נייר עמדה זה עוסק בנמק של רקמת העצם (Osteonecrosis) של הלסת הקשור לטיפול ב-Bisphosphonate.BRONJ (Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw) משפיעה לרעה על איכות החיים וגורמת לתמותה משמעותית בקרב החולים הסובלים ממנה. החולים מטופלים על ידי מנתחי פה ולסת. אסטרטגיות הטיפול שנקבעו בנייר עמדה זה, פותחו של ידי "כוח משימה" שמונה על ידי ההתאחדות האמריקנית של מנתחי פה ולסת (AAOMS) והורכב מקלינאים, מאפידמיולוגים ומחוקרים במדעי הרפואה הבסיסיים, כולם בעלי ניסיון רב. האסטרטגיות שנקבעו מבוססות על ניתוח הספרות הקיימת ועל תצפיות קליניות של חברי כוח המשימה. אסטרטגיות הטיפול המוצגות במאמר זה, מבוססות על ההבנה העכשווית של BRONJ. ככל שיתפתחו הידע והניסיון לגבי BRONJ, כך יידרשו התאמות ושיפורים של האסטרטגיות המוצגות כיום.
מטרה
מטרת נייר עמדה זה היא לספק:
1. פרספקטיבות לגבי הסיכון להתפתחות BRONJ, היתרונות והסיכונים שבשימוש ב-bisphosphonates על מנת לסייע בתהליך קבלת החלטות רפואיות הן עבור הרופא והן עבור המטופל.
2. הנחיות לקלינאים לגבי אבחנה מבדלת ל-BRONJ בחולים בעלי היסטוריה של טיפול תוך ורידי (IV) או אוראלי של bisphosphonates.
3. הנחיות לקלינאים לגבי אמצעי מניעה אפשריים ל-BRONJ וניהול הטיפול בחולי BRONJ בהתאם לשלבי המחלה.
רקע
יתרונות הטיפול ב-bisphosphonate:
Bisphosphonates IV משמש בעיקר בטיפול וניהול אפקטיבי של מצבים הקשורים בסרטן. מצבים אלה כוללים היפרקלצימיה (hypercalcemia) ממאירה של עצמות השלד, מצבים הקשורים בהתפשטות גרורות אל העצמות בהקשר של גידולים כגון סרטן השד, סרטן הערמונית וסרטן ריאות וכן בניהול מצבים של נגעים ליתיים (lytic lesions) המופיעים בשלבי התפתחות של מיאלומה נפוצה (multiple myeloma). טיפולים ב-Bisphosphonates IV נמצאו יעילים במניעה ובצמצום של היפרקלצימיה, בייצוב הפתולוגיה של העצם ובמניעת שברים בהקשר של התפתחות שלדית. לא הוכח, כי טיפולים אלה משפרים את אחוזי ההישרדות בחולי סרטן, אולם הייתה להם השפעה משמעותית על איכות החיים בחולים הסובלים מסרטן מתקדם המערב את המערכת השלדית. לפני שנת 2001, הייתה pamidronate (Aredia; Novartis, East Hanover, NJ) התרופה היחידה שאושרה בארה"ב לטיפול בסרטן עצמות גרורתי (metastatic bone disease).
בשנת 2002, אושרה zoledronic acid (Zometa; Novartis) לטיפול בסרטן עצמות גרורתי על ידי ה-FDA. bisphosphonates אוראליים מאושרים לטיפול באוסטיאופורוזיס (osteoporosis) וגם משמשים לעיתים קרובות לטיפול בדלדול מינרלים בעצם (osteopenia). כמו כן, הם משמשים לטיפול במגוון מצבים שכיחים פחות כגון מחלת פאג'ט (Paget’s disease of bone) ואוסטאוגנזה אימפרפקטה (osteogenesis imperfecta) בתקופת הילדות. עם זאת, ההתוויה הנפוצה ביותר היא לטיפול באוסטיאופורוזיס. אוסטיאופורוזיס עשויה להתפרץ בהקשר של מחלות אחרות כגון מחלות מעיים דלקתיות (inflammatory bowel disease) או שחמת מרה ראשונית (primary biliary cirrhosis), כתוצאה מטיפול תרופתי בעיקר עקב טיפול בסטרואידים, או בתוצאה מהזדקנות שלאחר גיל המעבר. תהיה האטיולוגיה מאחורי האוסטיאופורוזיס אשר תהיה, bisphosphonates ממלאים תפקיד בניהול המחלה, לעיתים בשילוב עם מתן סידן וויטמין D.
הסיכונים בטיפול ב-Bisphosphonates
בשנים 2003 ו-2004 היו מנתחי הפה והלסת הראשונים לזהות ולדווח על מקרים שבהם התגלו נמקים חשופים בעצמות הפה והלסת בחולים שטופלו ב-bisphosphonates21,22. מאז פרסום דיווחים ראשונים אלה, פורסמו מספר מחקרים וסקירות בנושא. בספטמבר 2004, הודיעה חברת Novartis, יצרניתppamidronate (Aredia) ו-zoledronic acid (Zometa), כי בנוסף להתוויות הקיימות לגבי סיכונים בנטילת התרופות, נוסף סיכון להתפתחות BRONJ. בשנת 2005 הופיעה אזהרה רחבה יותר לגבי סיכון זה בכל סוגי ה-bisphosphonates, כולל האוראליים.
BRONJ - הגדרה
על מנת להבחין בין BRONJ לבין מצבים אחרים המעכבים החלמה, אומצה הגדרת העבודה הבאה עבור BRONJ על ידי ה-AAOMS:
ניתן לשקול הימצאות BRONJ בחולים באם מתקיימים בהם כל שלושת המאפיינים הבאים:
1) טיפול בהווה או בעבר ב-bisphosphonates
2) נמק חשוף בעצמות הלסת הנמשך יותר משמונה שבועות.
3) ללא היסטוריה של טיפולי הקרנות באזור הלסת.
חשוב להבין, כי אצל המטופלים המצויים בסיכון ל-BRONJ, או אצל אלה הלוקים כבר במחלה, עשויים להופיע מצבים קליניים אחרים העשויים להיות מאובחנים בטעות כ-BRONJ, לדוגמה: Alveolar osteitis, סינוסיטיס (sinusitis), דלקת חניכיים (gingivitis), מחלת מיסב השן (periodontitis), עששת (caries), פתולוגיה פריאפיקלית (periapical pathology) ותסמונות מפרק לסתי (temporomandibular joint disorders).
הערכת היארעות וגורמים הקשורים בהתפתחות BRONJ
Bisphosphonates תוך ורידי והיארעות BRONJ
היעילות הקלינית של bisphosphonates IV לטיפול בהיפרקלצימיה ובסרטן עצמות גרורתי מבוססת היטב. נכון לעכשיו, המידע לגבי היארעות BRONJ מוגבל למחקרים שנערכו בעבר וכללו מספר דגימות מוגבל. בהתבסס על מחקרים אלה, ההערכות לגבי היארעות מצטברת של BRONJ נעות בין 0.8 אחוז ל-12 אחוז. בהתחשב בעלייה בשיעור גילוי המחלה ומשך החשיפה, סביר להניח כי היארעות זו תגדל.
Bisphosphonates אוראלי והיארעות BRONJ
היעילות הקלינית של bisphosphonates אוראלי לטיפול באוסטאופניה/אוסטיאופורוזיס מבוססת היטב ובאה לידי ביטוי בעובדה שברחבי העולם ניתנו למעלה מ-190 מיליון מרשמים ל-bisphosphonates אוראלי. זוהו מספר מקרי BRONJ הקשורים לטיפול אוראלי. חולים הנמצאים בטיפול אוראלי נמצאים בסיכון נמוך ל-BRONJ לעומת חולים הנמצאים בטיפול IV. בהתבסס על נתונים מיצרן ה-Alendronate (Merck, Whitehouse Station, NJ), היארעות BRONJ חושבה והגיעה לערך של 0.7/100,000 אנשים/שנות חשיפה. למרות שאלה הם הנתונים הזמינים הטובים ביותר, נכון להיום, קרוב לוודאי שקיימת תופעה של חוסר דיווח וכן חוסר אישור לגבי המקרים המדווחים. בהתבסס על הנתונים שצוינו לעיל, הסיכון ל-BRONJ בחולים שקיבלו טיפול IV, גדול במידה ניכרת לעומת החולים המקבלים את הטיפול האוראלי. ללא כל קשר, אם מביטים במספר הגדול של החולים המקבלים טיפול אוראלי באוסטאופורוזיס/אוסטאופניה, סביר להניח כי מרבית המטפלים ייתקלו במספר חולים הסובלים מ-BRONJ. חשוב לקבוע באופן מדויק את היארעות BRONJ באוכלוסייה זו ולהעריך את הסיכון המעורב בטיפול אוראלי ארוך טווח, כלומר לאורך יותר מ-3 שנים. השפעת תחלואה כפולה מסוימת, כלומר שימוש כרוני בקורטיקוסטרואידים, דורשת מחקר נוסף.
גורמי סיכון
גורמי הסיכון להתפתחות BRONJ עשויים נחלקים למספר קבוצות: גורמי סיכון הקשורים לתרופות, גורמי סיכון מקומיים וגורמי סיכון דמוגראפיים/סיסטמיים.
1. גורמי סיכון הקשורים לתרופות כוללים:
א. חוזק ה-bisphosphonate המסוים: ( zoledronate ) (Zometa) חזק יותר מאשר (pamidronate (Aredia), ואילו ה- (pamidronate (Aredia חזקיותר מה-bisphosphonates האוראליים; צורת מתן ורידית מביאה לחשיפה מוגברת לתרופה.
ב. משך הטיפול: נראה, כי טיפול ארוך קשור בסיכון מוגבר.
2. גורמי סיכון מקומיים כוללים:
א. ניתוחי פה ולסת הכוללים (אך אינם מוגבלים ל-):
1. עקירות.
2. שתלים דנטאליים.
3. ניתוחים פריאפיקליים.
4. ניתוחי מיסב השן, הכוללים פציעה גרמית.
חולים המקבלים טיפול IV ועוברים ניתוחי פה ולסת, מצויים בסיכון גבוה פי 7 לפתח BRONJ, מאשר חולים שאינם עוברים ניתוחי פה ולסת.
ב. אנטומיה מקומית
1. לסת תחתונה
א. Lingual tori
ב. Mylohyoid ridge
2. לסת עליונה
א. Palatal tori
נמצא, כי פצעים היו שכיחים יותר בלסת התחתונה לעומת הלסת העליונה (יחס של 2:1) והיו שכיחים יותר באזורים שבהם קרום רירי דק מכסה בליטות גרמיות כגון אזורי ה-tori, גידולים בעצם,וה-Mylohyoid ridge.
ג. מחלה אוראלית מצומדת.
חולים בעלי היסטוריה של מחלה דנטאלית דלקתית, מחלת מיסב השן ומורסות דנטאליות, מצויים בסיכון גבוה פי 7 לפתח BRONJ.
3.גורמים דמוגראפיים וסיסטמיים:
א. גיל: בכל עשור שחולף, הסיכון לחלות ב-BRONJ עולה ב-9 אחוז, וזאת בחולי מיאלומה נפוצה המטופלים ב-bisphosphonates IV.
ב. גזע: בעלי עור לבן.
ג. אבחנת סרטן: הסיכון גבוה יותר עבור חולים במיאלומה נפוצה לעומת חולים בסרטן השד;חולים בסרטן השד מצויים בסיכון גבוה יותר לעומת חולים בסוגי סרטן אחרים.
ד. אבחנה בו זמנית של אוסטאופניה/ אוסטיאופורוזיס וסרטן.
הגורמים הבאים נחשבים לגורמי סיכון ל-BRONJ:
1.טיפול בקורטיקוסטרואידים.
2.סוכרת (Diabetes).
3.עישון.
4.שתיית אלכוהול.
5.היגיינת פה לקויה.
6.תרופות כימותרפיות.
עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים על מנת לקבוע באופן מדויק האם גורמים אלה קשורים בסיכון ללקות ב-BRONJ.
ניהול אסטרטגיות עבור חולים המטופלים ב-Bisphosphonates
מניעת BRONJ
לפני תחילת טיפול תוך ורידי, על המטופל לעבור בדיקה אוראלית מקיפה. את כל השיניים שאי אפשר להציל יש לעקור, כמו כן יש לסיים את כל הטיפולים הדנטאליים החודרניים ולהגיע למצב בריאותי נאות של מיסבי השן. בהתבסס על ניסיונם של שניים מחברי כוח המשימה וכ-50 מטופלים, הסיכון ללקות ב-BRONJ הקשור בטיפול אוראלי, למרות היותו קטן ביותר, גדל כאשר משך הטיפול עולה על שלוש שנים. מסגרת זמן זו עשויה להתקצר בשל שימוש כרוני בקורטיקוסטרואידים. הוצעה אפשרות, באם התנאים הסיסטמיים מאפשרים זאת, שהפסקת הטיפול האוראלי לתקופה של 3 חודשים לפני ו-3 חודשים אחרי ניתוח דנטאלי אלקטיבי חודרני, תקטין את הסיכון ל-BRONJ. מידת הקטנת הסיכון משתנה בהתאם למידת החשיפה ל-bisphosphonates. התאמת ההפסקה בטיפול צריכה להיעשות בהתייעצות עם הרופא המטפל ועם החולה.
יעדי הטיפול
היעדים העיקריים בטיפול בחולים המצויים בסיכון ל-BRONJ או הלוקים ב-BRONJ הם:
קביעת סדר עדיפויות ותמיכה בהמשך הטיפול האונקולוגי בחולים המטופלים ב-bisphosphonates IV.
חולים אונקולוגים עשויים להפיק תועלת רבה מההשפעה התרפויטית של bisphosphonates על ידי הפחתה בכאבי עצמות וצמצום סיבוכים שלדיים אחרים.
שימור איכות החיים על ידי:
- חינוך והשבת הביטחון לחולים.
- שליטה בכאב.
- שליטה בזיהומים משניים.
- מניעת התפשטות פצעים והתפתחות אזורי נמק חדשים.
אסטרטגיות טיפול
חולים העומדים בפני תחילת טיפול ב-bisphosphonates IV -
מטרת הטיפול עבור קבוצת מטופלים זו היא מזעור הסיכון להתפתחות BRONJלמרות שאחוז קטן של מטופלים המקבלים bisphosphonates מפתחים אוסטאונקרוזיס ספונטאני של הלסתות, מרבית המטופלים מגיעים לסיבוך זה לאחר ניתוח פה ולסת. לפיכך, ובאם התנאים הסיסטמיים מאפשרים זאת, יש לדחות את תחילת הטיפול עד לזמן בו בריאות הפה תהיה אופטימאלית. ההחלטה חייבת להיעשות יחד עם הרופא המטפל, עם רופא השיניים ועם מומחים אחרים המעורבים בטיפול בחולה. יש לעקור שיניים שאינן ניתנות לשיקום וכאלו שיש לגביהן תחזית עגומה. כמו כן, יש לסיים את כל ניתוחי הפה והלסת האלקטיביים עד לשלב זה. בהתבסס על ניסיון עם נמקים של העצם בעקבות טיפול בקרינה (osteoradionecrosis), נראה כי מומלץ להשהות הטיפול, באם התנאים הסיסטמיים מאפשרים זאת, עד שאתר העקירה יהיה מכוסה ברירית (14-21 יום) או עד להחלמה גרמית מספקת. טיפול דנטאלי מונע, ניהול עששת ורפואת שיניים שיקומית שמרנית, הכרחיים לשמירה על שיניים בריאות ומתפקדות. יש להמשיך ברמת טיפול זו תמיד. יש לבדוק חולים עם תותבות מלאות או חלקיות, לגבי אזורי טראומה רירית ובמיוחד לאורך איזור ה-flange הלשוני. חשוב להדגיש בפני המטופלים את חשיבות ההיגיינה הדנטאלית, בדיקות תקופתיות סדירות וכן לגבי דיווח על כל כאב, נפיחות או עצם חשופה. על האונקולוגים לקיים הערכות לגבי חולים האמורים להתחיל בטיפול bisphosphonates IV,בדומה להערכה שאותה עוברים חולים לפני טיפולי הקרנות לראש ולצוואר.
חולים אסימפטומטיים המקבלים bisphosphonates IV - שמירה על היגיינה אוראלית וטיפול דנטאלי הינם בעלי חשיבות עליונה במניעת מחלות דנטאליות העשויות להוביל לניתוחי פה ולסת. יש להימנע מפרוצדורות המעורבות בפגיעה ישירה בעצמות. בשיניים שאינן ניתנות לשיקום, ניתן לטפל על ידי הסרת הכתרים וטיפולי שורש בשורשים הנותרים. יש להימנע מהשתלת שתלים דנטאליים בחולים אונקולוגים שנחשפו לתרופות החזקות יותר (zoledronic acid ו-(pamidronate במינון סדיר 4-12 פעמים בשנה. קיים מידע מוגבל לגבי שימוש בטיפול IV לטיפול באוסטיאופורוזיס, מאחר שהתוויה זו נחשבת ל-off-label use. עם זאת, המינון עבור אוסטיאופורוזיס שכיח פחות כטיפול נוסף עבור חולים אונקולוגים. פרסום של חברת Novartis, מ-2006, סיפק מידע לגבי ניסויים קליניים בשלב III של עירוי חד שנתי של zoledronic acid לטיפול באוסטיאופורוזיס של גיל המעבר, טיפול המצוי בתהליך בדיקה והערכה של ה-FDA בימים אלה. בהתבסס על השכיחות המופחתת/מינון עבור התוויה זו, מאמין כוח המשימה כי הסיכון להתפתחות BRONJ עשוי להיות שווה ערך או פחות מהסיכון הקיים בטיפול אוראלי באוסטיאופורוזיס.
חולים אסימפטומטיים המקבלים bisphosphonates אוראלי - חולים המקבלים טיפול אוראלי נמצאים גם הם בסיכון להתפתחות BRONJ, אולם לא במידה פחותה בהרבה מאלו המטופלים ב-IV bisphosphonates. BRONJ עשוי להתפתח באופן ספונטאני או אחרי טראומה מינורית. באופן כללי, נראה כי אצל מטופלים אלה ביטויי הנמקים חמורים פחות וכי הם מגיבים מהר יותר למשטרי טיפול המתאימים לשלב המחלה. נראה כי בקבוצה זו, אין מניעה לגבי ניתוחים אלקטיביים בפה ולסת. מומלץ, כי מטופלים אלה יהיו מודעים לסיכון הקטן של החלמה לא מושלמת של העצמות. הסיכון ל-BRONJ עשוי להיות קשור במשך טיפול אוראלי ארוך, כלומר 3 שנים או יותר וזאת בהתבסס על ניסיונם של שניים מחברי כוח המשימה עם 50 מטופלים כנ"ל. ברור, כי יש להמשיך ולחקור את הסיכון של טיפול אוראלי ארוך טווח.
אסטרטגיות ניהול
נכון לכתיבת מסמך זה, חסרות המלצות שקולות המבוססות על מחקרים קליניים עבור מטופלים הנוטלים bisphosphonates אוראליים. הקווים המנחים שנכתבו על ידי כוח המשימה, מראים כי הסיכון להתפתחות BRONJ בעת טיפול אוראלי, עולה כאשר משך הטיפול עולה על שלוש שנים. ככל שיגיעו נתונים נוספים בנושא, יעודכנו אסטרטגיות אלו בהתאם.
עבור מטופלים שנטלו bisphosphonates אוראלי למשך פחות משלוש שנים ואינם מצויים בסיכון קליני כלשהו, אין צורך בשינוי או בעיכוב של ניתוח מתוכנן והדבר נכון לגבי הניתוחים נפוצים בכירורגיית פה ולסת, ניתוחי מיסב השן וטיפולים דנטאליים אחרים. עם זאת, במידה שמושתלים שתלים דנטאליים, יש לקבל הסכמה מדעת לגבי כשלון עתידי אפשרי של השתל ואפשרות ל-BRONJ, במידה שהמטופל ממשיך בטיפול אוראלי. מטופלים כאלה צריכים להיות במשטר מעקב סדיר. כמו כן, מומלץ ליצור קשר עם ספק התרופה הראשוני ולהציע מספר אפשרויות, כגון: ניטור ומעקב למטופלים, מינון אלטרנטיבי, הפסקה זמנית או טיפול חלופי.
עבור מטופלים שנטלו bisphosphonates אוראלי למשך פחות משלוש שנים ובנוסף נטלו קורטיקוסטרואידים, יש ליצור קשר עם מי שרשם התרופות ולשקול את הפסקה זמנית של הטיפול למשך שלושה חודשים לפחות לפני הניתוח האוראלי, באם התנאים הסיסטמיים מאפשרים זאת. אין לחדש את הטיפול, אלא לאחר החלמת העצמות. אסטרטגיות אלו מבוססות על ההשערה כי טיפול המשולב עם קורטיקוסטרואידים עשוי להגביר את הסיכון להתפתחות BRONJ וכי הפסקה זמנית בטיפול עשויה להפחית סיכון זה.
עבור מטופלים שנטלו bisphosphonates אוראלי למשך יותר משלוש שנים עם או בלי שילוב של פרדניזון או תרופה סטרואידית אחרת, יש ליצור קשר עם מי שרשם את התרופות ולשקול הפסקה זמנית של הטיפול למשך שלושה חודשים לפחות לפני הניתוח האוראלי, באם התנאים הסיסטמיים מאפשרים זאת. אין לחדש את הטיפול אלא לאחר החלמת העצמות. אסטרטגיות אלו מבוססות על ניסיונם של שניים מחברי כוח המשימה שטיפלו ב-50 חולי BRONJ בעלי היסטוריה של טיפול אוראלי למשך 3 שנים או יותר ועל ההנחה כי הפסקה זמנית של הטיפול עשויה להפחית את הסיכון להתפתחות BRONJ.
מטופלים שאובחנו באופן ודאי עם BRONJ
מטרות הטיפול עבור מטופלים שאצלם אובחן BRONJ באופן ודאי הן הפחתת הכאב, טיפול בזיהומים ברקמה הרכה והקשה וצמצום התפתחות או הופעת נמקים בעצמות. מטופלים אלה מגיבים באופן צפוי פחות לפרוצדורות הכירורגיות עבור דלקת עצם מוגלתית (osteomyelitis) או עבור נמק של העצם בעקבות טיפול בקרינה (osteoradionecrosis). הטרייה כירורגית הייתה יעילה באופן משתנה בחיסול העצם הנמקית. ייתכן שיהיה קשה להגיע לשוליים כירורגיים בעלי עצם חיונית מדממת, כיוון שעצם הלסת כולה נחשפה להשפעה הפרמקולוגית של ה-bisphosphonates. לפיכך, יש לדחות טיפול כירורגי במידת האפשר. את אזורי הנמקים המתהווים, יש להסיר או לבצע Recontouring (תהליך קוסמטי שמרני שבו כמויות קטנות של אמייל מוסרות כדי לשנות אורך, צורה או שטח פנים של השן) ללא חשיפת עצם נוספת. בהתבסס על ניסיונם של חברי כוח המשימה ומקרים מדווחים, יש להסיר מקטעים משוחררים של עצם נידחת (sequestrum) ללא חשיפת עצמות לא נגועות.
יש לשקול עקירת שיניים סימפטומאטיות המצויות בעצם נמקית וחשופה, כיוון שלא סביר שהעקירה תחמיר את התהליך הנמקי. מטופלים הסובלים מ-BRONJ צריכים להימנע מניתוחים אלקטיביים בפה ולסת, מאחר שאזורי הניתוח עשויים להביא לנמקים חשופים נוספים בעצמות הפה. ייתכן, שמטופלים סימפטומאטיים הסובלים משברים פתולוגיים בלסת התחתונה, יזדקקו לניתוח מקטעי ולשיקום מיידי עם פלטת שיקום. על המטופל והרופא להיות מודעים לכך ולזהות כי קיים פוטנציאל גדול לכישלון פלטת השיקום וזאת בשל ההשפעות הכלליות של החשיפה לטיפול. שיקום מיידי עבור חולים להם עצמות עם/בלי כלי דם עלול להיות בעייתי, מאחר ועלול להתפתח נמק באזור המשוקם. יעילות טיפול רפואי בחמצן בתנאי על-לחץ (hyperbaric oxygen therapy) עדיין לא נקבעה.
היערכות ואסטרטגיות טיפול
היערכות
על מנת להיערך ליצירת קווים מנחים לטיפול הגיוני ולאסוף נתונים להערכת הפרוגנוזה במטופלים שהשתמשו ב-bisphosphonates אוראלי או IV, מציע ה-AAOMS להשתמש בקטגוריות הבאות:
1. חולים בסיכון: אין עצמות עם נמקים חשופים הנראים לעין בחולים שטופלו אוראלית או IV.
2. חולים הסובלים מ-BRONJ
שלב 1: עצמות עם נמקים/עצמות חשופות בחולים אסימפטומטיים ללא עדות לזיהום.
שלב 2: עצמות עם נמקים/עצמות חשופות בחולים הסובלים מכאבים וקיום עדות קלינית לזיהום.
שלב 3: עצמות עם נמקים/עצמות חשופות בחולים הסובלים מכאבים, זיהום ואחד או יותר מהתסמינים הבאים: שברים פתולוגיים, נצור (fistula) מחוץ לפה, או תמס עצם (osteolysis) המתפשט מעבר לגבול התחתון.
אסטרטגיות טיפול
חולים בסיכון: חולים הנמצאים בסיכון להתפתחות BRONJ רק בעקבות העובדה שנחשפו ל-bisphosphonates, אינם זקוקים לטיפול כלשהו. עם זאת, יש ליידע אותם לגבי הסיכונים להתפתחות המחלה וכן לגבי תסמיני התפתחותה.
חולים בשלב 1: חולים אלה יפיקו תועלת משימוש בשטיפות פה אנטי מיקרוביאליות, כגון chlorhexidine 0.12%. אין התוויה לטיפול כירורגי כלשהו. חולים שהיו בשלב זה הגיעו לתוצאות טובות בטיפול שמרני זה.
חולים בשלב 2: חולים אלה יפיקו תועלת משימוש בשטיפות פה אנטי מיקרוביאליות בשילוב טיפול אנטיביוטי. BRONJ אינו נובע מאטיולוגיה זיהומית ראשונית. מרבית החיידקים שבודדו היו רגישים לתרופות אנטיביוטיות מקבוצת הפניצילין. תרופות ששימשו בהצלחה בחולים הרגישים לפניצילין היו: Quinolones, metronidazole, clindamycin, doxycycline ו-erythromycin. יש לערוך בדיקה של תרביות חיידקים לנוכחות מיני אקטינומיצס (actinomyces). אם יבודדו חיידקים אלה, ניתן יהיה לכוון את הטיפול בהתאמה. עם זאת, במקרים עיקשים, יידרש טיפול אנטיביוטי ארוך טווח או טיפול אנטיביוטי IV.
חולים בשלב 3: חולים אלה סובלים בדרך כלל מכאבים המשפיעים על איכות חייהם. הטרייה/קיטוע כירורגי בשילוב טיפול אנטיביוטי עשויים להביא להקלה ארוכת טווח יחד עם פתרון לכאבים העזים ולזיהום. ללא קשר לשלב המחלה, יש להסיר מקטעים ניידים של עצמות נידחות ללא חישוף עצמות לא נגועות. יש לשקול עקירת שיניים סימפטומאטיות המצויות בעצם חשופה ונמקית, מאחר שלא סביר כי העקירה תקל על התהליך הנמקי.
הפסקת הטיפול ב-Bisphosphonates
Bisphosphonates IV
חולים אונקולוגים יפיקו תועלת רבה מההשפעות התרפויטיות של bisphosphonates הבאות לידי ביטוי בניהול כאב בעצמות ובהיארעות של שברים פתולוגיים. הפסקת הטיפול ב-IV אינה נותנת כל יתרון קצר מועד. עם זאת, ובאם התנאים הסיסטמיים מאפשרים זאת, הפסקה ארוכת טווח עשויה להועיל בייצוב אתרי ה-BRONJ המתבססים, הפחתת הסיכון להתפתחות אתרים חדשים והפחתה בתסמינים הקליניים. הסיכונים והתועלות של המשך הטיפול צריכים להיקבע רק על ידי האונקולוג המטפל ובהתייעצות עם מנתח פה ולסת (OMS) והחולה.
Bisphosphonates אוראליים
נמצא קשר בין הפסקת טיפול אוראלי בחולי BRONJ, לבין שיפור הדרגתי במצב המחלה. בהתבסס על ניסיונם של שניים מחברי כוח המשימה שטיפלו ב-50 חולי BRONJ שטופלו אוראלית, הפסקת הטיפול לתקופה שבין 6 ל-12 חודשים עשויה להביא לנמק ספונטאני של הרקמה או לפתרון לאחר ניתוח הטרייה. באם התנאים הסיסטמיים מאפשרים, יש להפסיק או להתאים את הטיפול האוראלי תוך התייעצות עם הרופא המטפל ועם החולה.
מחקר עתידי
ב-31 ביולי 2006 הכריז המכון הלאומי האמריקאי לבריאות על הזדמנויות מימון למחקר הפתופיזיולוגיה של BRONJ. לפחות מענק אחד ניתן לפרויקט בשם "bisphosphonates וסיבוכים אוראליים של כימותרפיה לטיפול בסרטן: מחקר פיילוט", אשר החוקרת הראשית שלו היא ד"ר רג'ינה לנדסברג. קיים צורך במחקרים קליניים עתידיים נוספים, על מנת שתכנון ההיערכות יאפשר לקלינאים שיקול דעת בקבלת החלטות לגבי סיכון, פרוגנוזה, בחירת טיפול ובסופו של דבר לתוצאות טובות עבור החולים ב-BRONJ. |