כיום, בקהילה הרפואית ככלל וברפואת השיניים בפרט, קיים חוסר בהירות באשר לאסטרטגיית הטיפול האופטימאלית במתרפאים הנוטלים תרופות אנטי-תרומבוטיות, הכוללות אנטי-קואגלנטים (נוגדי קרישה המונעים היווצרות קרישי דם) ונוגדי טסיות, כאשר אלו נזקקים לפרוצדורות דנטאליות כירורגיות1,2.
בסקר שנערך בשנת 2003 הוצגו ארבעה מקרי דמה כירורגיים ל-324 אנשי רפואה אמריקאיים, כאשר בכל מקרה התבקשו המשתתפים לבחור אחת מ-4 אפשרויות לטיפול נוגד קרישה. חוסר הסכמה מרשים הודגם כאשר באחד המקרים, נבחרו האפשרויות השונות באחוזים הבאים: 50, 11, 16 ו-22 אחוז3. הנוהג במקרים של מטופלים הנמצאים תחת טיפול נוגד קרישה הוא הפנייה על ידי רופא השיניים לרופא המטפל, למטרת ייעוץ כיצד להתנהל בנושא. פעמים רבות יחליט הרופא להפסיק את הטיפול ל-3-7 ימים. החלטה זו מתבססת על המלצות הספרות, אך אלו מתייחסות בעיקר לניתוחים פולשניים במקומות אחרים בגוף, בהם שליטה בדימום היא הכרחית5.
על פי ההנחיות העדכניות של ה-American College of Chest Physicians, במתרפא עם סכנה נמוכה לתרומבואמבוליזם (תסחיף פקיקי), יופסק הטיפול ב-Warfarin טרם התערבות כירורגית ל-4-5 ימים, ויחודש זמן קצר לאחר הניתוח4. ההנחיות לשנת 2006, על פי ה-American College of Cardiology, ה-American Heart Association וה-European Society of Cardiology הן הפסקת הטיפול ב-Warfarin לפרק זמן של עד שבוע ימים ללא טיפול חלופי בהפרין2. בחלל הפה אנו עלולים להידרש לשיקולי סיכון מול תועלת שונים. האם עלינו להפסיק או להפחית את הטיפול התרופתי נוגד הקרישה בכדי להימנע מדימום פוסט אופרטיבי, או שמא להמשיך את הטיפול בכדי להפחית תמותה ותחלואה המקושרים למצבים תרומבוטיים רציניים יותר דוגמת שבץ מוחי או אוטם שריר הלב?
הספרות הרפואית והדנטלית תומכת בשתי הגישות. רופא השיניים חייב לשקול את הסיבה הרפואית בעטיה ניתן למתרפא טיפול תרופתי מניעתי נוגד קרישה לפני שהוא בוחן את הנחיצות של הפרוצדורה הדנטאלית המסכנת את המתרפא ברמה זו או אחרת, בין אם מדובר בפרוצדורה דנטאלית בסיכון גבוה ובין אם בסיכון נמוך (טבלה 1). הסיבה הנפוצה ביותר לטיפול מניעתי בנוגדי קרישה היא פרפור עליות, כאשר אחריה מצבים של תרומבואמבוליזם ורידי, התקנת מסתם מלאכותי, שבץ מוחי (CVA), תפקוד ירוד של חדר שמאל (Left Ventricular Dysfunction), אנגינה חמורה (Severe Angina) ורקע של אוטם שריר הלב עם או ללא התקנת תומכן עורקי (Stent) או ניתוח מעקפים. מתרפאים בסיכון גבוה לתרומבואמבוליזם הם אלו עם מסתם מיטרלי מלאכותי ומתרפאים שסבלו מתרומבואמבוליזם ורידי בתקופה של 4 שבועות לאחר קולונוסקופיה, ניתוחים אופטלמיים וניתוחים דנטליים/אוראליים2.
ניתן להגביר את בטיחות הפרוצדורה האוראלית הפולשנית על ידי ביצוע בדיקות פרה-אופרטיביות למדדי BT
(Bleeding Time) ו-INR
(International Normalized Ratio) ל-PT
(Prothrombin Time). מדדים אלו נותנים לרופא את האפשרות לחזות באופן כללי השפעות אנטי תרומבוטיות אפשריות במהלך הניתוח.
מידע זה הוא שיכול למנוע, בסופו של דבר, תרומבוזיס במוח, לב, גפיים, כלי דם ושאר האיברים. תרומבוזיס באיברים אלו יכול להוביל לשבץ מוחי, אוטם שריר הלב, אנגינה, פקקת ורידים עמוקים (DVT), פרפור עליות השולח תרומבוסים למחזור הדם או תרומבוסים המתחברים למסתם מלאכותי לבבי, תרומבוזיס ריאתי וכשל כלייתי או כשל איברים אחרים בגוף. חסימה של קתטר הממוקם באופן כרוני, דוגמת זה המותקן בחדרי המוח, שנט עורקי-ורידי בחולי דיאליזה ודיאליזה פריטונאלית, היא בעלת השלכות חמורות ואף עלולה להסתיים במוות.
כל פרוצדורה אוראלית הכוללת פגיעה ברקמה עלולה לגרום לדימום מוגבר, ניתוחים אוראליים ומקסילופציאליים, ניתוחי חניכיים, שתלים, טבעות אורתודונטיות אינטרה אוראליות ומניפולציות שונות על חוטים אורתודונטיים, אנדודונטיה, סילוק אבנית, קיורטז' ואף הזרקת חומר אלחוש בבלוק.
טווח ערכי INR תרפויטיים הוא 2-3, כאשר 2.5 הוא ערך אופטימאלי. במתרפאים עם מסתם מלאכותי הערכים התרפויטיים נעים בין 2-3.5. שמירה על ערכים אלו מצמצמת את סיכויי התחלואה והתמותה כתוצאה מיצירת קריש דם או, מצד שני, מדימום מוגבר. מספר מחקרים הראו כי ניתן לבצע בבטיחות יחסית ביופסיות, עקירות וניתוחים פריודונטליים גם בערך INR של 4 (Pototski).
Persac et al תיעדו במחקרם 1,016 עקירות אשר בוצעו ללא מודיפיקציות במנגנון הקרישה ושינוי מערך התרופות האנטי תרומבוטיות, כולן הסתיימו בהצלחה בעזרת שימוש בהמוסטזיס מקומי.
משך הזמן בו לוקח להשפעת התרופות נוגדות הטסיות להיעלם מהמערכת מתחלק לפי סוג התרופה. סוגים פשוטים של NSAIDs דוגמת Ibuprofen משפיעים 24-48 שעות לאחר הפסקתן, Clopidogrel ממשיך להשפיע 5-7 ימים מעת הפסקת נטילתה ואספירין (ASA) משפיע במשך 7-10 ימים מעת הפסקתו. נתונים אלו אינם עולים בקנה אחד עם ההמלצה הנפוצה לפיה יש להפסיק את נטילת התרופה האנטי-תרומבוטית 2-3 ימים טרם הפרוצדורה.
כיצד נוכל להימנע, אם כן, מדימום חמור? Lockhart מגדיר דימום חמור כדימום הנמשך למעלה מ-24 שעות, גורם למתרפא לחזור לרופא, בית החולים או להגיע למוקד רפואת חירום, או דימום המחייב מתן עירוי דם. המטומה נרחבת הנוצרת במקרי דימום מוגבר עלולה להוות כר אינקובציה לגדילת חיידקים, ובכך להוביל להיווצרות אבצס או צלוליטיס הגורמים לנקרוזיס כתוצאה, מהלחץ ובסופו של דבר לנזק עצבי ושרירי.
חוסר בהירות רב קיים כיום בנושא השפעות התרופות האנטי תרומבוטיות, ומציאות זו מחייבת אותנו לשקול היטב את הנחיצות והתכיפות של כל ניתוח דנטאלי. קיימת עדיפות, אם כך, לדחות כל ניתוח אשר הוא אלקטיבי ביסודו. קיימות שאלות רבות שעלינו להתעמת איתן, במידה ונבצע שינוי בתרופות האנטי תרומבוטיות, האם המתרפא יהיה בסיכון גבוה או נמוך לתרומבואמבוליזם? האם המתרפא חווה בעבר דימום מוגבר? האם הניתוח המוצע למתרפא מערב רקמות עמוקות עם גישה מוגבלת אליהן? עד כמה משמעותית היא המגבלה הנוצרת בשדה הראייה ובנגישות עקב הדימום המוגבר? מהן ההשלכות של האפשרות לדימום חוזר במקום? כמה תשומת לב יש לשים על ההשפעות ההמטולוגיות של גורמים דוגמת גיל מתקדם, מין, צריכת אלכוהול, תרומבוציטופניה, הפרעות כבד וכליות והפרעות דימום וקרישה אצל המתרפא?
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להשלכות המוסטטיות הנוצרות כתוצאה מאינטראקציה בין תרופתית או כתופעת לוואי של התרופה עצמה. תרופות כאלו הן תרופות אנטי בקטריאליות דוגמת אריתרומיצין, פנצילין, קלינדמיצין, תרופות אנטי פונגליות דוגמת פולקונזול וקטקונזול וגלולות למניעת הריון. השפעה משמעותית על מנגנון הקרישה קיימת גם בצריכת חומרים נוספים שאינם תרופות מרשם, משככי כאבים הנמכרים ללא מרשם (OTC), טיפולים אלטרנטיביים דוגמת שום, חרציות, ג'ינקו בילובה, ג'ינסנג וצריכת קטניות או מעכבי ומאקטבי אנזימי כבד.
הסיבה העיקרית לכך שבכירורגיה אוראלית, בניגוד לשאר ההתמחויות הכירורגיות, אנו יכולים להרשות לעצמנו להיות מעט יותר נועזים היא השימוש המוצלח באמצעים מקומיים לשליטה בדימום, גם כאשר מדובר בדימום רציני. המוסטזיס מושג, במרבית המקרים, על ידי שימוש בתחבושות לחץ עשויות מגזה, Gelfoam - ספוג ג'לטיני, Surgicel oxidized regenerated cellulose (תאית מחומצנת מחודשת) או Avitine - קולגן מיקרופיברילרי. אמצעים נוספים לשליטה בדימום קפילרי וארטריולי הם הזרקת אלחוש הכולל ואזוקונסטריקטור אינטרה ליגמנטרית או בהסננה וקיבועים כירורגיים.
אנו מגבירים המוסטזיס מקומי על ידי מריחת גורמים מקומיים דוגמת Tranexamic Acid, Epsilon Aminocaproic Acid או Thrombin. ניתן אף לשפר את ההמוסטזיס המושג על ידי שימוש ב-DDAVP ספריי (desmopressin acetate @ 300mgs/kg), לייזר רך (superficial laser) או צריבה חשמלית. תפירה תסייע לאיחוי מדויק של הרקמה ושמירה הלחץ על המתלה, אך אינה מומלצת תמיד כיוון שביצוע התפרים גורם לטראומה באזור אשר עלולה להוביל, בסופו של דבר, לדימום רב יותרA.
העיתוי המוצלח ביותר לביצוע טיפולים כירורגיים אלקטיביים במתרפאים הנוטלים תרופות אנטי-תרומבוטיות הינו מוקדם בבוקר באחד מהימים הראשונים של השבוע, זאת כדי להיות מוכנים וזמינים לספק, בעת הצורך, טיפול המוסטטי מאזן באתר הטיפול.
הגנרל רוברט שירה טען פעמים רבות בהרצאותיו כי במידה ולאחר עקירה נוצר דימום רב, מומלץ להחזיר למקום את השן או שארית השורש שנעקרו, כיוון שזו למעשה החבישה האופטימאלית.
נוגדי טסיות (Anti Platelet Drugs - AP)
תהליכי אגרגציה ואקטיבציה של טסיות הינם גורמי מפתח ביצירת קרישי דם ולכן מהווים יעד מרכזי לפיתוח תרופות לטיפול ומניעה של הפרעות תרומבו-אמבוליות מרובות. השפעות התרופות נוגדות הטסיות הן עיכוב תהליך האגרגציה, הארכת זמן דימום, עיכוב קרישת הדם ועיכוב אקטיבצית טסיות המתווכת על ידי ADP. השפעות, לכאורה חיוביות, אלו עלולות להיסתר על ידי הסיכון לדימום מוגבר ומוארך יתר על המידה, ופגיעה וסקולרית עלולה להוביל לדימום פוסט אופרטיבי.
רשימת נוגדי הטסיות לפי סדר שכיחותן כוללת אספירין (ASA), clopidogrel ,(PLAVIX) ticlopidine ,(PERSANTINE) dipyridamole (TICLID), סליצילאטים אחרים, תרופות מקבוצת ה-NSAIDs המעכבות COX-1 ו-COX-2 (לא כולל Celocoxib ו-Valdecoxib, הם מעכבים סלקטיביים יותר ל-COX-2),epoprostenol ,eptifibatide , cilostazol ,abciximab, ו-EPrasugrel הנמצאת בשימוש באירופה. בין תופעות הלוואי של תרופות ניתן למצוא נטייה לפציעות, דימום מהאף, בחילה, גירודים, פריחות, דימום בהתעטשות ודימום מוגבר בזמן המחזור החודשי. תופעות לוואי פחות נפוצות בשימוש בנוגדי טסיות הן דימום יוצא דופן, אינפקטיביות, הפרעות גסטרואינטסטינליות חמורות, כאבי ראש וקשיים נשימתיים.
אספירין (ASA) מעכבת באופן בלתי הפיך את האנזים ציקלו אוקסיגנז COX)-1
)1 ודרך כך חוסמת את הסינתזה של תרומבוקסן A2 ופרוסטאציקלין. בנוסף, חומצה אצטילסליצילית (ASA) מעכבת אגרגציה של טסיות. מנה של 32-1,000 מיליגרם אספירין מכפילה את זמן הדימום, למרות זאת, ובהנחה שאין הפרעות המטולוגיות אחרות, שאר השפעות התרופה אינן משמעותיות מבחינה קלינית2. במתרפאים הנוטלים מינונים נמוכים של ASA
(81-325 מ"ג) זמן הדימום (BT) נותר בטווח הנורמה, ואינו עולה על 20 דקות. המוסטאזיס נורמאלי מושג גם כאשר רק 20 אחוז מהטסיות פעילות. מינונים גבוהים יותר של ASA מובילים להשפעות נוגדות קרישה נוספות וגורמים לעיכוב הסינתזה של פרותרומבין. הסיבות העיקריות לכך שזמן הדימום יהיה ארוך מ-20 דקות הן אורמיה, המופיליה, תרומבוציטופניה, הפטיטיס והשפעות נוגדות קרישה או נוגדות טסיות נוספות.
מינון ה-ASA הניתן בטיפול פרופילקטי נע בין 75 ל-325 מ"ג. השפעה נוספת, נוגדת קרישה, תיווצר במנה של 1 גרם ASA או יותר עקב עיכוב הסינתזה של פרותרומבין. בתשעה מחקרים קליניים בחנו את הסיכון לדימום רציני לאחר טיפול פרופילקטי בטרשת עורקים למניעת אירועים תרומבוטיים על 53,000 מתרפאים, ומצאו כי הסיכון עלה ב-0.13 אחוז פר שנה יותר מאשר הסיכון בקבוצת הפלסבו, שיעור היארעות כולל של 0.33 אחוז בלבד.
התרופה השנייה בשכיחותה כנוגדת טסיות היא קלופידוגרל (Clopidogrel). מנגנון פעילות תרופה זו הוא עיכוב האקטיבציה של הגליקופרוטאין GPIIb/IIIa על ידי חסימת הרצפטור לאדנוזין די פוספט (ADP) בטסיות, פעילות הגורמת להארכת זמן הדימום לתקופה של 5 ימים לערך. על מנת לדאוג לכך שהמתרפא יהיה בטווח הנורמה מבחינת זמן דימום יש להפסיק את נטילת התרופה שבעה ימים לפני התערבות כירורגית אלקטיבית. בבדיקות אנו עלולים לראות עלייה בפעילות הכבד ובערכי הכולסטרול. Clopidogrel היא פוטנטית פי שש מטיקלופידין (Ticlopidine), ובעלת פחות תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות. בשימוש ב-Plavix הסיכון לנויטרופניה עקב עיכוב מח עצם קטן יותר.
Ticlopidine ניתנת בעיקר למתרפאים הסובלים מרגישות לאספירין. תרופה זו עלולה לגרום לעלייה בכולסטרול ופעילות הכבד. מנגנון הפעילות הוא עיכוב אגרגציית טסיות המתווכת על ידי ADP וקשירת פיברינוגן. יש להפסיק את נטילת התרופה למשך שבעה ימים לפני כל פרוצדורה כירורגית אלקטיבית ברקמות עמוקות. ניתן למזער את תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות של התרופה על ידי נטילתה עם אוכל. הסיכון המשמעותי ביותר בנטילת TICLID הוא עיכוב מח העצם, סיבוך המוביל לאגרנולוציטוזיס, נויטרופניה ותרומבוציטופניה וכך מגביר את רמת האינפקטיביות אצל המתרפא. השפעה זו על מח העצם יכולה להוביל למוות.
Dipyridamole מאריכה זמן דימום באופן הפיך על ידי עיכוב הספיגה של אדנוזין לטסיות, פעולה המעכבת את תגובת הטסיות לדיפוספואסטרז שלהן, יוצרת גירוי ישיר של פרוסטציקלין ועיכוב תרומבוקסן. תרופה זו מעכבת את תגובתיות הטסיות על ידי עיכוב האנזים דיפוספואסטרז בהן. מדובר בואזודילאטור פוטנטי.
עיכוב הפיך של פעילות טסיות ואגרגציית טסיות יכול להיות מושג גם בשימוש ב-NSAIDs מעורבים דוגמת ibuprofen הפעילה לטווח קצר ו-Piroxicam הפעילה לטווח ארוך. הארכת זמן הדימום הנוצרת בשימוש ב-NSAIDs היא חלשה וזמנית יותר מזו הנגרמת על ידי נוגדי טסיות אחרים. תפקוד הטסיות חוזר לנורמה כאשר התרופה עוזבת את מחזור הדם, פרק זמן של 24-48 שעות לאחר המנה האחרונה.
נוגדי קרישה המונעים היווצרות קרישי דם
(Anticoagulant Drugs)
בקבוצה זו של נוגדי קרישה נמצא את התרופות Warfarin (COUMADIN), Heparin (HEP-LOC), Low Molecular Weight Heparin Enoxaparen (LOVENOX), Dalteparen (FRAGMEN), Danaparoid ו-Tinzaparin. דימום מוגבר עלול להיווצר בקו-אדמיניסטרציה של NSAIDs, אנטיביוטיקה וחומרים אלטרנטיביים דוגמת חמוציות, חילבה, Feverview, שום, ג'ינג'ר, ג'ינקו בילובה, ג'ינסנג, גלוקוזאמין, זרעי ענבים וכורכום. המפתח לניהול משטר נוגדי הקרישה אצל המתרפא הוא ידיעת ערך ה-INR הנוכחי שלו (זמן הפרותרומבין המנורמל של המתרפא). Paracetamol ו-actaminophen (TYLENOL) הינן, במשך שנים, תרופות הבחירה לשיכוך כאבים במתרפאים הנוטלים תרופות אנטיתרומבוטיות. תרופות אלו יכולות להעלות את מדד ה-INR של המתרפא ב-1 עד 1.5 יחידות לאחר נטילת 4 גרם או יותר ביום R ,SMAHI I.
התשובה המוצלחת ביותר והמוסמכת, לשאלה האם יש להמשיך את הטיפול בווארפארין בזמן עקירה דנטאלית היא כן. ההסמכה לתשובה זו נובעת מערך ה-INR של המתרפא. ערך INR של 4 או פחות ב-72 שעות לפני העקירה מאפשר המשך בטוח של נטילת Warfarin. אצל מרבית המתרפאים, ערך ה-INR התרפויטי נמוך מ-3.5. כל דימום מינורי שינבע מהפרעה בקרישה ברמה שכזו ניתן לשליטה באמצעים עוצרי דימום מקומיים.
הסיכון לדימום הינו שונה משמעותית כאשר נוצרת אינטראקציה בין Warfarin לנוגדי דיכאון וחרדה מקבוצת ה-SSRIs, ירקות עלים ירוקים דוגמת חסה, נוגדי טסיות, חרציות, שום, ג'ינקו בילובה, ג'ינסנג, זרעי ענבים, תה ירוק, כורכום ושמן סלמון. דימום תוך מוחי, בעקבות ערכי INR הגבוהים מ-4.1, גורם לתמותה ב-50 אחוז מהמקרים לערך ויגרום לנכות קבועה במרבית המתרפאים ששרדו את האירוע. יש לסתור השפעות אלו של Warfarin במהירות על ידי שימוש באמצעים דוגמת פלזמה קפואה טרייה, קומפלקס פרותרומבין או ויטמין K תוך ורידי. הבעיה עם אמצעים אלו היא שהם דורשים זמן עד להשפעתם.
במחקר של Plaretti et al נמצא כי למרות שחמישית ממקרי הדמם המוחי התרחשו בערכי INR נמוכים מאוד, רובם היו בגברים מעל גיל 70, בשלושה חודשים הראשונים לנטילת טיפול נוגד קרישה, בתקופות בהם היו בתנגודת קרישה יתרה. Evans וקבוצתו מצאו כי "המשך הטיפול בווארפארין כאשר ערך ה-INR הוא נמוך מ-4.1 עלול להוביל לעלייה מינורית בדימום אחרי עקירה אך לא מצאנו כל עדות לדימום בעל משמעות קלינית".
שילוב של מספר תרופות אנטי תרומבוטיות הינו יעיל יותר משימוש בתרופה אחת בלבד. ASA בשילוב עם Clopidogrel מונע אירועים קרדיווסקולריים ב-20 אחוזים נוספים. מספר מחברים טוענים כי רמה נמוכה פרופילקטית של אספרין אין להפסיק אף פעם2. קיימת מחלוקת לגבי האפשרות לשינוי מינון ה-Clopidogrel הניתן. "יש לשקול את הסיכון לדימום קליני משמעותי אפילו בקרב חולים שאינם מאושפזים ועוברים פרוצדורות כירורגיות מינוריות מול הסיכון לתרומבואמבוליזם"2.
על פי מידע קליני עדכני הסיכון לתרומבוזיס קורונרי אחרי הפסקת נטילת נוגדי טסיות הינו גבוה מזה של דימום במהלך ניתוח כאשר לא הופסקה נטילת נוגדי הטסיות .GChassot
ערכי INR הגבוהים מ-5 מכפילים את הסיכון לדמם רציני יותר.
ערכי INR הנמוכים מ-1 מכפילים את הסיכון לשבץ ואוטם שריר הלב .Newman.
בסקירת הספרות שערכנו לא מצאנו עדות לדימום רציני או פטאלי שלא ניתן לשליטה באמצעים מקומיים עקב המשכת הטיפול בתרופות אנטי תרומבוטיות במקרה של ניתוח דנטאלי שגרתי. Wahl דיווח על 4 מתוך 493 מתרפאים שחוו אירועים תרומבואמלויטיים פטאליים לאחר שהפסיקו טיפול אנטיתרומבוטיI.
גם בתקופה בה טיפול אנטיתרומבוטי אינו בטווח תרפויטי אצל המתרפא, הפסקה בנטילת warfarin עלולה להוביל, באופן זמני, לקרישיות יתרJ,M.
לאור העובדות הנכללות במאמר, אין להפסיק טיפול בנוגדי קרישה דוגמת ASA כמעט אף פעם. מתרפאים נוטלי נוגדי קרישה הסובלים מהפרעות המטולוגיות, או שערכי ה-INR הנוכחיים או שנמדדו לאחרונה אצלם הם 4 ומעלה, נזקקים לייעוץ רפואי טרם ניתוחים אוראליים מינוריים. כל המתרפאים העומדים לפני כירורגיה אוראלית מג'ורית ונוטלים תרופות אנטי תרומבוטיות, נזקקים לייעוץ מקדים אצל המטולוג.
פרופ' שאול בהן, המחלקה לכירורגית הפה והלסתות, בית הספר לרפואת שיניים, אוניברסיטת ניו יורק, ניו יורק ורופא בכיר במחלקה לכירורגיית הפה והלסתות, בית החולים בלוויו, ניו יורק, ארה"ב |