סוכרת באוכלוסייה הערבית בישראל

בסוף שנת 2011, מנתה האוכלוסייה הערבית בעולם קרוב ל-340 מיליון איש, המהווים כ-5% מאוכלוסיית העולם, וחיים ב-22 מדינות מצפון אפריקה עד מערב אסיה. מנתוני ה-IDF (International Diabetes Federation)¹ עולה כי 6 מתוך 10 המדינות עם השכיחות הגבוהה ביותר - קרוב ל-20% - של סוכרת באוכלוסייה הבוגרת (גילאים 20-79), הינן מדינות ערביות - בעיקר מדינות המפרץ הערבי. השכיחות בחלק מהמדינות מגיעה ל-34% (ערב הסעודית²) ו-36.1% (בחריין³) באוכלוסייה המבוגרת יותר - גילאים 41-59 ו-55-59, בהתאמה. בסקר אוכלוסין שבוצע בשנת 2008 במצרים, נמצאה שכיחות סוכרת מאובחנת כ-4% אשר עלתה עם הגיל והגיעה ל-19.8% בגילאים 50-59⁴. בסוריה שכיחות מחלת הסוכרת קרובה לזו שבישראל ומגיעה ל-9.4% בחולים מעל גיל ⁵20.

 

למרות הבדלים חברתיים, כלכליים ומדיניים בין אוכלוסיות העולם הערבי השונות, השכיחות הגבוהה של מחלת הסוכרת בעולם הערבי והעלייה המתמדת בשכיחות במהלך השנים מוסברת בחלקה ע“י מספר גורמים משותפים:

1. מעבר מחברה כפרית לחברת עירונית ואימוץ אורח חיים יושבני הממעט בפעילות גופנית. 

2. שיפור המצב החברתי-כלכלי ומעבר לסגנון אוכל מהיר העשיר בקלוריות.

3. מנהגים תרבותיים שכיחים המקובלים בחברה, כולל הזמנת אורחים לארוחות עשירות בקלוריות לעתים תכופות.

נתון נוסף הבולט בסקירת הספרות לגבי חולי הסוכרת בעולם הערבי הינו השיעור הגבוה של חולים שאינם מאוזנים. בסקירה רטרוספקטיבית של חולים סוכרתיים מבחריין עולה כי לקרוב ל-88.8% מהחולים היה HbA1c מעל %6⁷. מניתוח נתונים קליניים של 222 חולי סוכרת מכווית, עולה כי לכ-83.4% מהם היה HbA1c מעל % ⁷7.

 

 

מסקר בריאות לאומי שערכו משרד הבריאות והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בשנים 2003-2004 עולה כי שיעור חולי הסוכרת בקרב ערבים בני 21 ומעלה כפול משיעורם בקרב יהודים: 12% לעומת 6.2%, בהתאמה. שיעור הגברים הערבים שסבלו ממחלת הסוכרת היה גבוה פי 1.7 משיעור הגברים היהודים ושיעור הנשים הערביות שסבלו ממחלת הסוכרת היה גבוה פי 2.2 משיעור הנשים היהודיות. יתרה מזו, שיעור התמותה ממחלת הסוכרת באוכלוסייה הערבית בקרב שני המינים היה כפול מזה של האוכלוסייה היהודית⁸. 

 

בשנים האחרונות נצפתה עלייה במספר הסקרים המתמקדים בשכיחות מחלת הסוכרת בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל, הממוקמת ברובה בישובים בצפון הארץ. אחד המחקרים בוצע ע“י ד“ר עבד אלג‘ני ושותפיו במרפאה ראשונית של שירותי בריאות כללית בצפון הארץ. במחקר זה נמצאה שכיחות סוכרת גבוהה יותר בנשים ערביות לעומת גברים ערבים, 8.6% לעומת 5.3% בהתאמה, בנוסף הגיל הממוצע בעת האבחנה היה 48.2 בקרב הנשים לעומת 59 בקרב הגברים, כך שנשים ערביות מצויות בסיכון גבוה יותר לחלות בסוכרת לעומת גברים ובגיל צעיר יותר⁹. הבדלים אלה יכולים להיות מוסברים בחלקם בשכיחות הגבוהה של השמנה בקרב נשים ערביות. במחקר נפת חדרה¹⁰ שבדק שכיחות השמנה (BMI>30), בקרב 880 נבדקים מבוגרים (מעל גיל 26), נמצאה שכיחות השמנה של 52% בקרב נשים ערביות לעומת 31% בקרב נשים יהודיות. ההבדלים בין הגברים הערבים ליהודים לא היו משמעותיים. בסקר בריאות שנערך בשנת 2004 נמצא כי שיעור ההשמנה בקרב הנשים הערביות גבוה פי 1.9 לעומת הנשים היהודיות. כמו כן נצפתה עלייה בשכיחות של עודף משקל והשמנה עם העלייה בגיל, החל משיעור של 25% בקבוצת הגיל 21-34 ועד 62% בקבוצת הגיל מעל 65. 86.4% מהנשים הערביות בגיל 55 ומעלה ו-61.4% מהנשים היהודיות מאותה קבוצת גיל סובלות מעודף משקל או מהשמנה. כמו כן, 36.8% מהנשים בישראל אינן מרוצות או “מאוד לא מרוצות“ ממשקלן. לאחר תקנון לגיל, נמצא כי אחוז הנשים שאינן מרוצות ממשקלן גבוה יותר בקרב הנשים היהודיות (37.7%) לעומת הנשים הערביות (28.8%), אך לא באופן מובהק. 27.4% מהנשים בישראל דיווחו על שימוש בדיאטה לשמירה על המשקל או לירידה במשקל - ומתוכן אחוז הנשים היהודיות היה גבוה פי 5.

 

על האוכלוסייה הערבית בישראל נמנית גם האוכלוסייה הבדואית, שאופיינה על פי דיווחים משנות ה-60-70 בשכיחות נמוכה מאוד של סוכרת¹¹, כ-0.5%, ואשר משתנה בשנים האחרונות מחברה הנמצאת בניידות מתמדת, לחברה עירונית המאמצת אורח חיים מערבי. בסקר שנערך ברהט¹², העיר הבדואית הגדולה, נמצא כי שכיחות המחלה הייתה 7.3% בקרב הגברים ו-9.9% בקרב הנשים. במחקר אחר שכלל את כלל הבדואים בנגב המבוטחים בשירותי בריאות כללית¹³, נמצא כי שכיחות המחלה היא 5.1%, וכי המחלה נפוצה יותר בקרב האוכלוסייה העירונית (5.5%) לעומת האוכלוסייה הכפרית (3.9%). גנים חסכניים - Thrifty genes, יכולים להיות מעורבים בעלייה בשכיחות הסוכרת בקרב אוכלוסייה זו, יחד עם השינויים הסביבתיים ושינויים באורח החיים¹⁴.

 

 

אורח החיים באוכלוסייה הערבית מתאפיין בתזונה עתירת קלוריות, אולם אין להתעלם מההתנהגות המסורתית של המגזר הערבי המתבטאת בקשר משפחתי הדוק מאוד ובצורך להכין אוכל ביתי ותבשילים שונים מדי יום, המבוססים על מאכלים מסורתיים עתירי קלוריות ושומנים רוויים הנמצאים בהישג ידם של כל בני המשפחה - ממולאים, מקלובה (אורז מטוגן), מחמר (פיתה גדולה עם עוף ובצל מטוגנים), שושבראק (בצק מבושל עם לבן) ועוד. 

נוסף על כך, מרבית המאכלים בארוחות היום השונות כוללים בתפריט פיתה ערבית העשירה בפחמימות. 

 

המנהג הערבי של הכנסת אורחים מעלה על נס את כיבוד האורח במיני מאכלים וקינוחים עתירי שומן רווי וסוכרים פשוטים כגון בקלאווה, כנאפה וקדאיף. בחתונות ובמסיבות במגזר הערבי, המתקיימות בדרך כלל בשעות הלילה, מוגש לרוב אוכל שמן המבוסס על אורז לבן, בשר כבש, קובה, עוף ממולא, מאכלי בצק, סלט תפוחי אדמה, חומוס, סלט תירס ושתייה קלה ומצוות כיבוד המארח מחייבת אכילה ולא כזית. יש חולים הנמנעים מלסרב לאוכל עשיר בפחמימות ושומן במפגשים חברתיים שונים, על מנת שלא תיחשף עובדת היותם חולים סוכרתיים, מתוך דאגה למעמדם החברתי ולתדמיתם כבריאים וחסונים.

 

מלבד הקושי הכרוך בשינוי תזונתי מתאים של החולה הסוכרתי הערבי שהוזכר לעיל, קיים גם קושי בהיענות לפעילות גופנית קבועה. בחלק מהכפרים הערביים אין תשתית מתאימה לפעילות גופנית, מסלולי הליכה לדוגמה. בעיה זו בולטת עוד יותר אצל הנשים הערביות, אשר הנורמות החברתיות מקשות עליהן במקרים רבים בביצוע פעילות גופנית מחוץ לבית. על האישה מוטל התפקיד המרכזי של דאגה למשק הבית, חינוך וגידול הילדים. 

שינוי מושכל באורח חיים הוא הבסיס להצלחה באיזון החולה הסוכרתי. שינוי זה צריך להיות מותאם חברתית ותרבותית לאוכלוסייה, ולהיעשות תוך הבנה מעמיקה בהרגלי האכילה והמנהגים התרבותיים של האוכלוסייה הערבית. 

 

התערבות אינטנסיבית מותאמת חברתית לשינוי באורח חיים בקבוצת נשים לא סוכרתיות ועם השמנת יתר15 הביאה לירידה ב-3 מ“ג דל בערכי סוכר בצום ו-5.4 מ“ג דל ברמות טריגליצרידים, במקביל לירידה במשקל ולירידה בשכיחות התסמונת המטבולית בקרבן.

מניסיוננו האישי בעבודה עם חולי סוכרת במגזר הערבי יש כמה עובדות חשובות שראוי לציינן:

1. החולים נוהגים לקבל מידע אודות המחלה וההתמודדות איתה מהסביבה הקרובה, בין אם זה קרוב משפחה או שכן, ה“מנוסים“ במחלה, ומקנים אמינות רבה וחשיבות למידע הזה, גם אם במקרים רבים הדבר מתברר כלא נכון.

2. כלי תקשורת מקומיים הפועלים בערים ובכפרים ערביים ומוכרים היטב לאוכלוסייה המקומית, יכולים לשמש כלי עזר חשוב בהעברת מידע הסברתי וחינוכי לחולים.

3. שיעור לא קטן מהחולים אינם מנטרים ערכי סוכרת מסיבות שונות ומסתמכים על תחושותיהם בניבוי ערכי סוכר, מה שמקשה על איזון הסוכרת.

4. קיים קושי כלכלי ברכישת תרופות לסוכרת, במיוחד תרופות חדשות שאינן בסל התרופות, מה גם שלמרבית החולים אין ביטוחים משלימים או ביטוחים אישיים.

5. פעמים לא מעטות אנו נתקלים בחולי סוכרת, במיוחד מבוגרים, אשר אינם מסוגלים להזריק אינסולין בעצמם ותלויים בקרוב משפחה שיזריק להם. חלקם מגיעים למרפאה הסמוכה למקום המגורים, להזרקת אינסולין ע“י האחות. שימוש באינסולין בזאלי הניתן בזריקה חד יומית, מהווה יתרון ולעיתים גם פתרון לאיזון בחולים אלה.

6. בחולים אשר זקוקים לטיפול מלא באינסולין (לכיסוי סוכר בצום ואחרי ארוחות), ניתן להיעזר במידה רבה בשימוש בתערובות אינסולין (מיקסים) הניתנת בשתי זריקות ביום, במיוחד בחולים מבוגרים עם אורח חיים קבוע וארוחות סדירות. ההיענות לטיפול זה יכולה להיות יותר גבוהה מהיענות לטיפול basal bolus, והמורכבות של הטיפול מבחינתם פחותה.

7. בדומה לאוכלוסייה הכללית ואף בשיעור גבוה יותר, קיימת פנייה לרפואה המשלימה וחזרה ל“תרופות סבתא“ בחיפוש אחרי טיפולים טבעיים לאיזון הסוכרת מחשש לתופעות לוואי של הטיפולים הקונבנציונליים. 

 

 

אחד האתגרים העומדים בפני האנדוקרינולוג והדיאבטולוג בטיפול בחולי סוכרתי במגזר הערבי המוסלמי הינו טיפול בסוכרת במהלך צום חודש הרמדאן. צום חודש הרמדאן הוא אחד מחמש המצוות שאלוהים ציווה לכל מוסלמי. פטור מהצום החולה הסוכרתי שהרופא ממליץ לו להימנע מצום שעלול לסכן אותו או להחמיר את מחלתו. חודש הרמדאן הינו חודש ירחי שנע בין 29-30 יום, והצום נמשך מלפני זריחת השמש (השחר) עד לאחר השקיעה ועלול להימשך מעל 18 שעות בחודשי הקיץ במדינות מרוחקות מקו המשווה. במהלך הצום נאסרים כל שתייה, אכילה, עישון או לקיחת תרופות. רוב הצמים אוכלים שתי ארוחות ביום במהלך חודש זה, אחת אחרי שקיעת השמש (בערבית איפטאר) או שבירת הצום והשנייה, שמקדימה לתחילת הצום (בערבית סוחור), לפני זריחת השמש. חלק מהצמים מדלגים על ארוחת הסוחור ואוכלים ארוחה אחת גדולה של שבירת הצום - דבר שאנו ממליצים לחולה הסוכרתי הצם להימנע ממנו.

עיקר הנתונים בספרות לגבי הסוכרת ברמדאן באים ממחקרים שנערכו במדינות ערב. מנתוני מחקר ה-¹⁶EPIDAR שבוצע ב-13 מדינות מוסלמיות וכלל כ-12,243 חולים, עולה כי קרוב ל-43% מחולי סוכרת סוג 1 ו-78% מחולי סוכרת מסוג 2 צמים במהלך חודש הרמדאן. היות ששכיחות מחלת הסוכרת העולמית קרובה ל-4.6% ומספר המוסלמים בעולם קרוב ל-1.5 מיליארד אנשים, יוצא שכ-50 מיליון מוסלמים צמים בחודש הרמדאן.

 

במהלך צום חודש הרמדאן, חשוף החולה הסוכרתי למספר סיכונים17 אשר כוללים:

1. היפוגליקמיה: מופיעה בעיקר בחולים המטופלים בסולפונילאוריאה ואינסולין. במחקר תצפיתי ב-5 מדינות ביניהן ישראל אשר כלל כ-1,378 חולים עם סוכרת מסוג 2 אשר טופלו בתרופות ממשפחת סולפונילאוריאה, שכיחות היפוגליקמיה (רמת סוכר מתחת ל-70 עם תסמינים) הגיעה ל-19.7% ושכיחות היפוגליקמיה קשה שהצריכה התערבות אדם נוסף או צוות רפואי הייתה כ-¹⁸6.7% גם במחקר ה-¹⁶EPIDIAR נצפתה עלייה פי 4.7 ו-7.5 בהיארעות מקרי היפוגליקמיה קשה בחולי סוכרת סוג 1 ומסוג 2, בהתאמה, במהלך צום הרמדאן. הפחתה משמעותי בשיעור ההיפוגליקמיה אפשרית ע“י שימוש בתכשירים ממשפחת ה-DPP4 inhibitors בהשוואה לסולפונילאוריאה¹⁹.

2. היפרגליקמיה והחמרה באיזון הסוכרת: ההיפרגליקמיה נובעת ממספר גורמים כולל ירידה בפעילות גופנית, הפחתה במינון התרופות מפחד להיפוגליקימיה ועלייה בכמות הקלוריות והפחמימות בארוחות של שבירת הצום, במיוחד ריבוי אכילת ממתקים האופייניים לחודש הרמדאן. במחקר ה-EPIDIAR נצפתה עלייה של פי 5 בשכיחות של היפרגליקמיה קשה שהצריכה אשפוז בחולים עם סוכרת מסוג 2 במהלך חודש הרמדאן.

לגבי החמרה באיזון סוכרת הדבר אינו ודאי, אם כי מתקבל הרושם שיש נטייה להחמרה באיזון. עם זאת, במקביל לעבודות שהראו החמרה באיזון, קיימות עבודות אחרות שהראו חוסר שינוי או שיפור באיזון.

3. התייבשות: עלולה לגרום להחמרה בתפקוד כילייתי וסיכון יתר במאורעות תרומבוטיים. ההתייבשות נובעת מכמה גורמים - הימנעות משתיית נוזלים במהלך הצום והפחתה בשתייה גם אחרי שבירת הצום, הזעת-יתר, במיוחד בצום בחודשי הקיץ, והיפרגליקמיה שיכולה לגרום להשתנה מרובה. עלול להתפתח תת לחץ דם אורטוסטטי, במיוחד בחולים עם נוירופתיה אוטונומית. העלייה בצמיגות הדם עלולה לגרום להופעה של מאורעות תרומבוטיים ואירועי מוח.

 

אנו ממליצים להימנע מצום לחולים שבקבוצת סיכון גבוה, אשר הצום עלול לגרום אצלם להופעה של סיבוכים בסבירות גבוהה והכוונה לחולים שסבלו מאירועי היפוגליקמיה קשים בשלושת החודשים שקדמו לצום, חולים שלא מרגישים את ההיפוגליקמיה (Hypoglycemia unawareness), חולים עם איזון גרוע ((HgA1c>9%, חולים עם סוכרת סוג 1, נשים בהריון, חולים שמבצעים עבודה פיזית קשה וחולים עם מחלות רקע קשות כולל אי ספיקה כלייתית ומחלה מאקרווסקולרית מתקדמת.

קיימת חשיבות רבה לזימון החולה לביקורת אנדוקרינולוג לפחות 1-2 חודשים לפני חודש הצום, על מנת להעריך את מצבו הרפואי ולדון איתו לגבי הבטיחות במצב של צום לגביו והתאמת הטיפול התרופתי לחודש הצום. קיימת גם חשיבות רבה בתוכנית הדרכה מובנית לחולים שתכלול דגש על חשיבות שמירת דיאטה מאוזנת שתקטין סיכון להיפוגליקמיה, ובמקביל להימנע מאכילת ארוחה אחת גדולה ביום בזמן שבירת הצום, שעלולה להביא ל-Post prandial hyperglycemia. יש להדגיש חשיבות המשך הקפדה על פעילות גופנית וניטור ערכי סוכר. בנוסף יש לתת לחולים הנחיות מתי להפסיק את הצום. תוכנית כזו, שנוסתה על 111 חולים עם סוכרת מסוג 2 בבריטניה, הביאה להפחתה של 50% בשיעור המאורעות ההיפוגליקמיים²⁰. 

 

הדיל עבוד, דיאטנית, קופ“ח מאוחדת

רשימת מקורות

1. International Diabetes Federation (2011): IDF Atlas. 15th Edition, International Diabetes Federation, Brussels. 
2. Al-Nuaim AR. Prevalence of glucose intolerance in urban and rural communities in Saudi Arabia. Diabet. Med. 1997 Jul;14(7):595-602.
3. Al-Mahroos F, McKeigue. Obesity, physical activity, and prevalence of diabetes in Bahraini Arab native Population. Bahrain Med Bull. 1998;20(3): 114-8.
4. Naglaa Ahmad Shawky Arafa, Ghada Essam El Din Amin. The Epidemiology of diabetes mellitus in Egypt: results of a national survey. The Egyptian Journal of community Medicine. 2010 July; 38(3): 29-43. 
5. Albach N. Epidemiological studies lay the ground for Syrian diabetes campaign. Diabetes Voice. 2001 Oct.; 46(3);18-21.
6. Fikree M, Hanafi B, Hussain ZA, Masuadi EM. Glycemic control of type 2 diabetes mellitus. Bahrain Med Bull. 2006; 28(3): 105-7.
7. Fatma A Al-Sultan, Najah Al-Zanki. Clinical epidemiology of type 2 diabetes in kuwait. Kuwait medical journal 2005 June; 37(2): 98-104.
8. משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, מצב בריאות האוכלוסייה בישראל 2008, נובמבר 2010
9. Abdul-Ghani M, Kher J, Abbas N, et al. Association of high body mass index with low age of disease onset among Arab women with type 2 diabetes in a primary care clinic. IMAJ 2005 June; vol 7: 360-363.
10. Ofra Kalter-Leibovici Et al. Obesity among Arabs and Jews in Israel: A population -based study. IMAJ 2007 July; vol 9: 525-530.
11. Weitzman S, Lehman EE, Abou- Rbiah Y. Diabetes among the Bedouin population of the negev. Diabetologia 1974;10: 39. 
12. Yunis Abou- Rbiah, Shimon Weitzman. Diabetes among Bedouins in the Negev: The Transition from a rare to a highly prevalent condition. IMAJ 2002 Sep. ; vol 4: 687-689.
13. Cohen AD, Gefen K, et al. Diabetes control in the Bedouin population in southern Israel. Med Sci Monit 2005;11: 376-380.
14. Mogher Khamaisi, Itamar Raz. Diabetes Epidemic and the thrifty gene. IMAJ 2002 Sep. ; vol 4: 720-721.
15. Ofra Kalter- Leibovici, Nuha Younis -Zeidan et al. Lifestyle Intervention in Obese Arab Women. Arch Intern Med. 2010 June; 170(11): 970-976.
16. Ibrahim Salti, Eric Benard, et al. A population- based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of ramadan in 13 countries. Diabetes Care 2004 Oct.; 27(10): 2306-2311.
17. Monira Al- Arouj, Samir Assaad - Khalil, et al. Recommendations for management of diabetes during ramadan. Update 2010. Diabetes Care 2010 Aug. ; 33(8): 1895-1902.
18. Aravind S.R., Khaled Al Tayeb et al. Hypoglycemia in sulphonylurea - treated subjects with type 2 diabetes undergoing Ramadan fasting: a five- country observational study. Current Medical Research & opinion 2011; 27(6): 1237-1242.
19. Al Sifri S, Basiounny A. et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. Int J Clin Pract, 2011 Nov.; 65(11): 1132–1140.
20. Bravis V., Hui E. et al. Ramadan education and awareness in diabetes (READ) programme for muslims with type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010 Mar. ; 27(3): 327-331.