כאבי פנים - כאב הראש של הרופאים

כאבי פנים הם כנראה תופעה שכיחה למדי. המילה "כנראה" אינה מקרית בהקשר זה. הספרות הרבה העוסקת בתסמונות כאבי הפנים השונות, נמנעת מעיסוק בתופעה בכללותה, וודאי לא באפידמיולוגיה שלה ומתמקדת בתסמונות השונות, לאחר שכבר אובחנו.

כאבי פנים יכולים להיגרם מפתולוגיה במבנים קרניאליים שונים - עיניים, אף, סינוסים, שיניים או המפרק הטמפורומנדיבולרי. הם יכולים להיגרם מפגיעה בעצבים הקרניאליים ולעיתים גם ללא כל עדות לפגיעה מבנית.

כאבי פנים הנגרמים מתחלואה חריפה של המבנים הקרניאליים כמעט תמיד אינם מציבים אתגר דיאגנוסטי. האבחנה כמעט מובנית מאליה והחולים מנותבים לטיפול אצל רופא שיניים, רופא עיניים או אא"ג. לעומת זאת, כאבי פנים כרוניים או כאלה החוזרים ונשנים מהווים לעיתים אתגר אבחנתי וטיפולי ניכר וזאת עקב הסימפטומים החופפים בין התסמונות וממצאי בדיקות העזר, שאינם חד משמעיים.

בדיון זה לא אתייחס לכאבי פנים הנגרמים ממבנים קרניאליים ואנסה להציג את האטיולוגיות הנוירולוגיות והראשוניות לכאבי פנים.

אטיולוגיה

שתי קבוצות של תסמונות כאב ראשוניות גורמות לכאבי פנים.

TAC

הקבוצה הראשונה כוללת תסמונות של Trigeminal Autonomic Cephalagia) TAC). תסמונות אלה, אשר השכיחה בהן היא כאב הראש המקבצי (Cluster Headache) נידונות בדרך כלל בהקשר של כאב ראש ולא כאבי פנים, אך למרות שמיקום הכאב הטיפוסי הוא טמפורלי, רטרואורביטלי או פריאורביטלי, הרי שהוא יכול להתבטא על פני אזור נרחב הכולל את המצח, הלסת, הלחי או השיניים ולעיתים רחוקות גם באף, באוזן ובצוואר. מדובר בקבוצה של תסמונות כאב ראשוניות, המתאפיינות בהתקפים קצרים יחסית של כאב ראש/פנים חד צידי ובתופעות אוטונומיות בפנים.

התסמונות השונות (Cluster Headache (CH), Paroxismal Hemicrania (PH), Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attack with Conjuctival injection and tearing (SUNCT)) נבדלות זו מזו בעיקר במשך ההתקפים, בתדירותם ובתגובה לטיפול.

הסימן האופייני ביותר של ה-TAC's הם התסמינים האוטונומיים, החד צידיים לרוב. דמעת (המופיעה ב-82-91 אחוז מהמקרים), אודם בלחמית (58-84 אחוז) וגודש של רירית האף או נזלת (68-76 אחוז) הם השכיחים ביותר. כשליש מהחולים מדווחים על צניחה קלה של העפעף עם היצרות של האישון (תסמונת הורנר) וממצא זה מתואר בכשני שליש מהחולים אשר ההתקפים שלהם נצפים על ידי רופא. הזעה של המצח, סומק בפנים ובצקת של העפעף הם סימפטומים נדירים יותר. הסימפטומים האוטונומיים האלה מופיעים רק בזמן התקפי הכאב ונעלמים לאחריו, למעט תסמונת הורנר חלקית, אשר לעיתים נמשכת גם בין התקפי הכאב.

בניגוד לסובלים מהתקף מיגרנה, המעדיפים לשכב ללא תזוזה, מעדיף הסובל מהתקף של CH לצעוד הלוך ושוב ויחוש באי שקט, למרות שהתנהגות אלימה היא נדירה.

כאבי פנים המופיעים בהתקפים תכופים, הנמשכים מס' דקות עד שעות בודדות ומלווים בסימפטומים אוטונומיים יהיו תמיד חשודים בהקשר של כאב ראש מקבצי או אחת הצורות האחרות של TAC.

חשוב לזכור, כי כאב ראש מקבצי תואר גם בהקשר של מגוון פתולוגיות אינטראקרניאליות. לאחרונה פורסמו מספר תיאורים של כאב ראש כזה כביטוי של גידולי היפופיזה. כל מאפיין בלתי טיפוסי בתיאור ההתקפים או בדיקה נוירולוגית תקינה צריך להוביל לבירור אינטראקרניאלי הדמייתי.

TN

הקבוצה השניה של כאבי פנים ראשוניים הם הנורלגיות הקרניאליות ובראשן
Trigeminal Neuralgia) TN). בהפרעה זו, החולה סובל מהתקפים חוזרים של כאב פנים קצרצר. הכאב הוא חד, מזכיר זרם חשמלי באיכותו ונמשך שניות בודדות (למרות שתוארו התקפים של עד 2 דקות). מס' רב של התקפים כאלה מתרחשים מדי יום, למשך שבועות עד חודשים. רבים מהחולים מתארים כי בין התקפות כאב אלה, הם סובלים מכאב רציף, עמום, שורף ולעיתים אפילו פועם, באזור ההתקפים. הכאב ממוקם בצד אחד, בפיזור של ענפי העצב הטריגמינלי. רוב החולים מדווחים על כאב באזור הענפים המקסילרי (V2) והמנדיבולרי
 (V3), אך גם הענף האופטלמי (V1) מעורב לעיתים.

התקפי הכאב של TN יכולים להיות מעוררים על ידי גירויים פשוטים: מגע קל, או אפילו הזזת שיער, משב אוויר קר, לעיסה, או צחצוח שיניים. בכמחצית מהסובלים מ-TN ניתן לעורר את ההתקף על ידי גירוי עדין של אזורים קטנים בפנים, באף או בפה. אזורים אלה מכונים Trigger Zones.

כאשר התקף כאב מתחיל, החולה בדרך כלל קופא במקומו ומרים את ידיו לאזור הכואב. החולה מעווה את פניו בכאב (ומכאן הכינוי הציורי של התסמונת - Tic Douloureux) ונשאר בתנוחה זו לזמן מה או צועק בכאב.

הבדיקה הנוירולוגית אצל חולים עם TN היא תקינה, למעט המצאותם של Trigger Zones. כאשר הבדיקה אינה תקינה (למשל כאשר קיימת הפרעה תחושתית בפנים) יש לחשוד כי מדובר ב-TN משני. תסמונת כאב דמויית TN עלולה להיגרם ע"י טרשת נפוצה, מפרצת של העורק הבזילרי, גידול (בד"כ בגומה האחורית), סירינגובולביה וארוע איסכמי בגזע המוח. מאחר ו-TN ראשוני היא בד"כ מחלה של הגיל המבוגר, הרי שמדיניות סבירה היא לבצע בירור הדמייתי בחולים אצלם מופיעה התסמונת מתחת לגיל 40 או כאשר יש ממצא כלשהו בבדיקה הנוירולוגית, לרבות הפרעות תחושה. בירור הדמייתי זה צריך להיות מכוון לגומה האחורית ולהדגים את כלי הדם באזור. בדיקת הבחירה היא MRI ו-MRA.

מדי פעם, ניתן לפגוש חולים הסובלים באופן כרוני או חוזר ונשנה מכאבים בפנים אשר אינם מתאימים לאחת הקטגוריות שהוצגו. כאשר מושלם בירור מקיף השולל פתולוגיה מקומית, דנטלית או אחרת (ובדרך כלל לאחר בדיקתם של רופאים מדיסיפלינות שונות - שיניים, אא"ג ועוד) והחולה נותר ללא אבחנה, הוא זוכה לאבחנה של כאב פנים בלתי טיפוסי.

כאב פנים בלתי טיפוסי

כאב פנים בלתי טיפוסי הוא מונח בו משתמשים לתאר תסמונת כאב פנים ראשונית אשר אינה מתאימה לתסמונות הכאב המוכרות. חשוב לזכור כי המונח
(Atypical Facial Pain - AFP) אינו אבחנה, אלא מבטא היעדר אבחנה אחרת. בגרסה האחרונה של האגודה העולמית לכאבי ראש שונה המונח ל"Persistent idiopathic facial pain" או "כאב פנים רציף אידיופטי".

ברור מכאן, שכדי לתת כותרת זו מתחייבת בדיקה כללית ונוירולוגית מלאה ותקינה וכן בירור הדמייתי מספק לשלילת אפשרות של גידולים בנזופרינקס והסינוסים, אנומליות מבניות בבסיס הגולגולת, או מחלות דנטליות כמו מיקרואבצסים מנדיבולריים או מקסילריים. אבחנה מבדלת נוספת המחייבת התייחסות היא קרצינומה של הריאה. גידול לא מטסטטי של הריאה עלול לגרום לכאבי פנים (ייתכן במנגנון של Referred Pain עקב גירוי של הווגוס) באזורים שונים - סביב האוזן, בלסת או ברקה. בכל אחד ממקרים אלה הכאב הוא באותו צד של הגידול.

אצל חולים עם כאב ראש בלתי טיפוסי ראשוני "אמיתי", הכאב הוא בדרך כלל קבוע ורציף, לרוב חד צידי, ללא מיקום מוגדר, אך מערב בדרך כלל את אזור העין, האף, הלחי, הרקה או הלסת. הכאב אינו עונה על גבולות של טריטוריות העצבוב של העצב הטריגמינלי ולעיתים אף חורג לטריטוריה המעוצבבת ע"י השורשים הצוואריים. לרוב יתואר הכאב כעמוק ועמום, אך לעיתים הוא יתואר בצורות ציוריות יותר כ "קריעה", "מעיכה" או "משיכה". למרות שהחולה מדווח על כאב עז, הרי שהוא נראה נינוח יחסית. הכאב מורגש לרוב כל יום, כל היום. לא ניתן לזהות Trigger Zones.

החולה הטיפוסי הוא בד"כ אישה בשנות ה-30 או ה-40 שלה, אשר בדרך כלל סובלת מדיכאון. לא ברור האם הדיכאון הוא הגורם לכאבים, נגרם מאטיולוגיה משותפת, או, מה שיותר סביר, נוצר עקב מסכת הבירור והסבל שאותה חולה עוברת, לעיתים במשך שבועות וחודשים ארוכים.

הטיפול בכאב הלא טיפוסי הוא שילוב של אנלגטיקה, תרופות אנטימיגרנוטיות מניעתיות, נוגדי פרכוסים למינם ונוגדי דיכאון. אין כל אפקטיביות לפרוצדורות כירורגיות שונות, והן רק מגבירות לרוב את הסבל הגדול ממילא של החולים. שילובן של טכניקות לא תרופתיות, כגון הרפייה או ביופידבק, יכול להיות יעיל לעיתים.

כאבי פנים אינם מציבים לרוב אתגר אבחנתי או טיפולי. האבחנה והטיפול ברורים מאליהם ומצבו של החולה משתפר במהירות. יחד עם זאת, באותם מקרים בהם סובלים החולים מכאב ממושך, או חוזר על עצמו, ההליך האבחנתי הופך להיות מאתגר ואף הטיפול לעיתים מורכב. למרות זאת, לא פעם ניתן להביא להקלה משמעותית של הכאבים ואף לרמיסיה מוחלטת שלהם - בעיקר במקרים בהם ניתן להגיע לאבחנה.

ד"ר גל איפרגן, ס. מנהל מחלקה נוירולוגית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע