לבריאות הפה יש השפעה על הבריאות הכללית, על הדימוי העצמי ועל איכות החיים. בשלבים מסוימים של מחלת הנפש, נושא בריאות הפה כלל אינו עולה לדיון1-2. נפגעי נפש נוטים לפתח בעיות שיניים עקב חוסר מוטיבציה, חוסר מודעות והבנה ועישון כבד3. הפרעות נפשיות כמו סכיזופרניה, שימוש באלכוהול וסמים, הפרעות במצב רוח ופיגור4 עלולים לגרום להזנחה של היגיינת הפה ובכך למחלות שיניים ופה ולבריאות פה לקויה5-6. מטופלים רבים הסובלים ממחלת נפש ממושכת נוטלים תרופות לאורך זמן, תרופות הגורמות ליובש בפה ומעלות את הסיכון לעששת ולמחלות פריודונטאליות אחרות.
נתונים ממחקרים שבהם אמדו את מצב השיניים בקרב חולי נפש מאושפזים מראים על הזנחה של בריאות הפה בהשוואה לאוכלוסיה הכללית7-8. מחלות פסיכיאטריות הוכחו במחקרים רבים כמשפיעות על בריאות הפה9. Stiefel וחב'5 השוו בין קבוצות חולי נפש ולא חולי נפש בקהילה ומצאו כי חולי נפש כרוניים מדווחים יותר על יובש בפה, פאלקים ואבן שיניים. נמצא כי בריאות הפה אצל סכיזופרנים לקויה יותר מזו שאצל האוכלוסיה הכללית10. במחקר שבוצע במטופלי נפש בקהילה בירדן, נמצא כי מצב בריאות הפה גרוע שלהם והם זקוקים ליותר טיפולים בהשוואה לקבוצת ביקורת11. גם באיטליה12 ובנורבגיה13 הממצאים היו דומים. בקבוצת הביקורת נמצא מספר סתימות גבוה יותר מאשר אצל חולי הנפש, מה שמצביע על מעקב וטיפול עקבי ומתמיד של האוכלוסיה הבריאה. עששת בשיעור גבוה אצל חולי הנפש נקשרת לאכילה לא רגילה ולהרגלי היגיינת פה לקויים, בנוסף לתופעות הלוואי של תרופות הגורמות ליובש בפה (תרופות אנטיכולינרגיות)13. הפחתה בכמות הרוק (יובש בפה) מחמירה את מצב בריאות הפה, גורמת לעששת, לדלקות חניכיים, לאבן שיניים, לעששת בשורשי השן ולפטרת הפה (בעיקר כשיש תותבות).
אצל חלק מהמטופלים מתלווה למחלת הנפש גם פיגור. חולים אלה יכולים לסבול ממומים קונגניטאליים של הלסת או הפה; מפגמים בסגר הפה, ממוגבלות בסגירת הפה, מריור יתר ומפיגור בצמיחת שיניים. מעקב מתמיד אחרי בריאות הפה מאפשר גילוי מוקדם של מחלות ומומים ומאפשר טיפול המשפר את איכות החיים וההישרדות.
במוסדות המטפלים בחולי נפש נזנח נושא בריאות הפה של מאושפזים וטיפולים בתחום לא נכללו בתכניות הטיפול הכלליות.
תפקידו של המטפל בבריאות הפה של חולה הנפש
בריאות הפה חשובה לאיכות החיים ומשפיעה על אכילה, על נוחות, על דיבור, על הופעה ועל מקובלות חברתית. צורכי הטיפול בשיניים אצל חולי הנפש זהים לאלה של האוכלוסיה הכללית. צוות המטפלים הרב מקצועי צריך להיות ער להתנהגות המטופל כי לעתים, כשמטופל מסרב לאכול או מופיעים אצלו שינויי התנהגות בלתי מוסברים, בעיה הקשורה לבריאות הפה יכולה להיות הסיבה לכך. תלונות על כאב, יובש בפה, תחושת שריפה בפה, קושי בלעיסה, שברי שיניים, חסר שיניים, ריקבון או אובדן שיניים, פצעים ברקמות הרכות, דימום חניכיים או זיהום בפה צריכים להוות מדד עבור המטפלים להפניית המטופל לטיפול שיניים. יש מטופלים שיכולים לדווח שהתותבות אבדו, נשברו, אינן מתאימות או בלתי ניתנות להרכבה וגם במקרים אלה יש להפנותם לרופא שיניים.
קיימת חשיבות שיקומית רבה לטיפולי שיניים בחולי נפש, ואלה מלווים, בדרך כלל, בתהליך של קבלת החלטות באשר להתערבות הטיפולית בבריאות הפה. חשוב להתייחס לרגשות העולים אצל מטופלים כאשר מפנים אותם לטיפול שיניים ולהבין כי פעמים רבות הם מהווים את התנאים להיווצרות המחלות וחסמים לקבלת טיפולי שיניים. במקרים אחרים, אצל מטופלים הסובלים ממחלות נפש חמורות, נדרשות לעתים מיומנויות מיוחדות בעת הטיפול בשיניהם וגם כאן עולה הצורך להקדיש זמן רב להכנתם לטיפול ולליווי במהלכו.
אי שיתוף פעולה של מטופל המתנגד לטיפול שיניים נובע פעמים רבות מחוסר הבנה, מחרדה או מעיסוק בסימפטומים הקשורים למחלת הנפש. 14Dicks דיווח כי 40 אחוז מהמשתמשים בשירותי בריאות הנפש בארצות הברית לא התמידו בקבלת טיפולי שיניים ורבים אף ביטלו את פגישותיהם. פחד מטיפול שיניים הוא אחת הבעיות המרכזיות העומדות בפני צוות מרפאת השיניים, הוא גורם לסטרס למטופל וכתוצאה מכך למתח גבוה בסיטואציה הטיפולית. ראוי לציין כי 8.2 אחוזים עד 24 אחוז מהאוכלוסיה הכללית פוחדים מטיפול4.
פוביה מטיפול שיניים מסווגת ב-DSM IV כפוביה ספציפית המערבת פחד מסומן ומתמיד מגורם ספציפי, פעולה או מצב שתוצאתו היא חרדה בעת עימות עם הגירוי הפובי. אנשים הסובלים מפוביה כזו מדווחים בדרך כלל על התנסות שלילית בטיפול שיניים; על טיפול כואב וטראומטי או על אינטראקציה שלילית עם הצוות המטפל בשיניים בתקופת הילדות או ההתבגרות. חרדה מטיפול שיניים היא לעתים חלק מהפרעות חרדה בכלל או קשורה להפרעות פאניקה, אגרופוביה ופוביה חברתית15.
הסכמה לטיפול שיניים תתקבל בקושי מאנשים עם יכולות הבנה והבעה מוגבלות. מטפלים שפיתחו יחסי אמון עם מטופליהם יכולים לשכנע אותם לקבל הטיפול על ידי הסבר מהו הטיפול, להפחית את החרדה ואף להתלוות לטיפול. הטיפול בחרדה יכלול הימנעות מהתנסות טראומטית, הבנת פחדי המטופל ומתן הסבר על הטיפול המוצע, עזרת פסיכולוג, שימוש בטכניקת הרפיה, השמעת מוזיקת רקע, מתן טיפול תוך שימוש בגז צחוק או מתן I.V Valium.
תפקיד חשוב של המטפל הוא בתחום המניעתי: שמירה על היגיינה טובה של הפה על ידי צחצוח שיניים עם משחה המכילה פלואוריד, הפחתת מזון ושתייה מסוכרים וזיהוי מחלות פה. באשר למטופלים שלהם תותבות, יש להקפיד על ניקוי התותבות לפני לבישתן ועל הסרתן בלילה. זאת כדי למנוע זיהומים, פטריות, סטומטיטיס ומחלות שיניים גרמיות4.
אימוץ מודל לטיפול שיניים בחולי נפש כרוניים
עד לשנת 2002, במרכזנו לא הוקדשה תשומת לב מרבית לטיפולי השיניים של המטופלים. רק כאשר התעוררה בעיה, ניתן טיפול אצל רופא שיניים מחוץ למוסד, כאשר זה התבטא לרוב בעקירת שיניים. לאור העלייה במודעות לבעיית הזנחת השיניים אצל חולי הנפש, המרכז החל לפעול לשיפור הטיפול בבריאות הפה של המטופלים הממושכים. הצעד הראשון התבטא בהקמת ועדה שכללה אנשי מקצוע מתחום הסיעוד והאדמיניסטרציה. האחות מתאמת את הטיפולים ודואגת לספק חומר מקצועי הכולל חומרי הדרכה, הנחיות לצוות המטפל ומעקב אחרי הטיפולים.
מתוך דאגה לנגישות קלה למשאב טיפולי השיניים עבור חולי הנפש, נקנה שירות דנטאלי מהעמותה לבריאות השן, המגיעה אחת לשבוע/ שבועיים עם כל הציוד למרכז. כמו כן נפתח חדר טיפולי שיניים. צוות מטפלים זה עובד גם במרפאת השיניים בבית חולים כללי, שם ניתן טיפול למטופלים הזקוקים להתערבות תחת הרדמה. הטיפול המוצע הוא הן משמר והן משקם.
יחד עם זאת, יש לתת את הדעת כי התפתחות עששת אצל מטופלים אלה היא כמעט חסרת שליטה, תכנית טיפול השיניים הנערכת בתחילת כל שנה משתנה במהלך השנה עקב התפתחות עששת נוספת ונדרש שינוי בתכנית הטיפול.
שיטות
מספטמבר 2002 הותחל במתן טיפול שיניים משמר למטופלים הממושכים. בהמשך הופנו תקציבים גם לשיניים תותבות ולטיפול פרותטי אחר. עד לסוף שנה זו יותקנו תותבות חלקיות ושלמות לכלל המטופלים הממושכים אשר יהיו מסוגלים להסתגל לתותבות. נעשה גם מאמץ להשיג תרומות מעמותת ידידי בית החולים לטובת מימון טיפול זה ולהשגת רווחה ומראה אסתטי למטופלים הללו.
למטופלים עיקשים שמסרבים לטיפול נערכות שיחות הכנה והסבר במחלקה כדי לשכנעם לקבל את הטיפול. לעתים, צוות מרפאת השיניים מגיע למחלקת המטופל לצורך מפגש עימו טרום הטיפול. כמה מהמטופלים מסכימים לטיפול לאחר קבלת ההסבר, אך בהגיעם למרפאה מתעוררת חרדה והם מסרבים בתוקף לקבל טיפול ולעתים אף מסרבים לעבור בדיקת שיניים. כדי להתגבר על החרדה משתמשים בטכניקות הרפיה במחלקה לפני טיפול השיניים וכן משמיעים מוזיקת רקע מרגיעה במרפאת השיניים. לא אחת מלווים מטופלים אלה על ידי רופאים ומנהלי מחלקות, או על ידי אחיות ועובדים סוציאליים אשר תומכים בחולה עד גמר הטיפול ומלווים אותו חזרה למחלקה. גם בני משפחה או אפוטרופוסים מעורבים בטיפול.
אם נסיונות השכנוע של הצוות המטפל במחלקה, צוות מרפאת השיניים, בני משפחה ואפוטרופוסים אינם משפיעים על סרבני הטיפול, מטופלים אלה נותרים עם בריאות פה לקויה. לעתים, הם מסכימים לטיפול רק בגלל כאב או בשל נפיחות. נעשים גם נסיונות למתן פרסים, חיזוקים חיוביים, למטופלים שהצליחו להתגבר על חרדתם והסכימו לקבל טיפול.
גם התקנת תותבות גוררת לעתים סירוב מצד מטופלים. כדי לשכנעם להתקין תותבות ולשפר את חזותם, נערכים מפגשים עם מטופלים שבעי רצון מהתותבות ושיחות הסברה.
חשוב לציין כי לא ניתן לכפות טיפול שיניים. במוסדנו נערכות מדי שנה בדיקות שיניים, נבנות תכניות טיפולים ובהתאם להן מעקב ובקרה לכלל המטופלים הממושכים שנתנו הסכמתם לקבל טיפול. במסגרת בדיקה נמצאו שני מטופלים עם היפרטרופיה של החניכיים והם נשלחו לבית חולים כללי לבדיקה מעמיקה בפה ולסת לצורך שלילת הימצאות סרטן. חוברות הדרכה חולקו לצוות המטפל המפעיל תכניות הדרכה קבוצתיות ופרטניות למטופלים בתחום היגיינת הפה. הופצו נהלים והנחיות לטיפולי שיניים כמו גם לשימור התותבות. בית החולים מספק למטופלים מברשות ומשחות שיניים, נוזל אנטיספטי לשטיפות פה ודבק לקיבוע התותבות. כמו כן קיים ייעוץ של תזונאית באשר למזון דל בסוכרים.
תוצאות
בבית החולים 260 מטופלים מאושפזים, מהם 110 מטופלים ממושכים ו-150 מטופלים פעילים. בספטמבר 2002 הותחל בבדיקת בריאות הפה של המטופלים הממושכים באופן סיסטמטי ונבנו מדי שנה תכניות טיפול שיניים למטופלים הללו.
מנתוני טבלה מס' 1, המציגים את התפלגות טיפולי השיניים שבוצעו בשנים 2002-2009, ניתן לראות כי בשנים 2002-2003 מצב בריאות הפה של המטופלים הממושכים היה גרוע וניכרה הזנחה של בריאות הפה אשר קדמה להתחלת הטיפולים. עיקר הטיפול שניתן באותה עת היה עקירות שיניים. כתוצאה, 28 מטופלים הגיעו למצב שבגינו נזקקו לתותבות שלמות ו-18 מטופלים אחרים נזקקו לטיפולי שורש ולכתרים או לתותבות חלקיות. בשנים אלו הופרש כסף מתקציב בית החולים לטובת טיפולי שיניים משמרים. לא נותר תקציב לטיפול פרותטי.
מהנתונים המוצגים בשנים 2004-2005 ניתן לראות כי נרשמה ירידה במספר עקירות השיניים וכי המעקב השנתי אכן מסייע בשימור בריאות הפה. יחד עם זאת, בשנת 2006 יש עלייה במספר המסרבים לטיפול והמסרבים להיבדק. ייתכן שעדיין לא נוצר קשר של אמון בצוות המטפלים בבריאות הפה והמטפלים נתפשו רק ככאלה שעוקרים שיניים. קשר האמון נבנה במהלך השנים 2002-2005 כשהירידה במספר הסרבנים באה לידי ביטוי בשנים שלאחר מכן. בשנים 2007 ו-2008 נרשמה מגמת ירידה בהתנגדות לקבלת טיפול, דבר המצביע על השגת אמון בקשר מטפל-מטופל. גם ההתערבות האינטנסיבית של המטפלים בהדרכת המטופלים למען חשיבות השמירה על בריאות הפה סייעה לירידה בהתנגדות לטיפול. עיקר סרבנותם של המטופלים לקבל טיפול נובע מההתנגדות לעקירות ולאובדן שיניים.
בשנת 2009 נרשמה עלייה במספר המטופלים המסרבים לטיפול. ראוי לציין שהמטופלים הממושכים אשר נותרו הם חסרי תובנה ושיפוט אשר לא ניתן למצוא עבורם מסגרת טיפולית בקהילה. סרבנותם נובעת מחוסר הבנה לחשיבות הטיפול או מפחד מטיפולי שיניים. חלקם גם התנגד לעקירות שיניים מחשש שיהיו להם קשיי לעיסה.
גם מספר העקירות בשנים 2006-2009 (להוציא 2008) נמצא במגמת ירידה ומספר הסתימות וטיפולי השורש במגמת עלייה (להוציא את שנת 2009). שוב, נתון המצביע על כך שההתערבות המתמדת מסייעת במניעת אובדן שיניים. בשנת 2008 אנו רואים עלייה במספר עקירות השיניים. הסיבה לכך נובעת מכך שבמהלך המחצית השנייה של שנת 2007 מרכזנו קלט מטופלים ממוסדות פרטיים שנסגרו. מצב בריאות הפה של המטופלים הללו היה חמור ביותר ולרובם יש כיום שיניים תותבות.
לסיכום, המרכז לבריאות הנפש עושה את המרב, בהלימה לאמצעים העומדים לרשותו, כדי שהמטופלים והמטפלים יפנימו את הסיכון הפוטנציאלי שבמחלות שיניים ויפעלו לקידום טיפול שיניים מיטבי לנפגעי הנפש. משום כך, מודגש התפקיד הטיפולי של הצוות כדי למנוע החמרה של בריאות הפה בקבוצת מטופלים זו. מושקעים מאמצים בהסברה, בהדרכה על טיפול מניעתי, בשימוש בטכניקות ובאמצעים להפחתת חרדה ובשיתוף בני משפחה משמעותיים למטופל, כדי לשכנע את המטופל לקבל טיפול ולשמור על היגיינת הפה. יחד עם זאת, למרות המאמצים, עדיין קיימת קבוצה עיקשת של מטופלים המסרבים לקבל טיפול שיניים.
אין להתעלם מהעובדה שהתפתחות העששת אצל המטופלים הללו היא לעתים חסרת שליטה. תכנית טיפול השיניים הנערכת בתחילת כל שנה משתנה במהלך השנה עקב התפתחות עששת נוספת בשיניים ולכן נדרש שינוי בתכנית הטיפול. המעקב המתמיד והבקרה על מצב בריאות הפה והטיפולים מסייעים בשמירה על בריאות הפה של המטופלים הממושכים. הבדיקות השנתיות לאומדן בריאות הפה של המטופלים הממושכים מועילה לא רק לצורך בניית תכנית טיפול ושימור השיניים אלא גם לאבחון של מחלות פה ולסתות.
מצב בריאות הפה ותכניות השיניים המשתנות מעוררים דילמה באם לבצע טיפולים משמרים מורכבים כמו טיפולי שורש, מבנים וכתרים. עלויות טיפולים מסוג זה הן יקרות ובסיכומו של דבר ובשל אי קבלת טיפול מניעתי בחולים המזניחים את היגיינת הפה, הפתרון הוא עקירת השיניים. באנגליה, לא נוטים להציע לחולי הנפש אשר מזניחים את היגיינת הפה או לכאלה שמאבדים שיניהם טיפולי שיניים משמרים ומשקמים יקרים.
כמו כן, במחלות שיניים מורחבות (כמו טיפולי שורש, מבנים וכתרים) מטפלים על ידי עקירות שיניים ולא דואגים לשמרן, במיוחד אצל מטופלים שאינם משתפים פעולה או שאינם קשובים דיים להדרכה בנושא חשיבות שמירת היגיינת הפה וטיפולי שיניים. נתון נוסף חשוב הוא שבאנגליה, טיפולי שיניים לילדים ולחולי נפש ניתנים במסגרת סל הבריאות16. לעומת זאת, בישראל מממנים טיפולי שיניים רק למטופלים מאושפזים ממושכים על ידי המוסד המטפל ומשרד הבריאות, ולמטופלים שהוכרו כנכי נפש - על ידי ביטוח לאומי, בקהילה, במסגרת סל שיקום.
בישראל קיימת מודעות הן מיניסטריאלית והן מוסדית לחשיבות מתן טיפול שיניים למטופלים ממושכים ולחשיבות שיקום הפה, אך יש לתת את הדעת ולאפשר נגישות ומימון לטיפולי שיניים גם לחולי נפש אקוטיים מאושפזים כדי לעורר אצלם מודעות לחשיבות שמירת היגיינת הפה, לעודד פעולות מניעה, מעקבי שיניים וטיפולי שיניים.
טיפול שיניים חשוב גם בקרב החולים הפעילים הנמצאים בקהילה ויש למסור בידיהם את המידע על האפשרות להגיש בקשה לנכות במוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל גם זכאות לטיפול שיניים במסגרת סל שיקום ובכך למנוע את הידרדרות בריאות הפה שבה אנו נתקלים בזמן אשפוזם. אין ספק שטיפול שיניים בקרב חולים פעילים אלה חייב להיות חלק ממערך הטיפול הקהילתי דרך מנהלי הטיפול - Case management. למרות היותם חולים פעילים, מחלתם היא מחלה כרונית, על כל התופעות שהוזכרו לעיל, והיא עלולה להובילם למצב של הזנחת בריאות הפה.
זיוה רופא, סגנית מנהלת שירותי סיעוד, פני ברבלק, מנהלת שירותי סיעוד, ד"ר יובל מלמד, סגן מנהל המרכז, פרופ' אבי בלייך, מנהל, המרכז הרפואי לבריאות הנפש, לב השרון, פרדסיה