אוסטיאופורוזיס היא הגורם הראשון לתחלואה אורתופדית שתמותה בצידה בגיל המבוגר5,1. שכיחותה בעולם עולה באופן מתמיד יחד עם שיפור תוחלת החיים והעלייה במספר המבוגרים. המחלה שכיחה בעיקר אצל נשים. כרבע מהשברים אצל גברים ושליש מהשברים אצל נשים הם על רקע של אוסטיאופורוזיס6,2,1. האוסטיאופורוזיס נפוצה יותר והשברים הקשורים אליה שכיחים יותר ככל שעולה הגיל. אומדים את מספר החולים האוסטיאופורוטים בארצות הברית בעשרה מיליון בני אדם ואת כמות השברים על רקע אוסטיאופורוטי ב-1.5 מיליון לשנה. העלות הרפואית הישירה היא כ-18 מיליארד דולר2,1 לשנה.
למרות שהמטרה העיקרית של הטיפול היא מניעת שברים, הרי מיעוט מהנשים מאובחנות או מטופלות עקב אוסטיאופורוזיס לפני קרות השבר. חלקן מגיע לראשונה לאבחנה וטיפול לאחר קרות השבר. יחד עם זאת, רק אצל רבע מהנשים מתבצעים בירור וטיפול הולם לאחר אבחון השבר. האורתופד המטפל בשברים נמצא בעמדת מפתח היות שהוא יכול לכוון ולברור את הטיפול. מטרת הבירור היא אבחון ושלילה של סיבות שניוניות לאוסטיאופורוזיס. הטיפול הרפואי בנוי כפירמידה, החל מנדבך בסיסי של מתן קלציום וויטמין D, פעילות גופנית ומניעת נפילות, עד למתן תרופות נוגדות פירוק עצם או תרופות אנבוליות במידת הצורך.
מנגנון יצירת השבר
גורמי סיכון לאירועי שבר הם גיל מבוגר, המלווה לעתים קרובות בחוסר יציבות בהליכה, מצב קוגניטיבי ירוד, משקל גוף נמוך, סיפור משפחתי וקיומם של שברים קודמים. השבר מתרחש כאשר העצם המוחלשת אינה עומדת בעומס רגעי וקורסת. לכל אדם יש חוזק התחלתי אחר של העצם והפגיעה של אוסטיאופורוזיס באיכות העצם שונה מאדם לאדם. ככל שהמחלה חמורה יותר, האנרגיה הדרושה ליצירת השבר נמוכה יותר, השבר מקבל אופי ספונטני יותר וזאת עד מצבים של אי ספיקה כרונית של העצם, שהוא מצב יוצא דופן שבו העצם הולכת ומתעוותת בהדרגה תחת העומס של משקל הגוף. התהליך שעלול להסתיים בשבר של ממש אופייני לעצמות ארוכות או לאגן. שבר סביב מפרק הירך קשור לנפילה בדרך כלל בתוך הבית, אך רק כמה מהנפילות גורמות לשבר בצוואר הירך. נפילות על הצד או לאחור כרוכות בסיכון גבוה יותר לשברים.
בעמוד השדרה, המנגנון המביא לשברים בחוליה לא תמיד ברור. בחלק מהמקרים החוליה נשברת עקב נפילה. במקרים מסוימים, הרמת משא או כיפוף מהיר מביאים לעומס רגעי על החוליה ולשבר דחיסה של גוף החוליה. במצב זה הגורם לשבר הוא עומס רגעי גדול, אך לעתים השבר בחוליה יכול להופיע ספונטנית ללא עומס כלל. מיקום רוב השברים הקשורים לאוסטיאופורוזיס הוא עמוד השדרה הגבי והמתני, בחלק המרוחק של עצם הרדיוס, סביב צוואר הירך ובאזור המקורב של עצם הזרוע. לכל סוג שבר יש המאפיינים שלו הקשורים למבנה השבר, מידת הריסוק ומיקום השבר.
הטיפול האורתופדי
הטיפול האורתופדי בשבר האוסטיאופורוטי, בעיקר בגיל המבוגר, מלווה בהתלבטויות. ככלל, המטרה העליונה היא לשחזר את השבר בעמדה אנטומית, לקבע את הגפה או את עמוד השדרה עד מועד האיחוי ולאפשר לאורך תקופת ריפוי השבר תנועה של הגפה וניידות. בעיות רפואיות כגון מחלות לב, סוכרת, מחלות כלי דם וכו', האופייניות לקשישים, יכולות להשפיע על אופן הטיפול. בחלק מהשברים ניתן להסתפק בטיפול שמרני וקיבוע בגבס אך לעתים קרובות נדרש טיפול ניתוחי.
הטיפול הניתוחי
לשברים אוסטיאופורוטים נטייה להתרפא לאט יותר2. ההוכחות לכך התקבלו מניסויים בבעלי חיים המראים כי הסרת שחלות מביאה לעצם חלשה יותר, יצירת הקלוס בשבר פחותה והשבר מאחר להתרפא וגם לאחר ריפוי מלא, העצם חלשה יותר. לחלק גדול מהמטופלים מחלות נוספות וקושי בריפוי רקמות. כל אלה מהווים גורמי סיכון בניתוחים ופתח למספר סיבוכים:
א. האמצעים שבהם משתמשים בניתוח לקיבוע פנימי מתכתי עלולים להיכשל עקב עצם רכה מדי. פלטות ומסמרים המחוברים לעצם על ידי ברגים עלולים להשתחרר עקב העצם הרכה. בכל גיל אך בעיקר בגיל המבוגר, נשיאת משקל והליכה הן חשובות כדי למנוע סיבוכים שונים (פצעי לחץ, דלקת ריאות וכדומה). קיימת דרישה מאותו אמצעי של קיבוע פנימי להחזיק מעמד ולשמור על יציבות גם בעומסים גדולים. נעשה אף שימוש בפלטות מצופות הידרוקסיאפטיט לשיפור התאחיזה לעצם13.
ב. בעקבות הקיבוע המתכתי, קצה הפלטה או המסמר עלול להפוך לנקודת ריכוז עומסים (Stress riser) ומקור להתפתחות שבר חדש בקצה המתכת, במיוחד בעצמות ארוכות.
ג. לאחר החלמת שבר המקובע בפלטה מתכתית, העומס הטבעי בעצם המאוחה יעבור ברובו דרך המתכת, "יעקוף" על ידי כך את העצם הצמודה לפלטה ויגרום לאוסטיאופורוזיס מקומית במקטע זה של העצם. התהליך נקרא Stress Shielding והוא יוצר עצם חלשה מתחת לפלטה ומקור לשבר מאוחר, בעיקר במידה שקיים צורך להסרת המתכת.
ד. לחלק גדול מהמטופלים יש מחלות נוספות וקושי בריפוי רקמות. אלה מהווים גורמי סיכון בניתוחים ופתח לסיבוכים.
ה. בכל גיל אך בעיקר בגיל המבוגר, תנועה, הליכה ונשיאת משקל חשובות כדי למנוע סיבוכים שונים (פצעי לחץ, דלקת ריאות וכדומה). קיימת דרישה מאותו אמצעי קיבוע פנימי להחזיק מעמד ולשמור על יציבות גם בעומסי תנועה. לכן, על הקיבוע להיות מספיק חזק כדי לשאת בעומס לאורך זמן. ההתקנים לקיבוע פנימי השתפרו בשנים האחרונות עם ההבנה המתרחבת בבעיות הקשורות לקיבוע עצם אוסטיאופורוטית ונעשה שימוש הולך וגובר בפלטות נעילה מתכתיות חכמות יותר11. כמו כן פותח לאחרונה מסמור תוך-לשדי מתקדם המותאם לחולה הספציפי לפי אופי השבר, סוג העצם, מחלותיו הנלוות, יכולת הפעולה שלו וכדומה. התפתחות טכנולוגית זו מביאה לכך שיש פחות ופחות כשלונות ושברים של קיבועים מתכתיים.
שברים סביב מפרק הירך
שברים במפרקי הירכיים מהווים את אחד הסיבוכים המשמעותיים ביותר של אוסטיאופורוזיס. מעל גיל 80, שכיחותם עולה באופן משמעותי7. מניעת שברים מסוג זה נעשית באמצעות טיפול תרופתי ושימוש באמצעי מכני של מגני מפרקי ירכיים, 12,7,6,5,4Hip protectors, שנמצאו יעילים בהפחתת היארעות של שברי מפרק הירך באוכלוסיית הסיכון. כדי להפחית את ההחלמה הארוכה רבת הסיכונים והסיבוכים הנלווית לשברים אלה, מקובל לנתח למרות הסיכונים ולהביא ליציבות מיידית של השבר, לאפשר ניידות, הליכה, עצמאות מקסימלית ושיקום המפרק. לכן, רוב המטופלים עם שברים במפרקי הירכיים מנותחים וכתוצאה מכך, נוצר עומס רב על המחלקות האורתופדיות בעולם המערבי כולו6,5,4. את השברים במפרק הירך ממיינים בהתאם למיקומו ולאופיו של השבר על פי צילום רנטגן. הגדרת השבר מלמדת על הפרוגנוזה שלו ומכתיבה את סוג הקיבוע, אם תהיה החלפה חלקית או מלאה של המפרק או שימוש בפלטה.
א. מיון לפי מיקום - שבר הנמצא בתוך הקפסולה של המפרק (שבר צווארי או תת ראשי Subcapital), או שבר מחוץ לקפסולה של המפרק (שבר אינטר טרוכנטרי או סובטרוכנטרי). כך למשל, לשבר תת ראשי (אינטקפסולרי) סיכוי גדול יותר לחוסר איחוי ולנמק וסקולרי במידה שקיימת תזוזה, ולכן, במקרים אלה הנטייה תהיה לבצע החלפה חלקית של המפרק.
ב. מיון לפי מידת היציבות של השבר - ריסוק מגביר את אי היציבות ולכן בשבר מרוסק הנטייה תהיה להשתמש במסמר תוך לשדי (PFN), מסמר בעל יכולת ייצוב משופרת.
לניתוחי שברים במפרקי הירכיים יש, מעבר לסיכונים המשותפים לכל ניתוח, סיכונים נוספים הנובעים מהיות האוכלוסיה אוסטיאופורוטית ומבוגרת:
ג. מחלות נלוות - אצל חלק ניכר מהמטופלים יש מחלות נלוות קשות, למשל במערכת הקרדיווסקולרית. לצורך ניתוח נדרשת הכנה מדוקדקת מצד אחד וזריזה מצד שני עקב הסבל הנלווה לשבר זה. חשוב לציין שבכל מקרה, קיימת תמותה בשיעור 25-20 אחוז בתוך שנה מהניתוח מסיבות אחרות לא קשורות, כגון אירוע לבבי או מוחי.
ד. כישלון טכני - בעת הניתוח קיים סיכוי לכישלון טכני של הניתוח בשל עצם רכה מדי. לעתים, קצה המסמר עלול לבלוט מהעצם ולשפשף את המכתש (מצב הקרוי Cutting out). לעתים מופיעה התרופפות המשתל בתוך עצם הירך. לשם כך פותחו לאחרונה סוגים חדישים של מקבעים תוך לשדיים המקנים יציבות יתר למפרק השבור.
ה. שבר מקביל - קיים סיכוי של עשרה אחוזים עד 20 אחוז ללקות בשבר דומה במפרק בצד השני.
שברים בחוליות עמוד השדרה
שברים אוסטיאופורוטים של החוליות שכיחים אצל מבוגרים8,3. כרבע מהנשים המבוגרות יסבלו מתמט חוליה, יותר אצל נשים החל מעשור או יותר לאחר המנופאוזה. שברים אלה מהווים מקור לתחלואה כגון הפרעה נשימתית, סיכון מוגבר לתמותה, פגיעה תפקודית ופגיעה באיכות החיים. 85-70 אחוז משברי החוליות אינם סימפטומטיים, התרחשותם איטית והם מביאים לאובדן גובה החוליה. ככלל, כל חשד לשבר בחוליה דורש בירור. רק בתום הבירור מותר לקבוע כי אכן מדובר בשבר אוסטיאופורוטי. הטיפול בדרך כלל שמרני וכולל תרופות להקלת כאב, חגורה מקבעת ופיזיותרפיה. אצל חלק ניכר מהמטופלים, הכאב הראשוני פוחת בתוך מספר שבועות, אך לאותם חולים שאצלם הכאב לא מגיב לטיפול שמרני מעל חודשיים3, ניתן להציע טיפול ניתוחי להפחתת הכאב כגון הזרקת צמנט. דרך חתך זעיר בעור מוכנס בלון אל החוליה. ניפוח הבלון והזרקת הצמנט משחזרים את הגובה הקודם של גוף החוליה. יש להדגיש שמטרת הטיפול היא הפסקת הכאב. הספרות אינה חד משמעית לגבי יעילות טיפול זה, על המנתח להקפיד באופן מיוחד על בחירת החולה הנכון לניתוח עקב הסיכוי לסיבוכים. במקרים של שבר המביא לפגיעה נוירולוגית, יש מקום לניתוח פתוח של שחרור לחץ ממערכת העצבים וקיבוע פנימי בעזרת מקבע מתכתי.
שברים אוסטיאופורוטים אחרים
בשנים האחרונות תשומת לב רפואית מוקדשת יותר ויותר לשברים אחרים בגוף בעלי שכיחות העולה עם הגיל: שברים בשורש כף היד, קרסול, זרוע, עצם הבריח, עצמות המסרק בכפות הידיים והרגליים. ככלל, שברים אלה נגרמים מחבלות באנרגיה נמוכה, אצל אנשים מעל גיל 50 בעיקר עקב אוסטיאופורוזיס. אותם עקרונות אורתופדיים שתוארו לשברים האחרים מתאימים גם לגבי השחזורים הניתוחיים של הגפיים והמפרקים.
שברים בשורש כף היד הם השכיחים ביותר. הטיפול השמרני הוא הנפוץ ביותר, המתבצע על ידי החזרה סגורה וטיפול בגבס. במקרים שבהם הריסוק יוצא דופן, בעיקר אצל אנשים צעירים יותר, הנטייה כיום היא לטפל באמצעים ניתוחיים של מקבע חיצוני. לעתים מבצעים החזרה פתוחה וקיבוע פנימי עם פלטות וברגים. השיקום לאחר שברים בשורש כף היד נמשך מספר חודשים ודורש פיזיותרפיה אינטנסיבית. שברים סביב ראש עצם הזרוע מהווים מקור לתחלואה ולסבל ניכר.
הנטייה לטיפול שמרני התחלפה בנטייה לטיפול ניתוחי מסוגים שונים, החל משחזור פתוח וקיבוע פנימי, שחזור סגור וקיבוע חיצוני ובמקרים מסוימים, החלפת ראש עצם הזרוע בראש מתכתי מלאכותי. אין עדות בספרות ליתרונות של שיטה אחת על פני האחרת ובשנים האחרונות הנטייה לטיפול שמרני שוב גוברת.
לסיכום, אוסטיאופורוזיס היא סיבה מרכזית לתחלואה אורתופדית בגיל המבוגר עקב שברים בחוליות, במפרקי הירכיים, בשורשי כפות הידיים ובחלק המקורב של עצם הזרוע. הטיפול המשמעותי ביותר הוא מניעתי, בשלב השקט של המחלה, ללא תסמינים, טרם קרות השבר הראשון. הטיפול בנוי מנדבכים, החל ממתן קלציום וויטמין D, שמירה על אורח חיים פעיל וספורטיבי במידת האפשר, תרופות נוגדות פירוק עצם או תרופות אנבוליות.
ההתייחסות האורתופדית לשברים השונים היא לפי מיקום השבר, מאפייניו הרנטגניים והתחלואה הנלווית. הטיפול המקובל בשברים במפרקי הירכיים הוא בניתוח. הנחת העבודה היא שלמרות שמרבית החולים מבוגרים, הרי טיפול כזה הוא הרע במיעוטו משום שהוא חסין יחסית מסיבוכים ומאפשר ניידות מהירה. שברים בחוליות הגב מטופלים בדרך כלל באופן שמרני כאשר הטיפול הניתוחי מיועד למטופלים שהטיפול השמרני נכשל עבורם.
הטיפול בשברים בשורשי כפות הידיים הוא בדרך כלל שמרני, אך לעתים, בשברים מרוסקים המוגדרים כקשיי טיפול, יש צורך לנתח. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בהבנת הבעיות הקשורות לקיבוע עצם אוסטיאופורוטית ונעשה שימוש הולך וגובר במשתלים חדישים כגון פלטות נעילה מתכתיות ומסמור תוך לשדי מתקדם המותאם אישית לסוג השבר ולמצבו של החולה.
ד"ר ארנן גרינטל, פרופ' מיכאל סודרי, מנהל המערך האורתופדי, הקריה הרפואית, רמב"ם |