שתלים דנטאליים - לא רק הצלחות

השתלת שיניים נחשבת כפרוצדורה בטוחה עם סיכויי הצלחה גבוהים¹ אולם כמו בכל הליך כירורגי, טמונים בהליך זה סיכונים וסיבוכים שעלינו להכיר על מנת למנוע אותם או, לחילופין, לפתור אותם.

ביצוע שתלים הופך נפוץ מיום ליום בקרב המטופלים והרופאים, כולל רופאי שיניים כלליים,  עקב פשטות הפעולה. במקביל עולה הדרישה לפרוצדורות מורכבות וטכניקות חדשניות שמאתגרות אף את המומחים לביצוע שתלים.

יש לקחת בחשבון שהמחקרים המראים אחוזי הצלחה גבוהים ואחוזי כשלונות או סיבוכים נמוכים בוצעו על ידי רופאים מנוסים ביותר, ובפרוטוקולים קפדניים יותר מאשר נהוג היום, כלומר כאשר יותר רופאי שיניים עם פחות נסיון מבצעים שתלים מורכבים יותר, הדורשים יותר ניסיון, אחוז הסיבוכים והכישלונות עולה².

במחקרים אחרונים שבהם הוגדרה הצלחה כשיחזור על גבי שתל ללא סיבוכים, נראו לאחר 5 שנים אחוזי הצלחה של 61% ולאחר 10 שנים שיעורי הצלחה של50%².

האוסאואינטגרציה נחשבת בטוחה וסבילה הן על ידי המטופל והן על ידי רופא השיניים ועל כן הפכו השתלים לקו ראשון בטיפול של חוסר חלקי או מלא של שיניים. כמו כן, מאחר וטיפול זה נחשב לחסר סיבוכים, הפופולריות שלו עולה.

למרות מספר הסיבוכים החמורים הנמוך, צריך ניהול הסיכונים להתבצע ביסודיות עוד בשלב הקדם ניתוחי על סמך אנמנזה מקיפה, בחינת המקרה לעומקו והתייעצות במידת הצורך עם עמיתים נוספים (רופא משפחה, רופאי שיניים).

ישנן אפשרויות שונות לקטלוג וחלוקה של סיבוכי השתלים. מאמר זה יתמקד בעיקר בסיבוכים המתרחשים סביב הפרוצדורה הכירורגית. הסיבוכים יחולקו לסיבוכים בזמן הניתוח וסיבוכים לאחר הניתוח.

סיבוך שכיח המתרחש עקב אנטומיה מקומית או מסיבות סיסטמיות. לעיתים רבות ניתקל במטופלים המקבלים טיפולים נוגדי קרישה, מאחר וזוהי גם קבוצת האוכלוסייה מחוסרת השיניים. חשיבות רבה יש לביצוע אנמנזה על מנת להכיר מחלות סיסטמיות של המטופל ולקבוע האם יתאפשר טיפול במרפאה (1-2 ASA)². 

קיימת חשיבות רבה בהכרת הטיפול התרופתי של המטופל, כך שבמקרה הצורך ניתן להפנותו לבדיקות נוספות או לטיפול במסגרת בית החולים. ממחקרים אחרונים נראה כי הסיכון לדימומים פוסט-אופרטיביים בחולים אלו (אשר נוטלים נוגדי קרישה כדוגמת plavix ו-aspirin) הינו נמוך עד זניח והדימומים ניתנים לעצירה על ידי לחץ מקומי, תפרים, אמצעי הפסקת דימום מקומיים ואפליקציית חומצה טרנסאקסמית³. כמות הדימום תלויה בגורמים רבים לרבות: גודל המתלה, התייחסות לרקמה הרכה, אנטומיה של המטופל ומצבו הרפואי. על כן, לא ניתן לחזות מראש את היקף הדימום. כ-24% מאזורי השתלות השיניים יראו מאפיינים של אכימוזיס, כאשר זו תשתנה כתלות בגרביטציה. האכימוזה לא מעידה על פגיעה ברקמה אלא על כך שתחת המתלה היה דימום. חשוב להדגיש למטופל שזוהי אינה בעיה ושתופעת לוואי זו תחלוף מעצמה תוך שלושה שבועות, תוך שינויי צבע אופייניים (התפרקות ההמוגלובין). 

המטומה הינה הצטברות מוגדרת היטב של דם, בחלקו אף קרוש באיבר או רקמה, לרוב כתוצאה מפגיעה בשלמות של כלי דם. כמות הנוזל הרבה תגרום לרוב ליצירה של נפיחות קשה למגע. במקרה של המטומה, יכול לעתים קרח להקטין את גודלה. אפשר להקטין אירועים אלו על ידי הקפדה על הישענות על עצם בלבד בזמן הרמת המתלה וביצוע סאקשן על גבי עצם, כמו גם לחיצה של מספר דקות על גבי המתלה לעצירת דימומים דיפוזיים.

במחקרים שנעשו בניתוחים פריודונטליים של כ-1/6 מהפה, נמצא איבוד דם ממוצע של כ-134ml. לא נמצאו מחקרים לכמות אובדן הדם במהלך השתלות⁴. צריך לזכור שבתרומת דם רגילה נלקחים כ-470ml באופן שיגרתי. נורה אדומה צריכה להידלק בירידת לחץ דם מעל 20mmHg, אבדן של מעל ל-500ml ודופק לב מואץ ב-20%, כאשר במצבים אלו יתכן הצורך בהתערבות רפואית מתקדמת יותר, כולל העברה לבית חולים^4,5.

דימומים מסכני חיים עלולים להתרחש בעת פריצת הפלטה הלינגואלית, בייחוד במקרים שבהם קיים undercut. פגיעה בכלי דם ברצפת הפה שקוטרם נע סביב 2 מ"מ הינה מצב מסכן חיים. בקצב לב של 70 פעימות בדקה, פגיעה בכלי דם בקוטר 2 מ"מ תגרום לאובדן של כ-420ml בחצי שעה. ברצפת הפה דימום זה יגרום לדחיקת הלשון לכיוון סופריורי ופוסטריורי וכתוצאה מכך ידחק את נתיב האוויר. חסימת נתיב אוויר יכולה להתבטא בנשימה מהירה, קושי בנשימה, כיחלון וצרידות. האזור הקרוב יותר לכלי הדם הוא הניב. במקרה של פגיעה, נראה הרמה כמעט מיידית של רצפת הפה והתקדמות מהירה. במקרה כזה יש צורך בלחץ בי-מנואלי והגעה מיידית לחדר ניתוח לצורך ליגציה של הכלי הפרוץ. יש לציין שעלולה להיות תקופה לטנטית לאחר הטראומה, כך שהדימום יתבטא מספר שעות לאחר האירוע. מניעת אירוע מסוג זה מתחילה בתכנון קפדני, והמשכה בטכניקת עבודה שלוקחת בחשבון סיכון מסוג זה ומונעת אותו.

כמו כן בסינוס המקסילרי תיתכן פגיעה בסעיפים של העורק המקסילרי שעלולה להפוך לדימום בלתי נשלט. במקרים רבים ניתן, על ידי בחינה מדוקדקת של ה-CT, להבחין בכלי הדם הללו ובכך למנוע את פגיעתם⁴.

 

שינויים סנסוריים עלולים להתרחש בעקבות ביצוע שתלים דנטאליים. פריצה לתעלה המנדיבולרית בזמן הקידוח יכולה לגרום לפגיעה בעצב כתוצאה מדחיסה, שריטה וחיתוך. בנוסף, ברקמה הרכה קיימת הסכנה לפגיעה בעצב הלינגואלי והעצב המנטלי, כתוצאה ממתיחה, דחיסה או חיתוך⁴.

יש שלוש רמות של פגיעה עצבית תחושתית: ניורופרקסיה שבה הנזק הוא מזערי והתחושה חוזרת לאחר 4 שבועות מהניתוח; אקסונוטמזיס שנגרם מדחיסה או מתיחה חזקה יותר והנזק הינו לטווח ארוך כאשר לרוב חל שיפור לאחר כ-10 חודשים; והנזק החמור ביותר שהינו נוירוטמזיס מתבטא בפגיעה קשה בעצב והפסקת ההולכה החשמלית וכתוצאה מכך אובדן תחושה עם פרוגנוזה גרועה. לאחר הפגיעה העצבית יתכנו תחושות של פרהסתזיה, היפואסתזיה, היפראסתזיה, דיסאסתזיה ואנסתזיה. כשקיים החשד לפגיעה עצבית יש צורך בביצוע הדמיות רנטגניות. ראשית יש לקבוע האם השתל חשוד כפוגע בתעלה או ייתכן דוחס עצם לכיוון התעלה, במידה וזהו החשד, יש להוציאו או לנסות להבריגו החוצה מספר סיבובים. יש להקפיד על לקיחת מידע רב ככל האפשר לגבי הפגיעה העצבית והשפעותיה. כאשר השתל אינו בקרבת התעלה, סביר להניח שהפגיעה היא כתוצאה מתהליך דלקתי, ועל כן יש להתחיל בטיפול סטרואידלי ואנטי דלקתי. אם אין שיפור בחודשיים הראשונים יש להפנות למיקרו-כירורג מאחר וסביר להניח שמעטפת העצב נפגעה.

על מנת להימנע מפגיעה בעצב יש צורך לדעת במדויק את מיקום התעלה בעזרת הצילומים הרדיוגרפיים כאשר יש לקחת בחשבון ארטיפקטים ושינויים בקנה המידה. יש להשתמש במגני עומק על גבי המקדח, ויש לשמור על מרחק בטחון של 2 מ"מ בין השתל לכל תעלת עצב. בכל ספק יש לבצע CT לפני ביצוע הפרוצדורה בייחוד במקומות חשודים כגון יציאתו של העצב המנטלי - כאשר במקרה הנ"ל יש לחשוף את העצב בצורה קלינית ולבצע מדידות נוספות. ברכסים מחוסרי שיניים יש לבצע את הרמת המתלה מעט לינגואלית.

פגיעה בעצב הלינגואלי עלולה להתרחש בביצוע שתלים במנדיבולה האחורית. יש לקחת בחשבון שב-20% מהמטופלים נמצא העצב על גבי הרכס פוסטריורית לשן הבינה. בממוצע, העצב נמצא 2 מ"מ הוריזונטלית ו-3 מ"מ אפיקלית לרכס באזור האחורי. בנוסף ב-22% מהמקרים העצב צמוד לקורטקס הלינגואלי.

מהסיבות שנמנו עד כה יש חשיבות רבה בהרמת מתלה עם טכניקה נכונה והגנה על העצב.

עצב נוסף שעלול להיפגע הוא האינפריור אורביטל בעיקר בזמן ביצוע המתלה להרמת סינוס פתוחה. יש לקחת בחשבון שישנו טווח מספק להימנע מפגיעה זו, ויש חשיבות רבה במישוש ה-Orbital foramen והקפדה יתרה מהגעה לגובה זה^4,5.

 

כאשר אוויר נדחס לתוך הרקמות התת עוריות, מתקבלת נפיחות חד צדדית, עם צליל של הליכה על קרח במישוש. הנפיחות נגרמת כתוצאה משימוש בכלים שמוציאים אוויר דחוס כגון זוויתן. האוויר יכול לנוע לאורך הפשיות לכיוון צווארי ואף לכיוון המדיאסטינום, או לחילופין לכיוון העין ואף לגרום לסגירתה. הטיפול כולל אנטיביוטיקה מאחר ויחד עם האוויר ישנו סיכוי סביר לכניסת מזהמים ובנוסף יש חשיבות רבה למעקב, לרוב באשפוז, מאחר ולחץ באזור בית החזה עלול לדרוש התערבות כירורגית מצילת חיים⁴.

 

זהו סיבוך נדיר בלסת אטרופית, שמתרחש עקב מתח באזור שהוחלש על ידי הכנסת השתלים. בנוסף, דווחו מקרים על שברים לאחר טרנספוזיציה של העצב האלוואולרי, יתכן שכתוצאה מהוצאת חלק מהפלטה הבוקאלית שמחלישה עוד יותר את המנדיבולה. 

מספר פקטורים המעלים את הסיכוי לשבר: אוסטאופורוזיס, מתח באזור השתל וטראומה. הכנסה של שתל עבה וארוך עלולה להחליש עוד יותר את הלסת. יש לנקוט משנה זהירות בלסתות שגובהן מתחת ל-7 מ"מ ורוחבן פחות מ-6 מ"מ. במידה והשבר ללא תזוזה וללא ניידות יש להשאיר את השתל ולא להתערב. במידה ויש תזוזה או ניידות רבה, המנתח צריך להחליט על רדוקציה פתוחה או סגורה עם שימור השתל או בלעדיו^4,5.

 

חימום בזמן הקידוח עלול לגרום לנקרוזיס של העצם וכתוצאה מכך לאבדן ודאי של השתל. נמצא כי טמפרטורות גבוהות מ-°47 מעוררות תהליכי נקרוזיס בעצם. על כן במהלך הקידוח נקפיד על טכניקה המתאימה את עצמה לסוגי העצם השונים, קירור על ידי מים, קידוח בהפסקות, והחלפה תדירה של מקדחים⁵.

 

חוסר יציבות ראשונית של השתל: היציבות נקבעת על ידי דחיסות ועובי העצם הקורטיקלית ועל כן רוב בעיות היציבות הינן במקסילה. עיקר הבעיה מופיע בהכנה רחבה מדי, או בהשתלה מיידית לאחר עקירת שן. אם יש גובה מספק, אפשר להכניס שתל ארוך יותר. אם  אין, יש אפשרות לבחור שתל עבה יותר. אפשר לנסות לדחוס את העצם ו/או להשתמש בעצם מלאכותית. במידה והשתל עדיין נייד יש להוציאו, לבצע אוגמנטצית רכס, ולנסות בשנית לאחר תקופת ההחלמה^4,5.

 

בליעה או שאיפה של גוף זר כגון מברג או שתל עלולה להוות סיבוך מסכן חיים. במידה והגוף נשאף יש צורך בהפניה מיידית ל-א.א.ג לצורך אבחנה ובחירה טיפולית. לרוב, אך לא בכל המקרים, תלווה שאיפת העצם הזר בשיעול, והסכנות בין היתר הן זיהום, פרפורציה של הטרכאה ו/או הברונכי והריאות וחדירה לבית החזה. בבליעה הסכנה היא בזיהום ובחסימה של מערכת העיכול. במרבית המקרים העצם הזר יתפנה באופן טבעי. עצמים שעברו את הוושט וקוטרם מתחת ל-2 ס"מ הם בעלי סיכוי של 90% לפינוי טבעי ממערכת העיכול, אך עדיין יש חשיבות בהפניה לגסטרואנטרולוג לצורך בדיקה ומעקב⁴.

 

הסיבוך העיקרי בהרמות סינוס הינו פרפורציה של הממברנה השניידרינית (25%-40%)⁵. במחקר של Proussaefs et al6 יש יתרון להצלחת השתלים בקבוצה שבה לא נפרצה הממברנה. במחקרים נוספים לא נמצאו שינויים בין הקבוצות⁵.

במידה וישנה פרפורציה יש לסגור אותה עם ממברנה לפני הכנסת העצם. במידה והפרפורציה נוצרה בגבולות האוסטאוטומיה ויש קושי בהתנהלות מול הממברנה, יש צורך בהרחבת החלון והרמת הממברנה מחדש. עצירת דימום בזמן אוסטאוטומיה כתוצאה מפגיעה בכלי שנמצא לאורך הממברנה או לחילופין בעורק תוך גרמי בדופן הלטרלית של הסינוס, נעשית על ידי הפעלת לחץ עם המוסטאט ודיאטרמיה⁴.

סיבוכים לאחר הניתוח

זיהומים יכולים להתרחש לאחר ביצוע שתלים דנטאליים בדומה לאחר פרוצדורה כירורגית. אחוז הזיהומים בניתוחים פריודונטליים נע בין 1%-5.5%. בחולים שלא טופלו באופן אנטיביוטי אחוז הזיהומים נע בין 2.3%-45.5%. לאחר שתלים שיעור הזיהומים על פי Powell., 2005 נע סביב 71.14%. בגלל אחוז הזיהומים המזערי לאחר ביצוע שתלים, קיימים סימני שאלה סביב מתן טיפול אנטיביוטי מונע לשבוע.

במחקרם של 8Binahmed A., el al. שבחנו דרכי מתן של אנטיביוטיקה לפני או לאחר ביצוע שתלים נראתה מובהקות לאחוז זיהומים מופחת בטיפול פרופילקטי של מוקסיפן 2 גר' כשעה לפני ביצוע הפרוצדורה, ללא יתרון מובהק לשאר דרכי הטיפול8. כשאובחן זיהום כתוצאה משתלים, הטיפול דומה לטיפול בזיהומים דנטאליים⁴.

 

פריצה ואובדן השתל בחלל הסינוס המקסילרי יכולה להתרחש בזמן ביצוע השתל ולאחריו עקב חוסר יציבות ראשוני או לחילופין כשלון בתהליך האוסאואינטגרציה. שתל שנדחק לסינוס מהווה מקור לסינוסיטיס, ויכול להגיע לפאן סינוסיטיס, ועל כן יש להוציאו. הוצאת השתל מתאפשרת על ידי פתיחת חלון בקיר הלטרלי של הסינוס. כמו-כן, אפשר להשתמש באנדוסקופ לצורך מציאתו. אפשרות נוספת היא הוצאת השתל על ידי FESS בניתוח של א.א.ג.⁴.

 

לאחר סגירת המתלה עד 10 ימים, יכולה להתרחש פתיחה של החתך הניתוחי (wound dehiscence), זהו הסיבוך הפוסטאופרטיבי הנפוץ ביותר לאחר ביצוע שתלים בשני שלבים, כאשר הוא נע בין 4.6%-13.7%. זיהום, תפירה לקויה, מתח במתלה ותכנון מתלה לקוי יכולים לגרום לתופעה. בנוסף, עלולה להיגרם טראומה מהתותבות או מהשיניים האנטגוניסטיות. במידה ופתיחה התרחשה כ-24-48 שעות לאחר הניתוח, ניתן לבצע תפירה חוזרת. כאשר מדובר בפתיחה גדולה מעל 2 ס"מ שהופיעה 2-3 ימים מהניתוח, ההמלצה בעבר הייתה לבצע הטרייה של הקצוות ותפירה מחדש, אך מדווח כי פתרון זה לא עבד במקרים רבים ועל כן יש לשקול אפליקציית כלורהקסידין ואנטיביוטיקה והמתנה לריפוי שניוני. בתחילה האזור ייסגר כרקמה גרנולרית חדשה ולאחריה תתרחש אפיתליאליזציה (גדילה מחדש של רקמת אפיתל)⁴. 

 

זווית שגויה או מיקום שגוי של השתל יקשו על עבודת המשקם וגם יערערו את סיכוי הצלחתו של השתל לטווח הארוך, מאחר ועמדה לא נכונה או אנגולציה מגבירה משמעותית את כוחות המתח בין השתל והעצם. טרם ביצוע השתלים יש להקפיד על תכנון מתאים באמצעים קליניים ורדיוגרפיים, שהינם זמינים, ומספקים מידע רב לפני ביצוע הפעולה, כך שמידת הדיוק מבחינת המיקום והזווית היא גבוהה².

 

מיקום שגוי של השתל שגורם לפגיעה בשן הסמוכה או לפגיעה באספקת הדם שלה, כמו גם חימום יתר של העצם בזמן הקידוח, עלולים לגרום לאובדן חיות של השן הסמוכה. במידה ואירוע כזה מתרחש יש צורך בביצוע טיפול שורש. נגע פריאפיקלי מסוג זה יכול לגרום לדלקת וזיהום סביב השתל ובסופו של יום לאובדן השתל⁴. סיבות נוספות לדלקת סביב אפקס השתל יכולות להיות, זיהום חיידקי בזמן ההחדרה, נמק של העצם ושאריות של עצמים זרים. במחקר של Quirynen M., el al⁹.

דווח כי ל-1% מהשתלים נוצר נגע פריאפיקלי בטווח זמן של 5 שנים. יש לשמור על מיקום והטייה נכונה של השתל ומרחקו משיניים של כ-1.5-2 מ"מ ובכך להימנע מסיבוכים אלה. יש להימנע ממיקום שתלים באזור מזוהם ללא הטרייה ושטיפות מרובות, יש לבצע טיפול שורש בשיניים סמוכות הדורשות טיפול לפני ביצוע השתלים, ולהקפיד על כללי מניעת זיהומים. אם נוצר זיהום פריאפיקלי לשתל והזיהום הינו סימפטומטי יש צורך בהתערבות כירורגית הכוללת הטרייה וטיפול אנטיביוטי. אם הנגע איננו סימפטומטי, יש צורך במעקב בלבד⁴.

למרות ההתקדמות הרבה בתחום, הבטיחות הגבוהה של פרוצדורת החדרת השתלים וסיכויי הסיבוכים הנמוכים, קיימים עדיין סיבוכים שונים שעל הרופא המטפל להכירם כדי להימנע מהתרחשותם ולדעת כיצד להתמודד עימם, לשם קבלת הנזק המזערי ביותר.

 

 

רשימת מקורות

1. Buser, D., et al., Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clinical Oral Implants Research, 1997. 8(3): p. 161-172.

2. Froum, S., Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. 2011: Wiley-Blackwell.

3. Napenas, J.J., et al., The frequency of bleeding complications after invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy. J Am Dent Assoc, 2009. 140(6): p. 690-5.

4. Greenstein, G., et al., Clinical recommendations for avoiding and managing surgical complications associated with implant dentistry: a review. J Periodontol, 2008. 79(8): p. 1317-29.

5. Misch, K. and H.L. Wang, Implant surgery complications: etiology and treatment. Implant Dent, 2008. 17(2): p. 159-68.

6. Proussaefs, P., et al., Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004. 19(3): p. 413-20.

7. Powell, C.A., et al., Post-surgical infections: prevalence associated with various periodontal surgical procedures. J Periodontol, 2005. 76(3): p. 329-33.

8. Binahmed, A., A. Stoykewych, and L. Peterson, Single preoperative dose versus long-term prophylactic antibiotic regimens in dental implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants, 2005. 20(1): p. 115-7.

9. Quirynen, M., F. Gijbels, and R. Jacobs, An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontol 2000, 2003. 33: p. 129-44.