היפוקרטס החדש

בשנת 1964, לואי לאזניה (Lasagna), דיקאן בית הספר לרפואה של אוניברסיטת טאפטס, הציע גירסה מודרנית של שבועת היפוקרטס. הנשבע על פי גירסה זו, אשר אומצה על ידי בתי ספר לרפואה רבים, התחייב לפעול לטובת המטופלים, ללמוד ממוריו ולפתח את הידע שלו, לזכור שאמפתיה והבנה הן חלק משמעותי של הטיפול הרפואי, לכבד את פרטיות המטופלים, להיות מוכן להכיר במגבלות הידע ולכן להיוועץ עם אחרים, להתייחס לאדם החולה כמכלול (כולל הקשריו החברתיים) ולא כ"איבר חולה", להעדיף מניעה לטיפול ולהפגין את מחויבותו לחברה כולה.

בשל התחושה שיש צורך לעדכן את המחויבות המקצועית של רופאים ורופאות, חיברו מספר איגודים רפואיים בארצות הברית ובאירופה אמנה מקצועית חדשה (Charter on Medical Professionalism), שפורסמה לראשונה בפברואר 2002 ב-Annals of Internal Medicine וב-The Lancet. בישראל, יזם פרופ' אבינועם רכס, יו"ר הלשכה לאתיקה רפואית, אימוץ של אמנה זו, יוזמה שטרם הגיעה לידי מימוש.

האמנה, האמורה להיות הבסיס המשותף למחויבות המקצועית של הרופאים והרופאות, כוללת שלושה עקרונות (להם אקדיש מאמר זה) ומספר מחויבויות (שעליהן אדון במאמר הבא) המהווים עקרונות של חלק מהאתוס המקצועי זה שנים רבות, בצד חלק חדש שהוא פחות מובן מאליו עבור ציבור הרופאים והרופאות. האמנה החדשה מבטאת מודעות גבוהה לתפקיד החברתי של מקצוע הרפואה בכלל בצד רגישות גדולה לשאלות של אי שוויון בבריאות. נדמה לי שיש מקום להעלות לדיון מסמך כה חשוב כחלק מתהליך שיביא לאימוץ עקרונותיו, תוך בחינת החידושים שהמסמך מציע.

העיקרון הראשון הוא עיקרון אלטרואיסטי, המצוי ביסודה של השבועה המסורתית, הקובע שטובת המטופל קודמת לטובת הרופא. המסמך קובע שכוחות השוק, לחצים חברתיים ודרישות אדמיניסטרטיביות אינם יכולים לפגוע בעקרון טובת המטופל. העיקרון הראשון הוא ביסודו של המקצוע מראשיתו.

העיקרון השני הוא עקרון אוטונומיית המטופל. כיבוד אוטונומיה זו מחייב את הרופאים לכנות וליושר, למסירת מידע על אודות הטיפול ולכיבוד החלטות המטופל בנוגע לטיפולו הוא, "כל עוד החלטות אלו הן בקנה אחד עם האתיקה המקצועית ואינן מחייבות טיפול שאינו מתאים" (2002). עיקרון זה הוא מרכזי לתפישה הליברלית של הרפואה והפך בעשורים האחרונים לנחלת הכלל.

העיקרון השלישי, עקרון הצדק החברתי, מהווה שינוי בתפישה הדומיננטית של מקצוע הרפואה. על פי עיקרון זה, המקצוע חייב לקדם צדק חברתי במערכת הבריאות, כולל חלוקה הוגנת של משאבים. עיקרון זה קובע ש"רופאים חייבים לפעול באופן פעיל (work actively) כדי לבטל כל אפליה על רקע גזע, מגדר, מצב חברתי-כלכלי, אתניות, דת או כל קטגוריה חברתית אחרת" (2002).

חשוב לציין שעיקרון זה אינו מסתפק בהצהרה שבהתנהגותם הרופאים אינם יכולים להפלות על רקע קטגוריה חברתית כלשהי, אלא מצהיר שהאתוס המקצועי מחייב "עשייה פעילה" למען צדק חברתי ונגד כל צורה של אפליה בנגישות לטיפול. בקונטקסט הישראלי, שבו לאומיות, אתניות, מגדר ומצב חברתי-כלכלי מהווים קטגוריות שמבנות חלוקה בלתי שוויונית של משאבים בכלל וגורמים לאי שוויון במצב הבריאות והנגישות לשירותי בריאות בפרט, אימוץ עיקרון זה מחייב שינוי יסודי של כל אחד ואחת מאיתנו בתפישת המקצוע.

דיון ביקורתי בעקרונות המוצעים מראה שבין שלושת העקרונות האלה קיימים סתירות וניגודים פוטנציאליים, שמחייבים דיון והחלטות לא קלות בכל מקרה ומקרה. עקרונות אלה אינם "מרשם" לפעולה ואינם מבטלים את הצורך בהתמודות אתית אישית במקרים מסוימים. קיימת, למשל, התנגשות פוטנציאלית בין העיקרון הראשון לשני. האם אין מצבים שבהם אנחנו כרופאים משוכנעים שטובת המטופל מתנגדת לעקרון האוטונומיה? האם סתירה זו היא אמיתית או תחושתנו היא שריד לחשיבה פטרנליסטית שאפיינה את הרפואה בעבר (ועדיין היא חלק מאיתנו והיא אף מאפיינת את ציפיותיהם של לא מעט מטופלים).

יש גם סתירה פוטנציאלית בין "טובת המטופל הפרטני", כפי שהדבר מתבטא בעיקרון הראשון, לבין עקרון החלוקה ההוגנת של משאבים, כפי שנאמר בעיקרון השלישי. חלוקה הוגנת של משאבים משמעותה העברת משאבים מאלה השייכים לקבוצות מועדפות לאלה השייכים לקבוצות מוחלשות. השוואת הנגישות לשירותי בריאות מחייבת "השקעה מתקנת". במצב שהמשאבים אינם אינסופיים, המשמעות היא העברת משאבים מהקבוצות החזקות למוחלשות. אך מה צריכה להיות התנהגותו של רופא המטפל בראשונים? האם עשייה פעילה לחלוקה הוגנת של משאבים אינה פוגעת במטופליו ונוגדת את העיקרון הראשון? ומה בנוגע לרפואה הפרטית? ניתן לפרש את הקריאה לעשות כדי לבטל את האפליה "על רקע מצב חברתי-כלכלי" כהתנגדות לרפואה פרטית, ובמיוחד התנגדות לשילוב של רפואה פרטית במערך הרפואה הציבורית, כגון השר"פ או הביטוחים המשלימים.

הסתירות הפוטנציאליות בין שלושת עקרונות הבסיס של האמנה מלמדות אותנו שעקרונות אלה אינם מוחלטים ודורשים עבודה פרשנית של קהילת הרופאים ושל כל אחד ואחד מאיתנו. עם זאת, השילוב של אלטרואיזם, אוטונומיה של הפרט וצדק חברתי מהווה בסיס עקרוני ראוי לאתוס המקצועי הרפואי.

ד"ר דני פילק, יו"ר רופאים לזכויות אדם