מזה שנים רבות ידוע כי אנמיה פוגעת בתפקוד הגופני והמוחי1. הסיבה הנפוצה לאנמיה היא חוסר ברזל2 ולכן, במקרים רבים מקושרים השניים זה עם זה. בשנים האחרונות הצטבר מידע רב לגבי חוסר ברזל ללא אנמיה, המחדד את הצורך במדידה של סמני רמות הברזל בגוף ואת העובדה שלא ניתן להסתמך על ריכוז ההמוגלובין כמדד למאגרי הברזל, כפי שנעשה במקרים רבים מטעמי נוחות/עלות.
במספר רב של מחקרים שבהם ניתנו תוספי ברזל לנבדקים עם רמת פריטין נמוכה (הגדרת ערך "נמוך" משתנה במחקרים השונים ונעה בין 35-10 מק"ג/ד"ל) אך רמת המוגלובין תקינה, נמצא שיפור ביכולת ביצוע מאמץ אירובי ואנאירובי, ביעילות המטבולית, ביכולת למידה ובעירנות10-3.
הסיבה העיקרית לחוסר ברזל היא תזונה שאינה מכילה כמות מספקת של ברזל. כך למשל, על מנת לספק את הצריכה היומית המומלצת של ברזל במבוגרים (18 מ"ג ליממה לנשים צעירות, 8 מ"ג ליממה לגברים ולנשים מבוגרות) יש צורך בכ-3,000 קק"ל של תפריט מערבי ממוצע. בקרב נערות ונשים צעירות, המחזור החודשי הוא מקור חשוב לאובדן דם וברזל, המצטרף לתזונה הלקויה בהיבט זה.
בסקירה זו נציג נתונים לגבי שכיחות חוסר הברזל בישראל ואת המשמעויות הקליניות גם בהעדר אנמיה.
שכיחות חוסר ברזל בילדי ישראל
ההערכה המקובלת היא כי יותר מרבע מאוכלוסיית העולם חיה עם חוסר ברזל2. האוכלוסיה הסובלת בעיקר מכך היא אוכלוסיית המדינות המתפתחות. קיים קושי רב בהשוואת המצב בין מדינות שונות ולבין המחקרים השונים, בשל שימוש במגוון הגדרות. עם זאת, השכיחות היא גבוהה, כפי שיודגם בהמשך ומכאן המשמעות הרבה לקלינאי. ארגון הבריאות העולמי מעריך את שכיחות חוסר הברזל כפי 2.5 משכיחות האנמיה. בארה"ב של שנת 2000, חוסר ברזל נמצא בקרב 16 אחוז מבין המתבגרות הצעירות (גילאי 15-12) וב-19 אחוז בקרב המתבגרות המבוגרות יותר (גילאי 19-16), כאשר בקרב נערים, השכיחות נעה סביב חמישה אחוזים. גם בבריטניה, נמצא אצל כחמישית מהנערות מחסור בברזל.
מספר מחקרים מישראל פורסמו בנושא זה ושתי קבוצות הגיל שנחקרו ביותר הן התינוקות ובני הנוער. בגילאים הצעירים מדובר לרוב על אנמיה (מנתוני ספירת הדם) ללא מידע על מאגרי הברזל. למרבה הצער, נמצא שוב ושוב כי רמת ההמוגלובין חוזה בצורה לקויה ביותר נוכחות של חוסר ברזל: במחקר שהתבסס על נתוני ה-National Health and Nutrition Examination Survey III האמריקאי, נמצא כי הערך המנבא החיובי של המוגלובין מתחת ל-11 גר'/ד"ל לחוסר ברזל בילדים בני שנתיים ושלוש הוא סביב 30 אחוז בלבד11.
הרגישות הייתה גם היא נמוכה מאוד ונעה סביב ערך זה. ממחקרים מסוג זה עולה כי לא ניתן לזהות חוסר ברזל מנתוני ספירת הדם בלבד. לגבי תינוקות בישראל, מחקר שהתבסס על נתוני שנת 2003 של שירותי בריאות כללית זיהה כי בממוצע, כ-15 אחוז מהתינוקות בגילאי תשעה חודשים עד 18 חודש היו עם אנמיה (המוגלובין מתחת ל-10.5 גר'/ד"ל)12. כיוון ששכיחות חוסר ברזל גבוהה בהרבה מזו של אנמיה, סביר להניח שנתח עצום מהתינוקות בישראל חיים עם חוסר ברזל. עוד נמצא שאי רכישת תכשירי ברזל לתינוק נמצא כגורם שהגביר את הסיכון לאנמיה.
מספר מחקרים עדכניים העריכו את שכיחות האנמיה וחוסר הברזל בקרב מתגייסים לשירות צבאי קרבי ומשקפים את המצב העגום בנושא זה בקרב בני הנוער בארץ. במחקר שנערך בקרב מתגייסות לשירות קרבי במשמר הגבול, נמצאה שכיחות גבוהה מאוד של חוסר ברזל13: בקרב 77 אחוז נמצאה רמת פריטין בסרום מתחת ל-20 מק"ג/ד"ל, מצב המייצג ריקון מוחלט של מח העצם מברזל. במחקר שנערך בקרב מתגייסות ליחידת הקרקל נמצאה שכיחות דומה של חוסר ברזל בקרב 60 אחוז מהנערות (פריטין מתחת ל-16 מק"ג/ד"ל) (טרם פורסם).
במחקר שבוצע בקרב בנים המתגייסים לשירות קרבי נמצאו חוסר ברזל בקרב כ-15 אחוז (הוגדר כפריטין מתחת ל-25 מק"ג/ד"ל)14 ובקרב מתגייסים ליחידה עילית נמצא חוסר ברזל בקרב 18 אחוז מהבנים (פריטין מתחת ל-22 מק"ג/ד"ל)15. ממחקרים שנערכו בקרב ספורטאים וספורטאיות ישראלים ברמות הישג שונות, עולים ממצאים המעידים על שכיחות גבוהה מאוד של חוסר ברזל בקרב מתבגרות ומתבגרים ומבוגרים צעירים במגוון ענפים: כדורסל, כדורגל, שחייה, התעמלות, ריקוד ועוד19-16.
אמנם במחקרים השונים השתמשו בערכי סף שונים להגדרת חוסר הברזל, אולם התמונה המצטיירת דומה: כמחצית מהנערות ויותר מ-18 אחוז מהנערים חיים עם חוסר ברזל.
השפעות מנטליות של חוסר ברזל
מזה שנים רבות ידוע כי אנמיה מחוסר ברזל בתינוקות פוגעת ביכולת ההתפתחות הקוגניטיבית, המוטורית והחברתית לטווח הקצר והארוך20. חוסר ברזל ללא אנמיה נחקר הרבה פחות, אך גם במקרה זה נמצאו פגיעה ביכולת המנטלית והגברת עייפות ונמצא כי מתן תוסף תניב שיפור. המנגנון המשוער הוא ירידה בזמינות הברזל לאנזימים מוחיים שונים. לדוגמה, במחקר שנערך בקרב יותר מ-5,000 ילדים בארה"ב, נמצא כי חוסר ברזל ללא אנמיה מכפיל פי שניים את הסיכון לציון נמוך בחשבון ומוריד את ממוצע הציון, זאת לאחר תיקון למספר ערפלנים21.
בשני מחקרים התערבותיים דומים, מבוקרים מול פלסבו, נמצא כי מתן תוסף ברזל לנערות עם חוסר ברזל ללא אנמיה, מביא לשיפור בערנות, בריכוז, במצב הרוח וביכולת הזיכרון וכל זאת ללא שינוי ברמות ההמוגלובין אלא רק בסמני מאגרי הברזל9,8.
השפעות גופניות של חוסר ברזל
ב-20 השנים האחרונות הצטבר מידע רב לגבי הפגיעה ביכולת הגופנית המירבית, הנגרמת על ידי חוסר ברזל ללא אנמיה7-3. רוב המחקרים בנושא זה בוצעו בקרב מבוגרים בלבד אך קיימות עבודות בודדות גם בקרב ילדים ונוער.
מבנה המחקרים לרוב דומה: מתנדבים עם רמות פריטין נמוכות אך ללא אנמיה מבצעים מבדקים להערכת כושר אירובי, אנאירובי, כוח או סיבולת. לאחר מכן, הם מחולקים אקראית לקבוצת תוסף ברזל ולקבוצת פלסבו למשך שישה עד 12 שבועות ועוברים אימונים בהתאם למדד הכושר הנבדק. בסיום התקופה מבוצעים המבדקים שוב. ברוב גדול של העבודות נמצא כי מתן תוסף הברזל שיפר את היכולת הגופנית, הן בגברים והן בנשים, הן במאומנים והן בבלתי מאומנים. בחלק מהמחקרים, השיפור בהישגים מגיע לכדי עשרה אחוזים לעומת קבוצת הפלסבו, שיפור משמעותי בהחלט.
חוסר ברזל בקרב ספורטאים
לאדם ה"רגיל", שאינו נדרש להגיע לשיא המאמץ בחיי היומיום, ייתכן שהמשמעות הגופנית של חוסר הברזל היא קטנה. לעומת זאת, אצל ספורטאים, שנדרשים לתפקוד גופני ומנטלי מירבי, קיימת חשיבות רבה לברזל. ידוע כי שכיחות חוסר הברזל בקרב ספורטאים (ובעיקר ספורטאיות) גדולה בהרבה לעומת האוכלוסיה הכללית16.
המנגנונים הראשוניים לאובדן הברזל טמונים בתזונה הלקויה ובמחזור החודשי, אולם יש מנגנונים נוספים לאובדן ברזל בזמן מאמץ: דימומים מיקרוסקופיים ממערכת העיכול והשתן, אובדן ברזל בזיעה והמוליזה בכפות הרגליים16.
לכן, בקרב ספורטאים יש חשיבות רבה לבדיקות סקר תקופתיות לשם איתור המחסור עקב הפגיעה המוכרת בתפקוד הגופני והמנטלי. התועלת של זיהוי מחסור בברזל ותיקון המצב אצל ספורטאי צפויה לשפר את ביצועיו הרבה יותר מכל תוסף אחר.
טיפול
הטיפול הטוב ביותר לחוסר ברזל הוא כמובן המניעה, וזאת במיוחד לאור השכיחות הגבוהה באוכלוסיית הילדים. חשוב לעודד ולחנך לתזונה נבונה הכוללת מזונות עתירי ברזל, כגון בשר בקר, הודו, קטניות וכמה מהפירות היבשים והירקות. לגבי תינוקות, כדאי להיצמד להמלצת משרד הבריאות לגבי מתן תוספי ברזל החל מגיל ארבעה חודשים, שצפויה להפחית את שיעור חוסר הברזל בגיל הרך. זיהוי חוסר הברזל מצריך כמובן בדיקות למאגרי הברזל (פריטין לבדו מספיק בהעדר מצב זיהומי/דלקתי). אם מתגלה חוסר (אנו ממליצים להשתמש בערך פריטין מתחת ל-20 מק"ג/ד"ל כגבול התחתון ואולי אף גבוה מכך אם יש קליניקה מתאימה), יש לתת תוסף ברזל בנוסף להדרכה לתזונה עתירת ברזל לשם מניעת הישנות המחסור.
חשוב לזכור כי על מנת לאפשר ספיגה, רצוי להימנע מנטילת התוסף יחד עם ירקות, קפה ותה, מוצרי חלב או תוספים המכילים סידן. ספיגת הברזל מעודדת בנוכחות חלבון מן החי, לפיכך בשר הוא מקור מצוין.
לסיכום, שכיחות חוסר הברזל בישראל היא גבוהה מאוד וחוסר בברזל עלול לפגוע ביכולת הגופנית והמוחית. בקרב ספורטאים, השכיחות הגבוהה וההפרעה לביצועים מיטביים הופכות את הנושא לאחד העיקריים בתזונת הספורט. על הצוות הרפואי להיות מודע לכך, לסייע בחינוך לגבי תזונה נכונה, לבצע בדיקות דם מתאימות לפי הצורך ולטפל על פי הממצאים.
ד"ר נעמה קונסטנטיני, מנהלת המרכז לרפואת ספורט ופעילות גופנית, הדסה אופטימל, מחלקה אורטופדית, בית החולים הדסה, ירושלים. ד"ר גל דובנוב-רז, רפואת ספורט ופעילות גופנית לילדים, מחלקת ילדים, בית החולים הדסה הר הצופים
רשימת מקורות:
1. Haas JD, Brownlie T. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. J Nutr 2001;131(2S-2):676S-88S. 2. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007;370:511-20. 3. Rowland TW, Deisroth MB, Green GM, Kelleher JF. The effect of iron therapy on the exercise capacity of nonanemic iron-deficient adolescent runners. Am J Dis Child 1988;142:165-9. 4. Hinton PS, Giordano C, Brownlie T, Haas JD. Iron supplementation improves endurance after training in iron-depleted, nonanemic women. J Appl Physiol 2000;88:1103-11. 5. Friedmann B, Weller E, Mairbaurl H, Bärtsch P. Effects of iron repletion on blood volume and performance capacity in young athletes. Med Sci Sports Exerc 2001;33:741-6. 6. Brownlie T 4th, Utermohlen V, Hinton PS, Haas JD. Tissue iron deficiency without anemia impairs adaptation in endurance capacity after aerobic training in previously untrained women. Am J Clin Nutr 2004;79:437-43. 7. Hinton PS, Sinclair LM. Iron supplementation maintains ventilatory threshold and improves energetic efficiency in iron-deficient nonanemic athletes. Eur J Clin Nutr 2007;61:30-9. 8. Ballin A, Berar M, Rubinstein U, Kleter Y, Hershkovitz A, Meytes D. Iron state of female adolescents. AJDC 1992;146:803-5. 9. Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet 1996;348:992-6. 10. Verdon F, Burnand B, Stubi CL, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2003;326:1124-9. 11. White KC. Anemia is a poor predictor of iron deficiency among toddlers in the United States: for heme the bell tolls. Pediatrics 2005;115:315-20. 12. Meyerovitch J, Sherf M, Antebi F, et al. The incidence of anemia in an Israeli population: a population analysis for anemia in 34,512 Israeli infants aged 9 to 18 months. Pediatrics 2006;118:e1055-60. 13. Dubnov G, Foldes AJ, Mann G, Magazanik A, Siderer M, Constantini N. High prevalence of iron deficiency and anemia in female military recruits. Mil Med 2006;171:866-9. 14. Novack V, Finestone AS, Constantini N, Shpilberg O, Weitzman S, Merkel D. The prevalence of low hemoglobin values among new infantry recruits and nonlinear relationship between hemoglobin concentration and physical fitness. Am J Hematol 2007;82:128-33. 15. Merkel D, Huerta M, Grotto I, et al. Prevalence of iron deficiency and anemia among strenuously trained adolescents. J Adolesc Health 2005;37:220-3. 16. Portal S, Epstein M, Dubnov G. Iron deficiency and anemia in female athletes - causes and risks. Harefuah 2003;142:698-703. 17. Constantini N, Eliakim A, Zigel L, Yaaron M, Falk B. Iron status of highly active adolescents: evidence of depleted iron stores in gymnasts. Int J Sport Nutr Exerc Metabol 2000;10:62-70. 18. Eliakim A, Nemet D, Constantini N. Screening blood tests in members of the Israeli National Olympic team. J Sport Med Phys Fitness 2002; 42: 250-5. 19. Dubnov G, Constantini N. Prevalence of iron depletion and anemia in top-level basketball players. Int J Sports Nutr Metabol 2004; 14: 30-37. 20. Walter T. Effect of iron-deficiency anemia on cognitive skills and neuromaturation in infancy and childhood. Food Nutr Bull 2003;24(4 Suppl):S104-10. 21. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics 2001;107:1381-6. | |