3)=10.464 Sig .015).

עוד עולה מן הממצאים שהתייעצויות בנוגע למינוני תרופות נעשות באופן מובהק סטטיסטי מול רופאות (χ2 (1)=3.162 Sig .0.056) בעוד שהתייעצות לחוות דעת  שניה נעשות באופן מובהק סטטיסטי מול רופאים (χ2 (1)=4.857 Sig .0.028)

 

 בשאלת תיעוד המידע' רק 9 רופאים (7.8%) ציינו כי הם מקפידים לתעד את כל התכתובות בתוכנות המסרים בגיליון הרפואי של המטופל.

92 רופאים (79.3%) לא מתעדים את התשובות כלל או שמתעדים רק במקרים חריגים. חשוב להדגיש כי ההגדרה מהו "מקרה חריג" פורשה באופן סובייקטיבי על ידי הנשאלים, כך שהיא נתונה לחלוטין לשיקול דעתם של הרופאים אליהם נעשתה פניה באמצעות תוכנת מסרים מיידים.

 

בשאלות הנוגעות לעמדות האישיות של הנשאלים בנושאים של תיעוד הבדיקות בגיליון הרפואי, קיום נוהל מסודר בארגון בהקשר של שימוש בתוכנות מסרים מידיים, צורך בהסדרה של תכתובות אלו בתקנות וחקיקה והחבות באחריות מקצועית לא מצאנו הבדלים מובהקים סטטיסטית בתשובות בין מגדרים שונים, מקצועות שונים, מאפייני תעסוקה שונים וותק כרופא למעט העובדה שרופאים ממקצועות פנימיים נהגו לתעד יותר את התשובות בגיליון המטופל מאשר מקצועות כירורגיים (t (101)= -3.258= 0.001) וכנ"ל לגבי רופאי קהילה אשר נהגו לתעד יותר את התשובות בגיליון המטופל בהשוואה לרופאי בית חולים (f (2)=3.347 sig 0.039) אך בניגוד לכך רופאי בית החולים מעוניינים בהסדרת התחום בתקנות וחקיקה יותר מרופאי הקהילה (f(2)=3.983 sig 0.021).

למרות שרוב הרופאים ציינו שאין במקום עובדתם נוהל מסודר בנושא תקשורת מטפל-מטופל באמצעות תוכנות מסרים אלו גילינו שרוב הרופאים (93, 73.8%) מעוניינים בהסדרה של סוגיה זו בנהלים או חקיקה וזאת ככל הנראה לאור העובדה שרובם (100, 79.4%) מבינים שחלה עליהם אחריות מקצועית על התשובות שמסרו באמצעים אלו, כחלק מאחריותם כלפי המטופלים.

 

בבחינת הקשר בין הצורך בהסדרה בתקנות וחקיקה ובין תחושת האחריות המקצועית על תשובות הניתנות בפלטפורמות אלו מצאנו קשר חיובי מובהק (r=0.449 sig 0.000).

השימוש בתוכנות מסרים ורשתות חברתיות על ידי רופאים כחלק משגרת הטיפול הרפואי הוא נפוץ ביותר וחוצה מגדרים, ותק, תחום התמחות, מקום העסקה וצורת ההעסקה.

היישומון השכיח ביותר בשימוש הרופאים כחלק משגרת הטיפול היומיומית הוא WhatsApp והמענה באמצעותו הוא מגוון מאוד. למרות השימוש הנרחב בישומונים אלו כחלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי, מצאנו שרוב הרופאים לא מתעדים את המידע שנוצר במסגרת תקשורת זו עם המטופלים למעט במקרים חריגים, על פי שיקול דעתם של הרופאים וזאת למרות שהם מבינים היטב שהאחריות המקצועית במקרים אלו חלה עליהם.

עובדה זו מובילה ככל הנראה לרצון שמביעים רוב הרופאים להסדרת הנושא הן בהיבט הטכנולוגי והן בהיבט החקיקתי.

 

השימוש הרחב רופאים וצוותי רפואה בתוכנות מסרים, לצד ההשלכות המשמעותיות שיש לשימוש כאמור מעוררים את הצורך בפיתוח והטמעה של פתרונות טכנולוגיים מתאימים אשר יאפשרו תקשורת מטפל מטופל באמצעות תוכנות אלו, כחלק בלתי נפרד מהטיפול והמעקב הרפואי וכחלק מהרשומה הרפואית, זאת בהתאם לסעיף 17 בחוק זכויות החולה מחייב ניהול רשומה רפואית ומחייב את המטפל לתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה הרפואית (6).

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 1996, אשר מגדיר את הרשומה הרפואית, מרכיביה השונים ואת החובות השונות הנלוות לניהול רשומה רפואית מציין כבר בהקדמה ש"רופאים אשר אינם מקפידים לערוך רישום נאות בתיק הרפואי, פוגעים ברמת הטיפול, בהמשכיותו, בבקרה ובהערכה של איכות הטיפול, ובמצבים משפטיים – גם בהגנה על הגורמים הרפואיים הנתבעים" (7).

הנוהל היחידי שעוסק בנושא קרוב לתחום נכתב בשנת 2012 על ידי מנהל הרפואה במשרד הבריאות ועוסק באמות המידה להפעלת שירות בריאות מרחוק (8).

הנוהל מגדיר שירות בריאות מרחוק כ"מפגש המתבצע באמצעים טכנולוגיים ודרך תקשורת אלקטרונית למתן שירות בריאות מקצועי ומאורגן בין מטופל למטפל מזוהים, לא בהכרח בחפיפת מקום וזמן".

גם נוהל זה, מפרט את האחריות הרפואית הן על התיעוד והרישום הייחודיים לשירות תוך כדי הקפדה על היבטים של פרטיות וצנעת הפרט וכן על החובות השונות בתחום אבטחת המידע והפעלת השירות בהתאם לתקן אבטחת מידע בינלאומי ISO27799.

לאחרונה, פורסם חוזר של המנהל הכללי במשרד הבריאות אשר מגדיר שוב את אמות המידה להפעלת שירותי בריאות מרחוק (9). גם חוזר זה מתייחס באופן מוחלט אך ורק לשירותי רפואה מרחוק המוסדרים באופן מלא ע"י ספקי השירות ובוחר שלא להתייחס לשירותי רפואה מרחוק הניתנים באופן עצמאי על ידי רופאים ורופאות למטופליהם ללא כל מסגרת מחייבת, כפי שהוצג בעבודה זו.

ההתקדמויות הטכנולוגיות המואצות מחייבות את נותני השירותים לתת פתרונות לצוותי הרפואה ולמטופלים. חלק מהקופות כבר החלו בפיתוח והטמעה של מערכות מסרים בין מטופלים למטפלים וחלקן אף הפיץ נהלים לשימוש באמצעים טכנולוגיים על ידי מטפלים.

שירותי בריאות כללית, כדוגמא, מאפשרת לרופאים למסור לנשים המטופלות בטיפולי פוריות הנחיות רפואיות שונות כולל הנחיות לתיעוד השיחות (10) וקופות נוספות מפעילות יישומונים עצמאיים אשר מאפשרים תקשורת ישירה בין המטפל למטופל, אך כפי שהוצג בעבודה זו חלק גדול מהתקשורת בין מטפל למטופל נערכת דווקא בתוכנות מסרים מיידים. 

אין ספק, שהשימוש הרחב בתוכנות מסרים לא מאובטחות ולא מתועדות אשר הוצג בעבודה זו מחייב הערכות טכנולוגית שונה והתאמתה להתקדמות הטכנולוגית שבממשק התקשורתי שבין מטפל ומטופל אשר תאפשר פרטיות והגנה על המידע כמצופה ממערכת המכילה מידע פרטי, רפואי ורגיש.

חשוב לציין כי המחקר כלל קבוצה קטנה יחסית של רופאים, אשר קיבלו את השאלות כחלק מדגימת נוחות שאינה הסתברותית. בנוסף, השאלון נשלח ברשת המסרים וואטסאפ והדבר יכול להוות הטייה מובנת שכן העונים על השאלון הם מלכתחילה בעלי אוריינות טכנולוגית כלשהי.
יחד עם זאת, הממצאים הם כל כך חד משמעיים ואנחנו מניחים כי גם במדגם גדול יותר שאינו במדגם נוחות התוצאות יהיו דומות.

 

 

תודות:

המחברים מבקשים להודות לד"ר שרון בר זיו מבית הספר למשפטים במכללת ספיר, על העזרה וההכוונה.

 

רשימת ספרות:

1. Mobasheri MH, King D, Johnston M, et al. The ownership and clinical use of smartphones by doctors and nurses in the UK: a multicenter survey study. BMJ Innovation 2015;1:174-181

2. Weiner JP. Doctor-patient communication in the e-health era. Isr J Health Policy Res 2012; 1(1):33

3. Marin-Gomez FX, Garcia Cuyas F, Reig-Bolano R, Mendioroz J, Roura-Poch P, Pico-Nicolau M, Vidal-Alaball J. Social Networking App Use Among Primary Health Care Professionals: Web-Based Cross-Sectional Survey. JMIR Mhealth Uhealth. 2018;6(12): e11147

4. https://eugdpr.org/the-regulation/

5. https://www.healthit.gov/topic/health-information-privacy-law-and-policy

6. חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (סעיף 17)

7. הרשומה הרפואית. משרד הבריאות, חוזר מנכ"ל 6/96

8. אמות המידה להפעלת שירות בריאות מרחוק. משרד הבריאות, חוזר מנהל הרפואה 15/12

9. אמות המידה להפעלת שירות בריאות מרחוק. משרד הבריאות, חוזר המנהל הכללי 06/19

10. מסירת הוראות לטיפול תרופתי עצמי באמצעי התקשורת לנשים בטיפולי פוריות, שירותי בריאות כללית, חוזר 6/2017