אחד התפקודים החשובים לבני האדם הוא היכולת לעמוד זקוף. אולם, המעבר לעמידה על שתיים מאלץ אותנו להתמודד עם כוח הגרביטציה. הדבר מהווה אתגר מיוחד עבור מערכת הלב וכלי הדם. במעבר לתנוחה זקופה ישנה הצטברות של 500-1,000 מ"ל של דם בגפיים התחתונות ובמחזור הדם הספלנכני, שמתחילה את הרצף הבא:
ירידה חדה בהחזרה הוורידית ללב. כתוצאה מכך, ירידה במילוי החדרי ולכן ירידה בתפוקת הלב ובלחץ הדם. הירידה בלחץ הדם ובנפח בית החזה מעוררת גירוי, הגורם להפעלה סימפתטית ודיכוי פאראסימפתטי. העלייה בתגובה הסימפתטית מעלה את התנגודת ההיקפית ומגבירה את ההחזרה הוורידית ותפוקת הלב וכך מתקנת את לחץ הדם.
בגלל מנגנוני הקומפנסציה הללו, באדם בריא מופיעה בזמן העמידה ירידה קטנה בלחץ הדם הסיסטולי (5-10 ממ"כ), עלייה בלחץ הדם הדיאסטולי (5-10 ממ"כ) ועלייה בקצב הלב (10-25 פעימות לדקה).
כאשר התגובה הרפלקטורית לעמידה נכשלת, מופיעים סימנים של אי סיבולת אורתוסטטית, דהיינו סימנים של היפופרפוזיה במוח וברקמות: חולשה תחושת חוסר יציבות (dizziness), קלות ראש (lightheadedness), טשטוש ראיה או החשכה של הראיה ובמקרים קשים יותר איבוד הכרה.
הצורה הידועה ביותר של אי סבילות אורתוסטטית הינה נפילת לחץ דם בעמידה אשר יכולה להופיע באופן חוזר או רק בתגובה לטריגרים מסויימים בצורה פרוקסיזמלית, הקרויה התעלפות או Syncope.
נפילות לחץ דם סימפטומטיות בעמידה או לאחר אכילה מהוות בעיה קלינית נפוצה, במיוחד במבוגרים. הן נובעות מליקוי בגיוס הסימפתטי שמוביל לירידה בלחץ הדם בעמידה ולא נדון בכך במאמר זה.
צורה אחרת של אי סבילות תנוחתית מתרחשת באנשים צעירים, במיוחד בנשים, שבאופן קבוע או לעיתים קרובות חווים סמפטומים של אי סבילות אורתוסטטית שאיננה מלווה בירידת לחץ דם אלא בעלייה מוגזמת של דופק בתגובה לעמידה. התסמונת של טכיקרדיה פוסטורלית, POTS-Postural Tachycardia Syndrome, נובעת מהפעלה סימפתטית מוגזמת בתגובה לטריגר פיזיולוגי של עמידה 1-3.
התופעה של עלייה מוגזמת של הדופק בתגובה לעמידה תוארה פעמים חוזרות במשך השנים וזכתה לשמות שונים 4,5:
Chronic orthostatic intolerance
Mild orthostatic intolerance
Orthostatic tachycardia
Sympathotonic orthostatic hypotension
Hyperdynamic beta adrenergic state
Idiopathic hypovolemia
Mitral valve prolapse syndrome
Neurocirculatory asthenia
Irritable heart
Soldier's heart effort syndrome
בשנת 1995 תוארה POTS בתור הפרעה נפרדת ומוגדרת של מערכת העצבים האוטונומית ומאז היא זוכה לעניין רב בספרות הרפואית, למרות שעדיין קיימים מקרים רבים שאינם מאובחנים.
אפידמיולוגיה
POTS היא ההפרעה השכיחה ביותר מבין ההפרעות הגורמות לאי סבילות אורתוסטטית. מוערך, שכ-500,000 אמריקאים סובלים מההפרעה. תסמונת זו היא הנפוצה ביותר באנשים צעירים שמגיעים למרפאות להפרעות אוטונומיות6,7, בדרך כלל בגיל 14-45 שנים, בשכיחות רבה יותר בנשים, ביחס של 1:4-5 3,. הסיבה להבדל בין המינים איננה ידועה, אך נצפו הבדלים במאפיינים של הפעילות הסימפתטית בין נשים לגברים בריאים, דבר שאולי יכול להסביר מדוע נשים מועדות יותר לפתח POTS9.
מאפיינים קליניים
חולים עם POTS מדווחים על תחושת חוסר יציבות (dizziness), "קלות ראש" (lightheadedness), חולשה, ראיה מטושטשת ועייפות בעמידה 8,10. סימפטומים נוספים כוללים דפיקות לב, רעד וחרדה. סימפטומים גסטרואינטסטינליים כגון בחילה, עוויתות בטן, תחושת שובע מוקדמת, נפיחות, עצירות ושלשול בעיתיים במיוחד. יכולה להיות גם הצטברות דם בוורידי הרגליים, שתתבטא בכחלון ובצקת ברגליים בעמידה3. התעלפות מלאה היא פחות שכיחה, אך מופיעה בכ-40 אחוז מהחולים.
הפתוגנזה של POTS אינה ברורה. התערבויות שמפחיתות בהצלחה טכיקרדיה לא תמיד מספקות הקלה סימפטומטית11. הסימפטומים מצביעים על ירידה באספקת דם למוח בעת התקף למרות לחץ דם סיסטמי תקין.
הסימפטומים יכולים להופיע בפתאומיות, פעמים רבות לאחר מחלה נגיפית. אחרים חווים התחלה הדרגתית8,10. חומרת הסימפטומים גם היא משתנה. חלק מהחולים חווים רק סימפטומים קלים, לעתים רק אם ברקע יש גורמים נוספים (ווסת, התייבשות יחסית). ההפרעה יכולה להעלם במשך הזמן או לחזור על עצמה לאורך שנים.
אטיולוגיה
האטיולוגיה של POTS היא ככל הנראה הטרוגנית. חוקרים דווחו על מספר בעיות שונות אצל אנשים עם POTS. עדיין לא ידוע אלו מהבעיות הן ראשוניות ואלו הן שניוניות. חלק מהמנגנונים שיוזכרו להלן הם משלימים:
דנרבציה דיסטלית - מספר תצפיות רומזות להפרעה בעצבוב הסימפתטי בעיקר של הגפיים, עם עצבוב תקין של הלב, על רקע של נוירופטיות אוטונומיות שיכולות להיות פוסט-וירליות או חיסוניות במקורן. העובדה שמקרים רבים מתחילים לאחר זיהום סיסטמי נותנת תמיכה לאפשרות זו, כמו גם המצאות של נוגדנים כנגד רצפטורים כולינרגים בגנגליונים בחולים מסוימים 1,8,10,13,14,15,
תת-נפח ( (Hypovolemia- חולים ב- POTS חווים פעמים רבות שיפור לאחר עירוי של תמיסת מלח פיזיולוגית. הסיבה להיפוולמיה איננה ודאית. מחסור זה יכול להיות מלווה בחוסר תקינות של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, אולי בקשר לעצבוב סימפתטי לקוי של הכליה 3,5,8,17-19 .
שינויים בתפקוד ורידי - החזרה ורידית בלתי תקינה במצב של מעבר לעמידה יכולה לגרום לטכיקרדיה קומפנסטורית כדי לשמר תפוקת לב. פעילות ורידית בלתי תקינה יכולה להיות תוצאה בעצבוב סימפתטי לקוי ברגליים, או מעלייה בשחרור חומרים ואזודילטורים מקומיים2,6,11,18,20-22.
הפרעות ברפלקסים מהברו-רצפטורים - העלייה בקצב הלב ללא שינוי בלחץ הדם בעמידה רומזת לכיוון של בעיה ראשונית בבקרה על הברורפלקס. יש גם עדויות לתגובה מוחלשת של הברורפלקס הוואגלי 23.
פעילות סימפתטית מוגברת היא הסיבה הסופית השכיחה ברוב המנגנונים המוצעים ל-POTS. חוקרים מסוימים אף מציעים שההפעלה הסימפתטית המוגברת יכולה להיות הסיבה הראשונית ל-POTS
7-9,19,24,25.
ליקויים גנטיים - במחקר מסוים 12.5 אחוז מחולי POTS דווחו על היסטוריה משפחתית של אי סבילות אורתוסטטית8. קבוצה אחרת מצאה מוטציה האחראית על הטרנספורטר של נוראדרנלין במשפחות עם POTS62. גם גנים האחראים על ייצור Nitric oxide72 וקולטן ביתא-אדרנרגי28 נחשדים כבעלי תפקיד במחלה.
יעפת (Chronic fatigue syndrome) וכן Mitral valve prolapse הינם בעלי סימפטומים קליניים שחופפים בחלקם POTS. נמצא גם קשר עם הפעלה לא תקינה של תאי פיטום ועם תסמונת Ehlers-Danlos 29-31.
אבחנה
המאפיין של ההפרעה האוטונומית בחולים עם POTS הוא עלייה מוגזמת בקצב הלב במבחן הטייה (Tilt table) או בעמידה. הקריטריונים לאבחנה הם עלייה של יותר מ-30 פעימות לדקה או עלייה ל-120 פעימות לדקה או יותר במשך 10 הדקות הראשונות של העמידה 1-3,10,14,20,23,32, ללא ירידה בלחץ הדם33. במקביל תוארה גם עלייה ברמות נוראדרנלין בדם במנוחה ובעמידה1,7,14.
מצבים דומים
יש לשלול מצבים נוספים על מנת לאבחן כראוי :POTS נוירופתיות אוטונומיות, דיסאוטונומיות מרכזיות, מצב לאחר שכיבה ממושכת, תופעות לוואי של תרופות והתייבשות יכולים לגרום לסימפטומים דומים ל-POTS. ברוב המקרים, היסטוריה רפואית ובדיקה נוירולוגית לחיפוש של כשל אוטונומי, נוירופתיה, וסמנים אקסטרא-פירמידליים יספקו עדות להפרעה שברקע, אם היא קיימת.
חולים עם POTS יכולים להחשב כסובלים מהתקפי חרדה, הפרעת סומטיזציה או יעפת בגלל הסימפטומים הלא ברורים. הסימפטומים הבולטים בעמידה צריכים להניע את הרופא לבסס את האבחנה על סמך שינויי קצב הלב.
תסמונת אחרת, Inappropriate sinus tachycardia, מאופיינת בעלייה בקצב הלב שאיננה תלוית מנח.
טיפול
הטיפול האופטימלי ב-POTS שנוי במחלוקת. השפעת פלצבו בולטת מאוד ב-POTS, מה שמדגיש את הצורך במחקרים מבוקרים. יש להמנע מגורמים מחמירים כמו תרופות, התייבשות וחוסר פעילות.
היות שלרבים מהחולים יש נפח פלסמה ירוד, תיקון ע"י שתייה מרובה עם דיאטה עשירה במלח וסטרואידים (fludrocortisone) יכול לשפר את הסימפטומים.
בחוסמי ביתא - במיוחד בחולים הסובלים מסימפטומים אדרנרגיים, משפרים את התלונות לטווח הקצר34. באופן פרדוקסלי, גם אגוניסטים אדרנרגים יכולים לעזור, אך גם לגביהם לא הוכחה יעילות בטיפול לטווח רחוק 7,17,34.
מעכבי אצטילכולין אסטרזה דווחו כבעלי השפעה, אך יש צורך במחקרים מבוקרים35. clonidine, methyldopa, phenobarbital, erythropoietin ו-SSRI נוסו אף הם, אף כמעט אינם בשימוש ב-POTS 8,17,36. אבלציה של ה-S-A node - איננה יעילה לסימפטומים מלבד הטכיקרדיה 32.
ד"ר יבגני גלמן וד"ר טניה גורביץ', השירות הנוירואוטונומי, היחידה להפרעות תנועה, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב ובית הספר לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב, דוא"ל: tanyag@tasmc.health.gov.il
(רשימת מקורות שמורה במערכת)