שלשול מוגדר כאיבוד מוגבר של נוזלים ומלחים בצואה. כמות צואה ממוצעת לילד נעה בין 5-50 גרם לק"ג משקל גוף. במבוגר, היא מגיעה עד 200 גרם לק"ג. מרבית ספיגת הנוזלים חזרה לגוף נעשית במעי הדק, כך שמחלה באזור זה תביא לשלשול מימי בכמות גדולה (אנטריטיס - לדוגמא רוטה וירוס). לעומת זאת, מצבי מחלה במעי הגס מתאפיינים בנפח שלשול נמוך יותר, בשילוב ריר או דם (קוליטיס, לדוגמא דיזנטריה).
קיימים ארבעה מנגנונים עיקריים לשלשול בילדים. מרבית המחלות הגורמות לשלשול מערבות אחד או יותר מארבעת המנגנונים הבאים (ראה טבלה מס' 1):
1. שלשול סקרטורי
2. שלשול אוסמוטי
3. שלשול עם פגיעה בתנועתיות (מוגברת או מופחתת)
4. חדירה לשכבה הרירית של המעי (MUCOSAL INVASION)
גורמי שלשול חד בילדים
1. וירוסים עונתיים - השכיחים הם ROTAVIRUS, ADENOVIRUS, ASTROVIRUS, CALICIVIRUS, NORWALK VIRUS.
2. חיידקים - E.COLI, CAMPILOBACTER, SHIGELLA, SALMONELLA, CLOSTRIDIUM, AEROMONAS, BACILLUS CEREUS, VIBRIO, YERSINIA.
3. פרזיטים - אמבות, בלסטוציסטיס, קריפטוספורידיום וגיארדיה- מרבית השלשולים מפרזיטים הופכים מחדים לכרוניים.
4. הרעלת מזון/ מים - רעלנים וחיידקים (סלמונלה, סטפילוקוק זהוב, בצילוס צראוס).
5. שלשול אחרי אנטיביוטיקה - שינויי פלורת חיידקי המעי, קלוסטרידיום דיפיצילה.
6. סיסטמי זיהום - מחלות כגון דלקות אוזניים, זיהומים חיידקיים במערכת אחרת - דם, שתן.
הטיפול בשלשול חד
הטיפול בשלשול חד בילדים כולל החזרת נוזלים, מלחים וגלוקוז למניעת התייבשות, הפרעה במלחים או רעב. טיפול זה ניתן בתמיסות רהידרציה פומיות או עירוי נוזלים תוך ורידי. מקובל להניח, שהטיפול בנוזלים לא משנה את מהלך וחומרת המחלה ולא מקצר את משכה, בייחוד כשמדובר בשלשול ממקור זיהומי.
פרוביוטיקה מוגדרת כמיקרואורגניזמים המשרים אפקט חיובי על בריאות האדם, כאשר הם עוברים קולוניזציה במעי. הסוגים הנפוצים לטיפול בשלשול חד בילדים הם:
1. LACTOBACILLUS RHAMNOSUS - בעבר נקרא LGG (לקטובצילוס קזאי GG)
2. LACTOBACILLUS PLANTARUM
3. BIFIDOBACTERIA
4. ENTEROCOCCUS FAECIUM SF68
5. SACCHAROMYCES BOULARDII (פטריית עובש)
6. שילובים של הזנים הנ"ל בריכוזים והרכבים שונים
סוגים אלו נבדקו במאות מחקרים שפורסמו. נמצאה השפעה חיובית באירועי שלשול חד לשימוש בפרוביוטיקות אלו ואף נערכו מטה-אנליזות והתפרסם COCHRANE REVIEW על יעילותם של סוגים שונים של פרוביוטיקה. נמצא שיפור בתסמיני השלשול, קיצור משך השלשול ו-END POINTS אחרים שנבדקו. לא נמצא קשר בין סוג השלשול לסוג הטיפול הפרוביוטי ולא נמצאה הפרוביוטיקה היעילה ביותר לטיפול בשלשול חד בילדים.
מחקר השוואתי
מחקר השוואתי מבוקר אינבו, אקראי וחד סמיות פורסם ב-BMJ באוגוסט 2007 המחברים מנאפולי באיטליה השוו בצורה מבוקרת אינבו (תמיסת רהידרציה בלבד) וחמישה סוגי פרוביוטיקה בשלשול חד בילדים בגילאי 3-36 חודשים. לא בוצעה אבחנה בין הגורמים לשלשול. שלשול הוגדר כיותר משלוש יציאות רכות או מימיות ליום במשך יומיים.
נבדקו 571 ילדים שחולקו באופן אקראי לשש קבוצות טיפול:
1. קבוצת אינבו- תמיסת רהידרציה בלבד.
2. LACTOBACILLUS CASEI RHAMNOSUS GG - מנה יומית של 6 מיליארד CFU.
3. SACCHAROMYCES BOULARDII - מנה יומית של 5 מיליארד חיידקים חיים.
4. BACILLUS CLOUSII - מנה יומית של מיליארד CFU.
5. שילוב של ארבעה זנים - L.DELBRUECKII, L. ACIDOPHILUS, STREPTOCOCUS THERMOPHILUS, B. BIFIDUM. מיליארד CFU מכל זן.
6. ENTEROCOCCUS FAECIUM SF68 - בכמות של 75 מיליון CFU.
הילדים טופלו במשך חמישה ימים באחת התרכובות ובתמיסת רהידרציה. לא הופסק מתן מוצרי החלב או הפורמולה החלבית לאף אחד מהילדים.
המשתנים שנבדקו במחקר, היו משך השלשול, מספר היציאות היומי, מרקם הצואה.
תוצאים משניים שנבדקו היו חום, הקאות ומספר האשפוזים.
בקבוצות 2+5 התקבלו התוצאות המובהקות סטטיסטית הטובות ביותר לגבי קיצור משך השלשול. שאר הקבוצות דמו לאינבו.
בקבוצות 2+5 חל גם שיפור משמעותי סטטיסטית במרקם הצואה לעומת קבוצת האינבו. בשאר הקבוצות לא חל שינוי.
לא נמצא כל שינוי בתוצאים המשניים - הקאות/ חום/ אשפוזים.
מסקנות המחקר מתאימות למסקנות שהוסקו ממחקרים קודמים ומה- COCHRANE REVIEW- יש שיפור קל במשך השלשול, במספר היציאות ובמרקם הצואה בשימוש בפרוביוטיקות ממשפחת הלקטובצילוס GG וגם מתערובת של ארבעה זנים, וזאת ללא קשר לאטיולוגיה של השלשול.
בסקירות אחרות שבוצעו נמצא שיפור בתוצאים הנ"ל, בייחוד במקרים של שלשול זיהומי (בעיקר וירלי) ושלשול אחרי מתן אנטיביוטיקה. לא נמצא שיפור בשלשול אוסמוטי.
יש לשים לב לריכוז החיידקים הפרוביוטיים, מכיוון שריכוזים נמוכים המופיעים ביוגורטים למיניהם אינם ככל הנראה בעלי ערך תרפויטי, כפי שנדון בימים אלו בתביעה ייצוגית בישראל, נגד חברות מזון מובילות.
לסיכום: פרוביוטיקה מזנים מסוימים עוזרת בטיפול בשלשול חד בילדים במינונים מסוימים, בעיקר בשלשול ממקור זיהומי או שלשול אחרי מתן אנטיביוטיקה. מכיוון שמדובר בתחום פרוץ של הרכבים ומינונים, יש צורך לדעתי ברישום התרכובות הפרוביוטיות כתרופות ובכך לאפשר את רישומן במינונים והרכבים נכונים ע"י רופא או רוקח מוסמך בלבד.
כמו כן, יש להמשיך לבצע מחקרים מבוקרים ולנסות להתאים בין סוג ומינון הפרוביוטיקה לאטיולוגיה של השלשול.
ד"ר ניר יטיב, רופא בכיר, המחלקה לרפואה דחופה בילדים, בית החולים ספרא לילדים, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר רופא עצמאי, מכבי שירותי בריאות, ר"ג |