טיפול ניתוחי בנמק של ראש הירך

המהלך הטבעי של נמק בראש הירך עד להתמוטטות הראש אינו ברור דיו אך קיימות מספיק עדויות לכך שקצב ההתקדמות הוא גבוה. בחולים סימפטומטיים בדרגה 1 או 2, ההסתברות להתקדמות יכולה להגיע עד 85 אחוז. קיימים דיווחים על היפוך התהליך מדרגה 2 אך הם נדירים.

קידוח ראש הירך (Core Decompression)

צורת טיפול זו היא כיום הנפוצה ביותר לשלבים הראשוניים של המחלה, בהם עדיין לא אירעה התמוטטות ראש הירך. בתחילה, הקידוח בוצע לצורך אבחנתי כדי לאשר שאכן מדובר בנמק של ראש הירך ובהמשך התפתחה השיטה כטיפול במצב הנמק1. ההנחה התיאורטית לסוג טיפול היא שקיים לחץ גבוה בראש הירך הנובע מגודש ורידי וקידוח העצם מוביל להפחתת הלחץ ולשיפור אספקת הדם.

עבודות שונות הראו יתרון לקידוח ראש הירך בהשוואה לטיפול שמרני. Mont וחב' סקרו כ-42 עבודות עם 1,206 חולים שטופלו בקידוח ראש הירך לעומת 819 חולים שטופלו בצורות שונות של טיפולים שמרניים. בחולים לפני התמוטטות שעברו קידוח דווח על תוצאה טובה ב-71 אחוז לעומת 35 אחוז בחולים שטופלו שמרנית2.

הפרוגנוזה טובה יותר ככל שהנגע קטן יותר ומטופל מוקדם יותר ואם קיימים בו שוליים סקלרוטיים3.

הטכניקה מבוססת על קידוח של פין מתכתי מוביל בקוטר של 3.2 מ"מ אל מרכז האזור של הנמק, כפי שנצפה בבדיקות הדמיה כגון צילומי רנטגן ותהודה מגנטית. החדרת הפין נעשית תחת שיקוף דינמי תוך וידוי המקום בשני מנחים. לאחר מכן מוכנס מקדח חלול בקוטר גדול יותר (כ-8 מ"מ) על גבי הפין המוביל, והמקדח מסיר גליל עצם שכולל בתוכו את האזור הנגוע. טכניקה נוספת היא מספר רב של קידוחי עצם עם מקדח בקוטר קטן תוך ניסיון להטרות את אזור הנמק.

לאחר הניתוח אסורה דריכה מלאה, אלא בעזרת קביים, במשך כשישה עד שמונה שבועות. שיטת טיפול זו מתאימה לדרגות שבהן עדיין לא הופיעה קריסה של הראש. עבודות שונות הראו סיכויי הצלחה שונים אך מקובל שהתערבות זו, אם היא נעשית בתזמון נכון של התקדמות הנזק, כלומר לפני קריסת ראש הירך, עשויה למנוע את הצורך בניתוח נוסף ב-70 אחוז מהמקרים.




שתל עצם (Bone Grafting)

יתרונותיה של שיטה זו הם השגת דקומפרסיה של ראש הירך, הוצאת העצם הנקרוטית ותמיכה של העצם התת סחוסית. אחרי הוצאת העצם הנקרוטית, נותר חלל. קיימות מספר גישות להכנסת שתל העצם לחלל שנוצר:

קידוח צוואר הירך (core tract) - החדרת שתל עצם למעשה מלווה את הפעולה של קידוח ראש הירך. בשיטה זו, לאחר הוצאת גליל העצם עם העצם הנקרוטית בתוכו, מוחדר שתל עצם לחלל שנוצר. שתל זה יכול להיות מעצם הקליפה (קורטיקלית) או ספוגית (קנצלוטית). ניתן גם לאחר הורדת החלק הנמקי מהגליל שהוסר, להחזירו למקומו. השתל צריך לתמוך בקליפת הראש ולכן מיקומו חייב להיות סמוך לחלק הפנימי של הסחוס. שיטה זו, שזכתה לפופולריות בעבר על ידי ,5Phemister 4Boettcher ו-7Bonfiglio היא פחות נפוצה היום. במעקב ארוך טווח (ממוצע של 14 שנה) מאת Smith וחב' דווח על 71 אחוז כישלון קליני.

יצירת חלון בצוואר הירך - שיטה זו מתבצעת בגישה קדמית למפרק הירך. יוצרים חלון קורטיקלי בבסיס הצוואר, דרכו מוסרת העצם הנקרוטית ומוחדרת עצם קנצלוטית8 או קורטיקלית9. Itoman ו-Yamamoto דיווחו על תוצאה קלינית טובה ב-23 (61 אחוז) מתוך 38 חולים בדרגה 2 ו-3 של Ficat במעקב ממוצע של תשע שנים10. וריאציה נוספת היא זו שתוארה על ידי Rosenwasser וחב'11 ומכונה "lightbulb procedure". כאן מבוצע החלון בצומת שבין הראש הסחוסי והצוואר ודרכו מוחדרת עצם קנצלוטית מהאיליום. התוצאות שדווחו על ידי קבוצה זו היו מוצלחות ב-13 מתוך 15 חולים במעקב ממוצע של 12 שנה.

פתיחת החלק הארטיקולרי בראש הירך ("trapdoor procedure") - בשיטה זו מבוצעת פריקה של ראש הירך, כך שניתן לחשוף את החלק הנקרוטי ולכרות אותו עד הגעה לעצם בריאה. החלל שנוצר מוחלף בשתל עצם או בתחליפי עצם. Meyers וחב' היו הראשונים ודיווחו על תוצאות טובות בשמונה חולים מתוך תשעה בדרגה 3 של 12,13Ficat.

עד היום אין הסכמה על האינדיקציות לטיפול הניתוחי של שתלי העצם. המצדדים בסוג זה של טיפול יעדיפו ראש ירך עם שקיעה של עד 2 מ"מ ללא מעורבות של האצטבולום בחולים שבהם הקידוח נכשל. העבודות שפורסמו כללו מספר מועט של חולים ויידרשו עבודות נוספות מבוקרות על מנת לקבוע את יעילותה של שיטת טיפול זו. ייתכן שבעתיד שיטה זו תהפוך ליעילה יותר אם ניתן יהיה לשלב בה פקטורי גדילה לעצם1.

שתל עצם השוקית עם אספקת דם (Vascularized Fibular Grafting)

התקדמות הכירורגיה המיקרוסקופית אפשרה לקצור עצם עם העורק המזין אותה ולהחדירה לאזור החלל תוך השקת העורק של השתל לעורק של אזור ראש הירך. בכך ניתן לספק שתל עצם עם אספקת דם לתמיכה בראש.

השיטה מבוססת על חמישה עקרונות:

› הפחתת לחץ בראש הירך.

› הוצאת הרקמה הנמקית.

› החלפת הרקמה הנמקית ברקמה טרייה.

› תמיכה של העצם התת סחוסית על ידי עצם קורטיקלית חזקה.

› חידוש אספקת הדם לראש הירך.

בטכניקה עובדים שני צוותים במקביל, האחד חושף את אזור מפרק הירך, בעוד השני קוצר את שתל הפיבולה באותו צד עם אספקת הדם שלו. המפרק נחשף בין הגלוטיאוס מדיטוס לטנסור פסיה לטה. תחת שיקוף מוסר גליל עצם בקוטר 19-16 מ"מ מעט דיסטלית לזיז של הווסטוס ואל האזור הנמקי. העצם הנמקית מוחלפת בעצם קנצלוטית מאזור הטרוכנטר הגדול. השתל הפיבולרי עם העורק המזין ושני ורידים מוכנסת לתוך החלל ועד כ-5-3 מ"מ מהעצם התת סחוסית ומקובעת על ידי סיכת מתכת (Kirschner wire). בשלב הזה מתבצעת השקה וסקולרית של העורק והוורידים הפרוניאליים לעורק וריד הפמורלי-לטרלי העולה. בסוף ההשקה יש לראות זרימת דם רטרוגרדית מהאנדוסטאום של הפיבולה.

לאחר הניתוח, יש להימנע מדריכה למשך שישה שבועות ומדריכה חלקית עד שלושה חודשים.



חיתוכי עצם (Osteotomy)

חיתוכי עצם נועדו להעביר את החלק הנמקי הרחק מאזור נשיאת המשקל. יש שני סוגים עיקריים: חיתוך זוויתי (וארוס או וולגוס) וחיתוך סיבובי (rotational). חיתוך זוויתי מתאים יותר לחולים צעירים עם נגע קטן חד צדדי, שאינם נוטלים סטרואידים ושטווחי התנועה שלהם טובים14. חיתוך סיבובי מבוצע באזור הטרנסטרוכנטרי ומאפשר הסטה גדולה יותר של החלק הנמקי. הוא מבוסס על מתלה עצם הניזון מעורק (medial femoral circumflex artery).

החלפת מפרק ירך הנעשית אחרי חיתוך עצם היא ניתוח מורכב יותר עם דימום רב יותר וסיכוי זיהום גדולים יותר.





החלפה חלקית של ראש הירך (Femoral Resurfacing Arthroplasty)

החלפה חלקית של ראש הירך היא אופציה טיפולית שמתאימה לחולים צעירים עם מעורבות גדולה של הראש לפני קריסתו או בצעירים עם קריסה של הראש. בשני המצבים הפגיעה היא בראש ללא מעורבות באצטבולום. מאחר שהמחלה אופיינית לגיל הצעיר, כל אופציה שיכולה לדחות את הצורך בהחלפה מלאה של המפרק היא טובה. הטכניקה הניתוחית מבוצעת על ידי פריקה של ראש הירך, הסרת החלק הסחוסי עם רובו של החלק הנמקי והחלפתו במשתל מתכתי המצפה למעשה את ראש הירך.

בעבודה שהשוותה בין החלפה מלאה של המפרק להחלפה חלקית, נמצאה יכולת פעילות גבוהה יותר בקבוצת החולים עם החלפה חלקית אך במקביל דווח על שיעור גבוה יותר של כאבי מפשעה בחולים עם החלפה חלקית15.



החלפה מלאה של מפרק הירך (Total Hip Arthroplasty)

מכל האופציות הניתוחיות, החלפה מלאה של ראש הירך מבטיחה תוצאה ראויה מבחינת ההקלה על הכאבים והחזרה לתפקוד. עם זאת, זוהי האופציה שבה מוקרבת הכי הרבה רקמה בריאה.

האינדיקציות להחלפה מלאה הן: נמק של ראש הירך עם מעורבות שחיקתית של המפרק עצמו ו/או חולה בגיל מבוגר או עם רמת פעילות נמוכה.

יש דיווחים עקביים המצביעים על כך שהחלפה מלאה מוצלחת יותר מהחלפה חלקית מבחינת הקלה על כאב17,16. החיסרון המיוחס להחלפה מלאה של מפרק הירך הוא בהישרדות של המשתל לאורך זמן. יש עבודות שבהן דווח על הישרדות נמוכה יותר בהחלפת מפרק המבוצעת בשל נמק של הראש לעומת זו המבוצעת בשל סיבות אחרות18. לעומתן, אחרים דיווחו על הישרדות דומה בין שני סוגי אוכלוסיות החולים19 ואחרים מצאו קשר בין הסיבה לנמק והישרדות המשתל. נמצא שאם סיבת הנמק היא סטרואידים או אלכוהוליזם, הישרדות המשתל נמוכה יותר לעומת סיבה אידיופטית או פוסט טראומטית20. נמצא גם קשר בין גיל צעיר מ-35 והישרדות נמוכה של המשתלים, בעיקר בחולים עם אבחנות כמו SLE או השתלות איברים21.

החלפת מפרק היא הפתרון גם בכישלון של פתרונות אחרים כגון שתלי עצם או החלפה חלקית של המפרק. ניתוחים משניים הם יותר מורכבים מהניתוחים הראשונים ומחייבים לעתים היערכות נוספת, למשל הוצאת מתכות או התמודדות עם עצם סקלרוטית באזור הניתוח.



ד"ר ירון בר זיו, מנהל שירות להחלפת מפרקים במחלקה האורתופדית, בית החולים אסף הרופא