בהגדרה "ילדים" נהוג להתייחס לגילאים 0-12 שנים. יש הטוענים שגם מתבגרים בגילאים 12-18 שנים נחשבים ילדים. על פי הגדרת האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה, הגבול העליון להגדרת ילדים הוא 21 שנים.
אישיותו של רופא השיניים, דרכי התקשורת עם הורים וילדים וטכניקות התנהגותיות לא - פרמקולוגיות קובעים במידה רבה את התוצאה של שיתוף פעולה ויצירת גישה חיובית של ילדים לשמירה על בריאות השיניים והתנהגות במרפאת השיניים. רוב הילדים מסוגלים לקבל טיפול שיגרתי במינימום אי-נוחות וללא הבעת פחד. סדציה מינימלית מאפשרת לאחרים לקבל טיפול באיכות גבוהה ובתנאים נוחים. בקבוצה של אלו שזקוקים לטיפול דנטלי ואינם מסוגלים לעבור אותו באמצעים הנ"ל נכללים ילדים שזקוקים לטיפול דנטלי מורכב ונרחב מאד; ילדים הזקוקים לטיפול משמר או כירורגי ואין אפשרות לבצע זאת תחת הרדמה מקומית; מצבי חרדה קיצוניים; חוסר יכולת לשיתוף פעולה בגלל גיל צעיר; תפקוד קוגניטיבי לקוי; בעלי צרכים מיוחדים (מנטליים ופיזיקליים); מקרים קשים של חבלה אורו-דנטלית ופציאלית כתוצאה מתאונה ומצבים רפואיים שאינם מאפשרים טיפול שיגרתי. לאלו נועדו הסדציה העמוקה ו/או ההרדמה הכללית1,2.
הגדרות3
סדציה מינימלית - מצב הנגרם בהשפעת תרופה, שבו המתרפא מגיב באופן רגיל להוראות. הפונקציות של מערכת הנשימה והמערכת הקרדיו-וסקולרית אינן מושפעות, למרות שפונקציות קוגניטיביות וקואורדינציות עשויות להיות לקויות.
סדציה מתונה (moderate) - הטרמינולוגיה הישנה היא "conscious sedation" - סדציה הכרתית או "sedation/analgesia". זהו מצב של דיכוי קל של ההכרה הנגרם בהשפעת תרופה, שבמהלכו המתרפא מגיב באופן תכליתי להוראות (לדוגמה: הוראה קולית "פתח את העיניים" או בצירוף גירוי אור, טפיחה קלה על הכתף או על הפנים). רמה זו של סדציה במתרפאים בוגרים מעידה על תגובות אינטראקטיביות בעוד שבילדים, התגובות צפויות בהתאם לגיל (לדוגמה: בכי). בסדציה מתונה, הנשימה ספונטנית ואין צורך בהתערבות לשמירה על דרכי אויר פתוחות. גם המערכת הקרדיו-וסקולרית מתפקדת כרגיל. למרות זאת, אם המתרפא אינו מראה סימנים של שמירה ספונטנית על דרכי אויר פתוחות, יש להתייחס אליו כאילו הוא בסדציה עמוקה.
סדציה עמוקה - מצב של דיכוי ההכרה הנגרם בהשפעת תרופה, שבמהלכו אין אפשרות להעיר בקלות את הילד, אבל הוא מסוגל להגיב לדיבורים חוזרים ו/או לגירויים כואבים (ע"י דחיפה מכוונת של מקור הגירוי). פונקצית נשימה עצמונית עלולה להיפגם ולהיות לקויה. במקרה כזה, יש צורך לתחזק דרכי נשימה פתוחות ולעזור לילד לחזור לנשימה עצמונית מלאה. בדרך כלל, המערכת הקרדיו-וסקולרית מתפקדת כראוי. במצב של סדציה עמוקה, יש חשש לאיבוד חלקי או מוחלט של הרפלקסים בדרכי הנשימה.
הרדמה כללית - מצב של אבדן ההכרה הנגרם בהשפעת תרופה, שבמהלכו לא ניתן לעורר את המטופל, אפילו באמצעות גירוי כואב. לעיתים קרובות נפגמת היכולת לשמר צירקולציה פעילה של האויר עקב דיכוי הפונקציה הניורו-מוסקולרית ויש צורך בהנשמה יזומה של הרופא המרדים. גם הפעילות הקרדיו-וסקולרית עלולה להיפגם.
בין הרמות השונות של סדציה (בעיקר העמוקה) והרדמה כללית קיים רצף שאינו ניתן לאבחנה בקלות והמטופל עלול להיסחף ביניהן. כפי שניתן להסיק מההגדרות ומההתייחסות של הספרות המקצועית, ההבדל בין שני המצבים, לשם טיפול דנטלי בילדים, קטן ביותר. כפועל יוצא, ההנחיות לשימוש בשתי הטכניקות דומות וכמעט זהות. בגלל הגבול הדק בין שתי הקטגוריות, מאמר זה יתאר היבטים מעשיים וחוקיים של סדציה עמוקה/הרדמה כללית, כאילו היו יחידה אחת, ומתרחשים במרפאה שאיננה מרכז רפואי.
הסגל המתאים למתן טיפול תחת סדציה ו/או הרדמה כללית4
התאמת הסגל שרשאי לטפל תחת השפעת הרדמה כללית מבוססת על הספרות הדנטלית והרפואית שעסקה בסקירת הנושאים הנ"ל ומסתמכת על ההתוויות לסדציה פדיאטרית משנת 2006 של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והאקדמיה האמריקאית לרפואת שיניים לילדים. כדי שמרפאה תתאים לתת טיפולים תחת סדציה עמוקה/הרדמה כללית, נדרשת נוכחות של לא פחות מ-3 מטפלים: רופא מרדים, רופא שיניים וצוות (סייעת, מזכירה, שיננית וכד'), שמסוגל לעזור למטפלים ולתמוך בהחייאה, במידת הצורך. תפקידיו של הרופא המרדים לספק את התרופות ו/או להשגיח על המתן שלהן, להשגיח בקפדנות על הסימנים הוויטליים של הילד (דופק, לחץ דם, נשימה וכד') ולתעד אותם3.
חובת רופא השיניים המטפל, שמעסיק סגל עובדים המעורב בסדציה עמוקה ו/או הרדמה כללית, לבדוק ולאמת את הכישורים והניסיון שלהם.
ביולי 2005, עודכנו בארץ הנחיות לשימוש בסדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים, על ידי האגף לבריאות השן במשרד הבריאות. מטרת ההנחיות הייתה "לפרט את הדרישות מהמרפאה מבחינת התשתית הפיזית והמקצועית, כדי לתת טיפול שיניים תחת סדציה או הרדמה כללית". מבחינת החוק, "הנחיות" אינן מחייבות בצורה גורפת לעומת "תקנות". לכן, שוקדים במשרד הבריאות על "התקנת תקנות שיסדירו טיפול תחת סדציה והרדמה כללית" (סעיף 22) ושתהיינה מחייבות על פי החוק5.
על פי הנחיות אלה:
1. הרופא המרדים חייב להיות "מורשה בעל תואר מומחה להרדמה לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות, התשל"ג - 1973), או מורשה לאנסתזיה כמשמעותו בסעיף 43 לפקודה, שאינו רופא השיניים המטפל" (סעיף 17.1).
2. "כללי הזהירות מחייבים שלא יטפל רופא שיניים במטופל בהרדמה כללית, אלא אם כן הוא בעל תואר מומחה, או לאחר שסיים קורס לטיפול שיניים בהרדמה כללית" (סעיף 20.1). הנחיה זו, אינה מתייחסת לתחום התמחותו של הרופא ואם עבר במסגרת התמחותו הכשרה לטיפול תחת סדציה ו/או הרדמה כללית. כמו-כן, בהמשך הסעיף "במרפאת תאגיד - לאחר שסיים קורס שהכיר בו המנהל", לא מוגדר בהנחיות מיהו "המנהל" (כנראה הכוונה למנהל מטעם משרד הבריאות). בארה"ב, רק רופאי שיניים שסיימו תכנית לימודים מתקדמת, שעומדת בדרישות האיגוד האמריקאי לרפואת שיניים (ADA), נחשבים מוסמכים לטפל תחת השפעת סדציה עמוקה/הרדמה כללית במרפאותיהם. הדבר כולל:
א. השלמת תוכנית הכשרה של הרדמה כללית ונושאים קרובים על פי התוויות ADA להוראה מקיפה של שליטה על חרדה וכאב ברפואת שיניים6.
ב. השלמת תוכנית הכשרה מוסמכת (post doctoral) של ה-ADA (לדוגמה: כירורגיה אורלית ומקסילו-פציאלית), שמאפשרת הכשרה מקיפה ומוסמכת הדרושה לביצוע סדציה עמוקה/הרדמה כללית7.
ניתן להסיק מכך שבעצם, רופא השיניים מקבל הכשרה להיות רופא מרדים ואם הוא מבצע את שתי הפונקציות האלה בו-זמנית במרפאתו, ללא נוכחות רופא מרדים מוסמך, הרי שהוא אינו מרוכז במאת האחוזים במה שהוא עושה...
רופא השיניים והרופא המרדים חייבים להיות מיומנים ומתואמים בניטור ורישום של הפונקציות הוויטליות על פי טפסים מומלצים ומקובלים3. ניתן להוסיף ולשנות סעיפים על פי העניין, בתנאי שהשינוי מגובה בנהלים מקובלים ומשפר את הבטיחות. שניהם חייבים לעבוד בתיאום ובתקשורת אפקטיבית, כדי לשפר את בטיחות המטופל. רופא השיניים חייב להציג להורי הילד את מכלול ההיבטים של ההרדמה הכללית ולקבל את הסכמתם המיודעת. כמו-כן, באחריותו לקבל ולתאם חוות דעת רפואית, במידת הצורך. הרופא המרדים חייב להציג להורים את הסיכונים ו/או הסיבוכים שעלולים לקרות בהרדמה ולקבל את הסכמתם.
3. צוות המרפאה - מלבד הסייעת, "אשר תסייע בניטור וברישום סימנים חיוניים", רצוי שתהיה גם דמות נוספת, כגון מזכירה, שיננית ולפעמים גם רופא נוסף. אלה אמורים לטפל במטלות מיוחדות, כגון קריאות טלפוניות, הבאת מכשירים והכנת חומרים. כל הנוכחים צריכים לדעת לזהות שינויים בפונקציות הוויטליות של המטופל. כמו-כן, חשוב ואפילו הכרחי שכולם יעברו אימון תקופתי מסודר במסגרות החייאה מקצועיות6.
מתקנים, מיכשור ושירותים
המבנה שבו נעשה טיפול דנטלי תחת הרדמה כללית חייב להתאים להוראות (בינתיים - הנחיות) של משרד הבריאות. ההנחיות חלות על מרפאות שיניים פרטיות, מרפאות שיניים של תאגידים ומרפאות שיניים במוסדות(?). בהנחיות אלה מפורטים המכשירים והתרופות בנוסף למערכת העברת גזים, עם פירוט התכונות שלה; מערכת תאורת חירום והפעלה חשמלית במקרים של נפילת מתח, כיבוי אש, דרכי גישה למוגבלים ותנאים נוספים למצבי חירום כגון: "רשימת טלפונים מעודכנת של מגן דוד אדום ובתי החולים הקרובים..., נוהל פעולות בשעת חירום רפואית..., מיקום ציוד ותרופות חירום ופרטי שירות אמבולנס לפינוי חירום למרכז הקרוב לרפואה דחופה"5. חדר הטיפולים חייב להיות נרחב במידה מספקת להכיל את היחידה הדנטלית, מקום מושב לרופא המרדים עם ציוד ההרדמה, מכשירי הניטור ומכשור חירום להחייאה, במידת הצורך. המכשירים למקרי חירום חייבים להיות נגישים כל הזמן. הם כוללים שואב (סקשן), דפיברילטור מותאם לילדים, מסכות חמצן ומעברי אויר (airway) בגדלים שונים ואמבו, למקרה הצורך בהעברה מהירה למרכז רפואי קרוב.
תיעוד
לפני יישום הטיפול, מומלץ לבצע תיעוד הולם של הסיבות לשימוש בהרדמה הכללית, הסכמה מיידעת של ההורים או האפוטרופוס, חוות דעת רפואית, הוראות בע"פ ובכתב למלווים הכוללות התנהלות, דיאטה לפני ואחרי הטיפול וכל תרופה נוספת. מאחר וההנחיות בארץ אינן מפורטות מומלץ להסתמך, כדרישות מינימום, על ההוראות לניטור ופיקוח של ילדים מטופלים במשך ואחרי נהלי אבחנה וטיפול3. חובה לנטר ולרשום "ריווי חמצן בדם היקפי, שיחל לפני הסדציה ועד לשובו של המטופל להכרה מלאה, קצב פעימות הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה, חום הגוף וא.ק.ג. כל 5 דקות לפחות". כמו-כן, "ינוהל בזמן אמת רישום של התרופות ומינונן"5. לקראת שחרור הילד, יש לרשום את זמן השחרור, מצבו של הילד ומי אחראי ללוות אותו לביתו. כל מסמכי הטיפול, כולל רישומי המרדים, חייבים להישמר גם אחרי גמר הטיפול למשך תקופה ארוכה.
דיון
במבוגרים, סדציה בכל רמה שהיא, המתבצעת על פי נהלי בטיחות מוקפדים, משמשת מכשיר יעיל לטיפולים דנטליים מורכבים וממושכים ואפשר להשתמש בה בכמה ישיבות טיפול סדרתיות. יחד עם זאת, חשוב שהקלינאי יבחר את התרופה המתאימה בהתבסס על גיל, משקל ומצב בריאותו של המטופל ובעיקר, על היכרותו המקפת את התרופה. חוסר ידע של המטפל את הפרמקולוגיה של התרופה מהווה התווית נגד מוחלטת לכל טיפול תחת סדציה8. מאידך, בילדים המצב שונה. חסימת דרכי האויר, אם כתוצאה מתנוחת הראש או כתוצאה משאיפת גוף זר עלולה לגרום לתרדמת ואף, חלילה למוות, בשל מעבר אויר צר ומכניזם הגנתי לא מפותח. טיפולים תחת סדציה מוגבלים בזמן וצריך לקחת בחשבון פקטורים נוספים כמו גיל הילד והתנהגותו; נוכחות והיקף של מוגבלות; צורך בהרדמה מקומית בכמה מקומות בחלל הפה וכדומה9. המסקנה המתבקשת היא נוכחות רופא מרדים ואם כן, עדיפה שליטה מוחלטת על מעברי האויר והפונקציות הפיזיולוגיות החיוניות, קרי, הרדמה כללית.
סקר שנערך בשני מרכזים בניו זילנד הראה שתוצאות טיפול שיניים מקיף (שיקום דנטלי) בילדים צעירים (ממוצע 5.1 שנים), עם רמה גבוהה של נגעים דנטליים (dmft 8.2), המתבצע בישיבה אחת תחת הרדמה כללית, מתבטא בשיפור מיידי של בריאות חלל הפה והשיניים, כמו גם איכות החיים של הילדים ומשפחותיהם. רוב ההורים דווחו על רמה גבוהה של שביעות רצון מאופן הטיפול ומתוצאותיו10.
מסקנות
1. עפ"י רוב, סדציה עמוקה ואפילו סדציה הכרתית, לשם טיפול שיניים, אינן עדיפות על פני הרדמה כללית, מאחר ובכל המקרים, יש לנקוט אמצעי בטיחות דומים (בעיקר, נוכחות רופא מרדים).
2. בהרדמה כללית ניתן לסיים טיפול שלם ונרחב בישיבה אחת (מה שאין כן בסדציה, אלא אם כן, הטיפול קצר ביותר).
3. הניסיון והספרות מצביעים על יתרון מעשי, בטיחותי ופסיכולוגי של טיפול תחת הרדמה כללית, כמו גם שיפור ניכר באיכות החיים של המטופל ומשפחתו.
המלצות
1. רופאי שיניים שמשתמשים בהרדמה כללית במרפאותיהם חייבים בניהול סיכונים והבטחת רמה גבוהה של בטיחות.
2. ידע, הכנה ותקשורת אפקטיבית בין אנשי המקצוע חיוניים למתן שירות איכותי ובטוח, השווה ברמתו לשירותים הניתנים בבתי חולים.
3. לפני החלטה על טיפול דנטלי תחת הרדמה כללית במרפאה שאיננה בתוך מרכז רפואי גדול, על הילד לעבור בדיקה והערכה רפואית. כמו-כן, על הטיפול להתבצע במתקן מצויד היטב ומותאם לצרכי המטופל ועל ידי צוות מיומן ומוסמך3,11.
4. חובה לנהל רישום ותיעוד מפורט לפני, תוך כדי ואחרי הטיפול ולשמור אותו זמן רב (במשך שנים) במקום בטוח.
ד"ר אליהו מס, מומחה לרפואת שיניים לילדים, אחראי על תכנית ההתמחות ביחידה לרפואת שיניים לילדים, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון |