דימות של נמק אווסקולרי של מפרק הירך

נמק אווסקולרי avascular necrosis) AVN) של מפרק הירך מתייחס לרוב לנמק בראש עצם הירך, הפמור - (FEMUR) אשר מגיע למשטח המפרקי. זהו תהליך פתולוגי הנגרם כתוצאה מהפרעה זמנית או קבועה באספקת הדם לעצם. אספקת הדם לראש הפמור מבוצעת על ידי עורקי קצה (end arteries), ללא מערכת קולטרלית ענפה, כך שפגיעה מכאנית או חסימה שלהם תגרום לנמק בשכיחות גבוהה יחסית. התוצאה הסופית היא סגמנט נקרוטי העלול לעבור תמט1. התחלואה המשמעותית נעוצה בעובדה שמדובר במחלה של אנשים צעירים הגורמת לאוסטאוארתריטיס בגיל מוקדם. ההערכה היא שיש בין 10,000 ל-20 אלף מקרים מקרים חדשים בארצות הברית מדי שנה והמחלה מהווה גורם לכחמישה אחוזים עד 18 אחוז מניתוחי החלפת מפרק הירך המבוצעים בשנה בארצות הברית2. MRI יכול לעזור להבדיל בין AVN ל-bone marrow edema syndrome) BMES) שבו יש בצקת חולפת בלשד העצם של ראש וצוואר הפמור, לבין שבר אי ספיקה (insufficiency fracture). יש חשיבות רבה להבדיל בין המצבים מאחר שהראשון הוא מצב בלתי הפיך הדורש לעתים התערבות כירורגית וכרוך בפרוגנוזה פחות טובה, בעוד שהמצבים האחרים יכולים להיות הפיכים ולרוב מטופלים שמרנית.

גורמים

הגורמים לנמק אווסקולרי של ראש הפמור מתחלקים לגורמים חבלתיים ולא חבלתיים. הגורמים הלא חבלתיים הם השכיחים יותר והבולטים שביניהם הם טיפול בסטרואידים ושתיית אלכוהול, האחראים לכ-90 אחוז מהמקרים בארצות הברית. המצבים הסיסטמיים היכולים לגרום ל-AVN הם הריון, המוגלובינופתיות, קואגולופתיות, מחלות כבד כרוניות, וסקוליטיס, מחלת גושה, GOUT, מחלת דקומפרסיה, לאחר טיפולים כימותרפיים בעיקר של מחלות המטולוגיות ולאחר הקרנות לאזור. מאחר שהגורם הוא לא טראומטי, המחלה יכולה להיות דו-צדדית. הגורמים הטראומתיים העיקריים הם שבר בצוואר הפמור ודיסלוקציה או סובלוקסציה של מפרק הירך2.

אבחנה

האבחנה של AVN מתבססת על הדמיה מאחר שהממצאים הקליניים והמעבדתיים במקרים אלה אינם ספציפים. ביופסיה אמנם יכולה להוביל לאבחנה ברמה התאית, אך אין לה הצדקה מאחר שזו פעולה פולשנית שעלולה להיות כרוכה בסיבוכים ותוצאותיה אינן משפיעות על הטיפול.

שיטות הדימות לאבחנת AVN כוללות צילומי רנטגן, מיפוי עצם, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותהודה מגנטית .(MRI) מיפוי עצם ו-MRI נחשבות לבדיקות הרגישות יותר ומאפשרות לאבחן את המחלה בשלבים מוקדמים יותר. מיפוי נחשב לבדיקה רגישה מאוד אך לא ספציפית. MRI היא הבדיקה בעלת הרגישות והספציפיות הגבוהים ביותר ובנוסף בעלת היכולת לאבחן פתולוגיות אחרות שגורמות לכאבים סביב מפרק הירך ומצריכות טיפול, לעתים דחוף, כגון מחלה זיהומית של המפרק, שבר או תהליך גידולי.

צילומי רנטגן

בדיקת הדימות הראשונה שתבוצע לבירור כאבים סביב מפרק הירך תהיה בדרך כלל צילום רנטגן רגיל בשני מנחים, קדמי-אחורי anterior posterior) AP) ותנוחת צפרדע (frog leg) שהיא צילום המבוצע בשכיבה, בברכיים מכופפות וירך באבדוקציה מלאה. צילומי רנטגן אינם רגישים לאבחנה מוקדמת מאחר שבשלבים המוקדמים של AVN הם נראים תקינים וכאשר נראים שינויים בצילום, מדובר כבר בשלב מאוחר.

השינוי הראשון המופיע בצילומי הרנטגן הוא הופעה של אזורים הנראים סקלרוטים (סמיכים) יחסית לעצם סמוכה שעברה ספיגה. בשלב הזה, כאשר צילומי הרנטגן תקינים או אינם חד משמעיים וקיים חשד קליני ל-AVN, מומלץ להמשיך את הבירור על ידי-MRI. בשלב הבא מופיע ה-crescent sign, פס לוסנטי (בעל סמיכות נמוכה), סובכונדרלי, הנראה בדרך כלל באספקט האנטרולטרלי של ראש הפמור ומייצג שברים מיקרוסקופים בקוריות העצם. האזור הנמקי מוקף בגבול סקלרוטי כתוצאה מבנית העצם סביב. תמט של ראש הפמור, פרגמנטציה של ראש הפמור וסימנים של אוסטאוארתריטיס משנית, כגון היצרות המרווח המפרקי, סקלרוזיס וציסטות סובכונדרליות, מופיעים בשלבים המתקדמים של המחלה3.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT)

ככל שבדיקות MRI הופכות להיות זמינות יותר, השימוש בטומוגרפיה ממוחשבת באבחנת AVN הולך ופוחת. אולם, למרות שבדיקת ה-CT זמינה ויכולה כאמור להדגים את המחלה, היא אינה בדיקת הבחירה. לא רק שהיא פחות רגישה מ-MR וממיפוי עצם לזיהוי סימנים מוקדמים של AVN, אלא שהיא כרוכה גם בחשיפה למינונים גבוהים יחסית לקרינה מייננת לאזור מערכת הרבייה וכמובן שלא ניתן לבצע אותה בנשים בהריון. בכל זאת, יש חשיבות רבה להכיר את התמונות האופייניות המעלות חשד ל-AVN ב-CT, מאחר שראשי הפמור כלולים בבדיקות CT בטן שגרתיות. חשוב ביותר לבצע את ה-CT עם שחזורים מולטיפלנרים (בשלושה מישורים) לצורך הדגמת צורת ראש הפמור, שינויים סקלרוטיים והשינויים הניווניים במפרק - נתונים שחשובים בעיקר להחלטה על צורך וסוג הטיפול הניתוחי הדרוש4 אשר מוערכים באופן לא מלא במישור האקסיאלי. בנוסף, CT משמש להערכת ראש הפמור באנשים עם התוויות נגד ל-MRI.

מיפוי עצם

השלב הראשון של המחלה, שבו יש ירידה / עצירה באספקת הדם לראש הפמור, מתאפיין בחוסר קליטה של החומר הרדיואקטיבי ונראה כ"אזור פוטופני" או "קר" בראש הפמור. הירידה בקליטה יכולה להיראות כבר לאחר 12 שעות מתחילת ההפרעה באספקת הדם. בהמשך, יש קליטה חזקה במיפוי המייצגת רהווסקולריזציה ופעילות אוסטיאובלסטית גבוהה (בניית עצם). עם סיום תהליך הריפוי, הקליטה חוזרת לנורמה5. שינויים אוסטיאוארתריטיים משניים יכולים לגרום לקליטה מוגברת גם כן.

חסרונותיו של המיפוי נעוצים בכך שהוא כרוך בקרינה מייננת (לא ניתן לביצוע בנשים הרות) ולא נותן מידע ספציפי לגבי המורפולוגיה של ראש הירך והשינויים הארתריטיים המשניים. בנוסף, מיפוי אמנם רגיש יחסית לאבחנת AVN (כ-87-72 אחוז) אך פחות ספציפי (כ-75 אחוז) מ-5MRI. מיפוי יכול להבדיל בין BMES לבין AVN לפי פיזור ועוצמת הקליטה.

תהודה מגנטית (MRI)

MRI היא בדיקת הבחירה בחולים עם כאבים במפרק הירך במידה שצילום הרנטגן תקין או לא חד משמעי לפתולוגיה טראומטית או ל-AVN ובמידה שיש חשד קליני ל-AVN . MRI היא בדיקה בעלת רגישות וספציפיות גבוהים יחסית לשאר בדיקות ההדמיה לזיהוי בצקת במח העצם בשלבים המוקדמים של המחלה ולזיהוי סימנים ספציפים ל-AVN בשלבים מתקדמים יותר. ל-MRI רגישות של כ-100-90 אחוז וספציפיות של כ-87-72 אחוז במחלה סימפטומטית6. בדיקת MRI לבירור כאבים באזור מפרק הירך החשודים ל-AVN תכלול רצף אקסיאלי מסוג T1 ורצף אקסיאלי נוסף רגיש לנוזל כגון T2 או PD עם דיכוי שומן, או STIR. הוספה של דיכוי שומן suppression (fat) מאפשרת זיהוי טוב יותר של נוזל ובצקת בעצם. בנוסף, יש חשיבות לביצוע רצפים מסוג T1 ורצפים רגישים לנוזל גם במישור הקורונלי המדגימים היטב את שני פרקי הירכיים. רצפים קורונליים מראים את המורפולוגיה של ראש הפמור. רצף סגיטלי יבוצע בדרך כלל לפרק הירך הכואב בלבד. הרצף הסגיטלי מדגים היטב את האזור הקדמי-עליון של ראש הפמור שבו התמט התת-כונדרלי נפוץ יחסית ומוסיף מידע לגבי אחוז המשטח המפרקי המעורב.

הזרקת חומר ניגוד (גדוליניום) יכולה לעזור להבדיל בין BMES לבין AVN ויכולה להבדיל בין אזורים נמקיים של העצם לאזורי עצם חיה,אך ניתן להבדיל בין האזורים הללו גם בעזרת שילוב בין הרצפים האחרים ולכן גדוליניום לא משמש באופן שגרתי להדמיה של 7AVN.

הסימן המוקדם ביותר ל-AVN של ראש הפמור הוא בצקת של מח העצם המגיעה למשטח המפרקי ונראית כאזור בעל אות גבוה (היפראינטנסי) ברצפים הרגישים לנוזל כגון T2 ו-STIR וכאזור היפואינטנסי ברצף T1. בצקת של מח העצם היא ממצא לא ספציפי המופיע בשלבים מסוימים במגוון רב של פתולוגיות כגון טראומה, זיהום, תהליך גידולי המסנן את העצם ובצקת משנית לשינויים ניווניים. במצבים הללו, בדרך כלל יש סימנים הדמייתיים וקליניים נוספים העוזרים באבחנה.

מצבים נוספים, חוץ מ- AVN, שבהם ניתן לראות בצקת במח העצם כממצא יחיד הם BMES ושבר אי ספיקה, שעליהם יפורט בהמשך8. בכ-50 אחוז ממקרי AVN יש בנוסף לבצקת במח העצם גם נוזל תוך מפרקי מוגבר (נראה כאזור היפראינטנסי במרווח המפרקי ברצפים הרגישים לנוזל). ממצא זה אינו ספציפי ויופיע ברוב המצבים שתוארו כגורם לכאב במפרק הירך. קו שבר סובכונדרלי דק גם הוא לא ספציפי מאחר שהוא נראה גם ב-BMES ובשברי אי ספיקה (insufficiency fracture).

הסימן הספציפי ביותר והכמעט פתוגנומני ל-AVN הוא ה-double line sign, שתואר לראשונה על ידי 9Mitchell  המופיע באפיפיזה באזור הממשק בין רקמה חיה לרקמה נמקית. סימן זה מופיע בכ-80 אחוז ממקרי AVN. ברצף T2 נראים שני קווים סמוכים, הפנימי היפראינטנסי, המייצג רקמת גרנולציה (חיה), והחיצוני היפואינטנסי, המייצג עצם סקלרוטית או פיברוזיס ומייצג גם כנראה ארטיפקט מסוג chemical shift הקורה עקב הרזוננס השונה של פרוטונים במים ובשומן. ברצף T1 מופיע קו בודד היפואינטנסי בעל גבול חיצוני (לכיוון המפרק) חד וגבול פנימי מטושטש, כאשר הקו או הקווים מגיעים בקצותיהם לעצם הסוב כונדרלית ויוצרים אזור תחום7,8,10,11.

בנוסף לאבחנה, MRI משמש גם לצורך קלסיפיקציה ולשם מעקב פוסט-ניתוחי. קיימת קלסיפיקציה של ARCO (association of research classification osseousאשר מתבססת בחלקה על אחוז המשטח המפרקי המעורב ועל אחוז המשטח המפרקי אשר עבר תמט ב-MRI (פחות מ-15 אחוז, בין 15 אחוז ל-30 אחוז ומעל 30 אחוז).

Bone marrow edema syndromes

Bone marrow edema syndromes הוא ספקטרום של מצבים שבהם יש בצקת חולפת בלשד העצם והם נקראים bone marrow edema syndromes) BMES). בקטגוריה זו נכללים ((TOPH Transient osteoporosis of the hip ו-Transient bone marrow edema syndrome, regional migratory osteoporosis (RMO) ו-reflexsympatheticdystrophy) RSD)11,12,13,14.

BMES הוא מצב שבו יש כאבים באזור המפרק, אוסטיאופורוזיס בראש הפמור בצילום רנטגן ובצקת מרשימה בלשד העצם, אך המצב הפיך: בתוך מספר חודשים הכאבים חולפים וכן גם הבצקת. האוסטיאופורוזיס בצילום רנטגן חולפת רק לאחר תקופה ממושכת של אפילו שנתיים.

הפתוגנזה של TOPH, כמו של AVN, לא לגמרי ברורה ויש אף הסבורים שמדובר בספקטרום של מחלות שבקצה האחד TOP ובקצה השני AVN.

גם האפידמיולוגיה של BMES שונה מזו של AVN :(TOPH) מופיעה בגברים בגילאים צעירים או בגיל העמידה וכן בנשים בהריון בטרימסטר השלישי. מפרק הירך מעורב בשכיחות הגבוה ביותר. לעתים הסובלים ממצב זה מפתחים תסמינים דומים במפרק הירך הקונטרה-לטרלי או במפרקים אחרים, מצב שמוגדר כ-(regional migratory osteoporosis) RMO.

RMO מערב בדרך כלל מפרק אחד בזמן נתון. המצב מתחיל ככאב ספונטני בירך ובמפשעה המתפתח לאורך מספר שבועות. לאחר כ-חודשיים עד שישה חודשים יש החלמה ספונטנית עם סיכוי לחזרה באותו מפרק או במפרק אחר בטווח של כשנתיים .

ב-BMES, הרנטגן תקין בתחילת המחלה. בתוך ארבעה עד שמונה שבועות מופיעה אוסטיאופניה ניכרת בראש הפמור, צוואר הפמור ולעתים אף באצטבולום. סימן אופייניי ל-TOPH בצילום הרנטגן הוא איבוד הקורטקס הסובכונדרלי. המרווח המפרקי נשאר שמור. במיפוי יש קליטה מוגברת מאוד ומפושטת המקדימה את השינויים הרנטגניים. האזור הקולט בעוצמה הגבוהה ביותר נמצא בדרך כלל במרכז ראש הפמור. ב-MRI ניתן לראות בצקת המערבת את ראש הפמור, צוואר הפמור ולעתים את האזור האינטר-טרוכנטרי, אזור נרחב יותר מזה הנראה במקרים של 14AVN. הבצקת יכולה להיות דיפוזית, או לערב אזורים מסוימים עם שימור (sparing) של אזורים אחרים. השינויים בסיגנל באזורי הבצקת הם בעלי מראה הטרוגני לרוב, במיוחד ברצף 2T. בדומה למיפוי, השינויים ב-MRI מקדימים את השינויים בצילום הרנטגן. נוזל תוך מפרקי מופיע במרבית המקרים של TOPH ומודגם היטב ב-MRI.

הסימפטומים כאמור חולפים באופן ספונטני. הממצאים ב-MRI נעלמים בתוך מספר שבועות, באיחור בהשוואה לממצאים הקליניים. הממצאים הרדיוגרפיים חוזרים גם הם לנורמה, באיחור של כארבעה-שמונה שבועות ואפילו עד שנתיים ביחס לממצאים הקלינים8.

מאחר שמצב זה נחשב להפיך והפרוגנוזה טובה, הוא מטופל שמרנית על ידי הורדת נשיאת משקל ותרופות נגד כאבים ויש כאלה שמוסיפים בביפוספנטים. מאחר שהטיפול ב-AVN הוא לעתים ניתוחי, יש חשיבות גבוהה להגיע לאבחנה הנכונה. MRI הוא גם המשמש למעקב על מנת לראות את הנסיגה בבצקת.

שבר אי ספיקה של ראש הפמור (insufficiency fracture)

שבר אי ספיקה ב-MRI יכול להראות דומה מאוד ל-AVN. בשניהם ניתן לראות את הבצקת בלשד העצם, קו שבר סובכונדרלי מסולסל, ושניהם יכולים להביא להשטחה של המשטח המפרקי. בשני המצבים צילום הרנטגן בהתחלה יכול להיות תקין. ההבדל הוא בהיסטולוגיה כאשר בראשון העצם חיה ובשני - מתה. שבר אי ספיקה פוגע בעיקר בנשים מבוגרות, עם אוסטיאופורוזיס ובאוכלוסיה עם עודף משקל15.

לסיכום, סקירה זו עסקה בהדמיה של AVN של מפרק הירך, בהתוויות לבדיקות השונות לצורך אבחנה, מעקב ולקיחת החלטות טיפוליות, ובאבחנה המבדלת בין מצב זה, אשר גורר לעתים התערבות ניתוחית, לבין BMES, שיכול להראות ממצאים הדמייתיים וקליניים דומים בשלב החריף אך בעל פרוגנוזה טובה יותר ומטופל שמרנית.

ד"ר עדו דרוקמן, חטיבת הדמיה, בית החולים איכילוב, המרכז הרפואי סוראסקי; ד"ר נגה שבשין, רדיולוגית, אחראית המערך של דימות שלד שרירים, בית חולים שיבא, תל השומר