שברי עצם הירך בילדים-האם יש מקום להפסיק את הטיפול השמרני ?

שברים בעצמות הירך נפוצים יחסית. במהלך השנים האחרונות אושפזו במחלקתנו בממוצע 20 ילדים מדי שנה לצורך טיפול בשברים אלה. גיל הילדים נע מתינוקות בני יומם, שבמהלך לידה חבלתית ואפילו בניתוח קיסרי נשברה עצם הירך, ועד לילדים בני 14. בגילאים 14 ומעלה, בהתאם לגיל הביולוגי ולאו דווקא הגיל הכרונולוגי הילדים מטופלים כמבוגרים, בדרך כלל בניתוח שבמהלכו מקובעת עצם הירך באמצעות מסמר תוך לשדי.

קיימת הסכמה כללית לכך שתינוקות עם שברי ירך, בחודשים הראשונים לחייהם, מטופלים באופן שמרני. במחלקת היונקים אנו מטפלים בילדים באמצעות רצועות פבליק, כפי שמטופלים ילדים עם נקיעת מפרק ירך ובמקרים אחרים אנו מטפלים במתיחה עורית, בדרך כלל במנח שבו התינוק שוכב על גבו והרגליים נמתחות כשמפרקי הירך כפופים ל-90 מעלות מהגוף והעכוז מורם מעט מהמיטה. טיפולים אלה משיגים תוצאות מצוינות. תמונה 1 מדגימה תינוק שבמהלך לידתו נגרם שבר בחלק המקורב של עצם הירך שטופל במתיחה כנ"ל. השבר התרפא היטב ובציר תקין. משך חיבור השבר בילודים נע בין 10 ימים לשלושה שבועות.

תמונה 1.


בספרות האורתופדית מקובלת הייתה הגישה שעד גיל 6 יש לטפל באופן שמרני בשברי עצם הירך. במהלך השנים האחרונות, יש מגמה זוחלת להתערבות ניתוחית מוקדמת גם בילדים צעירים יותר. בכדי להבין מגמה זו, נסקור את מגוון הטיפולים האפשריים במקרי שברים בעצם הירך בילדים ונדון ביתרונות ובחסרונות של שיטות הטיפול השונות.

טיפול שמרני

טיפול זה מבוסס על העיקרון האורתופדי של קיבוע המפרקים הסמוכים לעצם השבורה. במקרה של שברים בעצם הירך יש לקבע את מפרק הירך ואת מפרק הברך. צורת הקיבוע המקיימת עקרון זה היא קיבוע בגבס מסוג ספייקה. גבס זה מתחיל בגובה הפטמות וכולל את הגו והרגל השבורה לכל אורכה. יש הכוללים בגבס את כף הרגל, כדי למנוע לחץ באזור גיד האכילס ויש שאינם כוללים את כף הרגל. אזור המפשעה והעכוז נשארים פתוחים לצורך ניקוז הפרשות הגוף ונשאר מספיק מקום להנחת חיתול. יש שתי שיטות לקיבוע בספייקה. השיטה האחת היא קיבוע מיידי בספייקה, בסמוך למועד אירוע השבר. שיטה זו מתאימה לפגיעה מבודדת בעצם הירך, ללא פגיעות נוספות כפגיעות בטן, והיא מצריכה הרדמה כללית. בעת הנחת הגבס ניתן להעריך את מידת החפיפה בין חלקי העצם השבורה בעזרת שיקוף רנטגן ובאמצעות מתיחה של הירך ניתן לנסות ולשלוט על מידת החפיפה. יתרונות השיטה הן באשפוז קצר בבית החולים שכן לאחר מספר שעות עד ליממה ממועד הנחת הגבס, ניתן לשחרר את הילד מאשפוז.

במהלך האשפוז ניתן לוודא שהגבס אינו לוחץ וללמד את ההורים כיצד לחתל את התינוק כך שהפרשותיו לא יספגו בגבס. מגרעת של שיטת הנחת הגבס מיד מהווה החשש שבגבס יווצרו פצעי לחץ משנית למתיחה של הרגל, יש צורך במעקב רנטגני שבועי מחשש לתזוזה של העצמות באזור השבר משנית לחוסר איזון בין מתח השרירים, או משנית לירידה בנפיחות וכן מחשש שהגבס יתפורר ועמדת השבר תשתנה. על בעיה אחרונה זו ניתן להתגבר על ידי ביצוע גבסים סינתטיים, כפי שמבוצע במחלקתנו מזה שנים רבות.

השיטה השנייה של טיפול שמרני היא מתיחה של הרגל במשך שבועיים-שלושה, עד אשר מושגת יציבות ראשונית באזור השבר ובהמשך קיבוע בגבס ספייקה. בספרות המקצועית מומלצת שיטת המתיחה הגרמית באמצעות פין מתכת המוכנס לחלק המרוחק של עצם הירך, קריבנית ללוחית הצמיחה. הפין מחובר למעין פרסה המחוברת למערכת משקולות. השיטה המומלצת היא מתיחה במנח של הרגל בכיפוף בשיעור 90 מעלות במפרק הירך וב-90 מעלות כיפוף הברך. השוק וכף הרגל נתמכות בלולאת בד. מזה שנים רבות שבמחלקתנו נהוגה שיטת המתיחה העורית שאינה כרוכה בהכנסת פין מתכת, והרגל משוכה ישר. מיטת הילד מכוונת כך שהראש נמוך יותר מהרגליים וכך מהווה משקל הגוף כוח נגדי למשיכת המשקולות ומונע את גלישת הילד לקצה המיטה. לאחר השגת חיבור ראשוני של השבר, המתבטא באופן קליני בכך שהילד מתחיל להסתובב במיטה מהגב לצד ולבטן, נעשה קיבוע בספייקה. טיפול אחרון זה לא נעשה בחדר ניתוח אלא בחדר גבס ללא הרדמה או בחדר סדציה, תוך טשטוש זמני באמצעות תרופות כמו פרופופול. המגרעת העיקרית של שיטת טיפול זו היא משך האשפוז המתחייב מהצורך להמתין לחיבור ראשוני של העצם. הדבר גורם ללחץ משפחתי/כלכלי על ההורים ובני משפחה אחרים הנמצאים ליד מיטת הילד במהלך אשפוזו. לכן, שיטה זו אינה מתאימה לכל מקרה של שבר בעצם הירך. לא כל משפחה יכולה "להתארגן" לשהות ממושכת באשפוז ובעידן של הערכה כלכלית של טיפולים ברפואה, יש להתחשב במשך האשפוז כשמשווים אותו לשיטת טיפול אחרות.

היתרונות המיידיים במתיחה העורית כוללים אפשרות לבקרה נוחה של ציר העצם השבורה, בקרת שיעור החפיפה בין חלקי העצם השבורה באמצעות צילומי רנטגן, בקרה נוחה על ההפרשות ומניעת היווצרות תופעות גירוי בעור מההפרשות ומניעת פצעי לחץ. היתרון לטווח הארוך הוא שלא נותרות כל צלקות בעור. יתרון אחרון זה חשוב בעיקר בילדות, שכן הצלקות הנותרות בשיטות הטיפול שיסקרו בהמשך הן באזורי הירך החשופים בדרך כלל בלבוש קצר ובבגדי ים. תמונות 2-5 מציגות שלבי ריפוי של שברים במקומות שונים של עצם הירך.

תמונה 2

תמונה 3

תמונה 4.


תמונה 5


יש לזכור, שבילדים קיימת תופעה של האצה בצמיחה לאחר שברים בעצם הירך. תופעה זו נמשכת בין שנה לשנה ומחצה. שיעור צמיחת היתר נע בין 10 מ"מ עד 20 מ"מ. לפיכך, קיבוע חלקי העצם השבורה "קצה לקצה" כרוך בכך שצפויה הארכת יתר של הרגל שנשברה בשיעור הנע בין 1-2 ס"מ. מכאן נובע העיקרון שאם ניתן בעת הטיפול הראשוני להשיג קיצור עצם הירך בשיעור של עד 2 ס"מ, תהיה בכך תועלת לטווח הארוך. שיטות הטיפול השמרני מאפשרות להשיג מטרה זו. מאידך, אם מדובר בשבר ללא תזוזה של עצם הירך, איננו ממליצים להפכו לשבר עם תזוזה בשיעור הנ"ל.

במהלך השנים צפינו בילדים המאושפזים במחלקה לצורך טיפול במתיחה עורית, בתופעה החוזרת ביומיים או שלושה הראשונים והיא התעוררות הילד משנתו בצעקות או תוך ביצוע תנועות ידיים וגוף ואנו מיחסים זאת לסיוטים או ללחץ נפשי. לתופעה זו לא נחשפנו כמובן בילדים ששוחררו לאחר שברי ירך שלא הצריכו אשפוז או שקובעו בספיקה מיידית ונשלחו לביתם מיד לאחר מכן. האשפוז בבית החולים מאפשר לפסיכולוגים לילדים, לליצנים רפואיים וכן למטפלים רגשיים בעזרת אומנויות (מצוות של משרד החינוך) לעזור לילדים ולמשפחתם להתמודד עם המצוקה המתעוררת בעקבות השבר בירך ובמשך הריפוי הנדרש עד להחלמה.

טיפול ניתוחי

שיטות הטיפול הפולשניות בילדים מצריכות הרדמה כללית והן משתמשות במקבעים חיצוניים מסוגים שונים או בקיבוע פנימי של חלקי העצם השבורה באמצעות לוחיות מתכת וברגים או באמצעות מסמרים תוך לשדיים. כל שיטות הטיפול הפולשניות כרוכות בהיוותרות צלקות. גודל הצלקות, מיקומן וגודלן תלוי בסוג הטיפול.

קיבוע באמצעות מסמרים תוך לשדיים

עקרון השיטה הוא קיבוע מלעורי של עצם הירך באמצעות שני מסמרים תוך לשדיים גמישים. בהתאם למיקום השבר ניתן להכניס את המסמרים מהחלק המקורב אל עצם הירך או מחלקה המרוחק, מעט קריבנית ללוחית הצמיחה המרוחקת בעצם הירך. כבכל שיטה ניתוחית, נדרשת מיומנות טכנית טובה כדי להשיג תוצאה סופית טובה. בתחילת הדרך בשימוש במסמרים הללו היו משאירים את קצה המסמר בולט מחוץ לעצם במידה ניכרת, כדי להקל על הוצאתו בשלב מאוחר יותר. התברר ששיטה זו כרוכה בגירוי קשה של הרקמות הרכות שחייב לעתים הוצאה מוקדמת מדי של הקיבוע. כיום משאירים את קצות המסמר בולטים במידה מעטה בלבד מפני השטח של העצם. במרכזים רפואיים שונים מיישמים את שיטת הקיבוע הזו בילדים מגיל 4 שנים ועד 16 שנים. היתרונות של שיטה זו הם במשך אשפוז קצר יחסית, בחלק ניכר מהילדים (כ-78 אחוז), אין צורך בקיבוע בגבס ספייקה לאחר הניתוח, ומסתפקים במייצב ברך חיצוני לברך בכ-63 אחוז מהילדים. במקרים הנותרים שבהם המנתח מתרשם מיציבות טובה של הקיבוע אין צורך בכל קיבוע חיצוני. ב-22.2 אחוז מהילדים יש צורך בגבס ספיקה.

המחקרים בנושא המסמרים התוך לשדיים הגמישים המופיעים בספרות המקצועית לוקים במשך מעקב קצר, כשנתיים. בטווח זמן זה מרבית המחקרים מדווחים על תוצאות טובות אך בכ-10 אחוזים התוצאות גרועות. לפי הספרות המקצועית, בילדים מעבר לגיל 11 שנים ובילדים שמשקלם מעבר ל-49 ק"ג התוצאות גרועות יותר. תוצאות גרועות כוללות סטיית ציר הגף לכוון וארוס או ואלגוס בשיעור העולה על 10 מעלות, קימור יתר או תת-קימור (כפי שהדבר נבדק על ידי צילומי רנטגן במבט מהצד) בשיעור העולה על 15 מעלות וחיבור גרוע בסיבוב (בדרך כלל לכוון חיצוני) בשיעור 30 מעלות. אי-שוויון באורך רגליים בשיעור העולה על 2 ס"מ נחשב אף הוא לתוצאה גרועה. בקיבוע באמצעות מסמרים תוך לשדיים נעשית העמדת חלקי העצם השבורה "קצה לקצה" ומכאן שאי השוויון באורך הרגליים צפוי שיהיה משנית להארכת יתר של הרגל שנשברה.

עם השנים התברר ששימוש במסמרים תוך לשדיים גמישים בעלי קוטר שונה, גורם להפעלת כוחות סיבוב על העצם ומכאן הסבר לאובדן הדרגתי של מנח העצמות ולתוצאה גרועה של השיטה. השיטה המועדפת כיום במחלקתנו היא שימוש במסמרי טיטניום גמישים לקיבוע שברים בעצמות ארוכות אך יש גם מסמרים אלסטיים אחרים. השימוש במסמרים תוך לשדיים נוקשים בילדים נזנח בגלל דיווחים על נמק שמחוסר אספקת דם לראש עצם הירך שארע בחלק מהמנותחים בשיטה זו. בגיל 14 ומעלה ניתן להשתמש במסמר תוך לשדי נוקשה המוכנס דרך התלולית (טרוכנטר) הגדולה ובכך להקטין את הסיכון לסיבוך הנ"ל. ברוב המקרים יש צורך בניתוח נוסף להוצאת המסמרים ובאם הניתוח נעשה מוקדם מדי, יש חשש לשבר חוזר של עצם הירך, כפי שדווח בהרחבה בספרות המקצועית.

השימוש במסמרים תוך לשדיים כרוך בעלות כספית הכוללת את עלות האשפוז, עלות המסמרים, עלות מנתח, עלות צילומי רנטגן ועלות טיפולים בפיסיותרפיה ועוד. בעבודה משנת 2002 שהשוותה בארה"ב את עלות הטיפול השמרני במתיחה מקדימה ובספייקה לעומת שימוש במסמרים תוך לשדיים אלסטיים, נמצא שעלות הטיפול השמרני הייתה 13,490 דולר לעומת 11,077 דולר עלות הטיפול הניתוחי.

קיבוע באמצעות לוחית מתכת וברגים

טיפול זה כרוך בניתוח בהרדמה כללית לצורך העמדת חלקי העצם השבורה קצה לקצה ולקיבועה. ההתוויות לשימוש בשיטה זו הן שברים מרובים, שברים פתוחים ובמקרי תסמונת מדור המצריכה חיתוך מעטפת השרירים (פסציוטומיה) למניעת הרס שרירי הירך.

במרבית המקרים יש צורך בניתוח חוזר להוצאת הקיבוע הפנימי לאחר חיבור השבר ולאחר הניתוח השני יש צורך בזהירות רבה ובהגבלות זמניות שונות למניעת שבר חוזר בירך דרך החורים הנותרים לאחר הוצאת הברגים ששמשו לקיבוע לוחית המתכת לעצם. שיטת טיפול זו כרוכה בצלקת ניתוח גדולה, בדרך כלל כגודל לוחית המתכת. המיקום האופייני של הצלקות הוא בצד החיצוני של הירך. אין דרך מאוחרת להעלים לגמרי את הצלקות ואלו יוותרו לכל החיים.

קיבוע חיצוני של שברי ירך

טיפול זה כרוך בהרדמה כללית. הטיפול מתאים במקרי פציעות מרובות, בחולים עם נזק מוחי ובחולים ספסטיים. הטיפול מתאים לילדים מעל לגיל 10 שנים, בגלל קוטר העצמות. המערכת של מקבע חיצוני יכולה להיות חד צדדית והיא מורכבת מהצד החיצוני של הירך (מערכת של אורטופיקס או ואגנר) או שהמערכת טבעתית בחלקה התחתון של הירך (מערכת TSF או מערכת איליזרוב) המשולבת עם מערכת חד צדדית בחלק העליון החיצוני של הירך. בהתאם לכך, גודל הצלקות ומיקומן. היתרון של שימוש במערכות של קיבוע חיצוני הוא במהירות הרכבתן בסמוך לתאונה. בטווח הרחוק יותר יש בעיות רבות הכרוכות בזיהום המופיע באזור החדרת הפין או הבורג המועבר דרך העור לעצם. מניעת זיהום כזה מחייבת טיפול יומיומי באזור ההחדרה והוא מהווה עומס משמעותי על הצוות הרפואי ובהמשך על ההורים. בטווח הארוך יותר יש קשיים בתנועות הברך משנית והופעת הדבקויות בשרירי הירך ובמפרק הברך. סיבוך זה מצריך טיפול פיסיותרפי ממושך ולעתים גם לניתוח לשחרור ההידבקויות. מאחר והמערכת של המקבע החיצוני קשיחה, העצם הנוצרת באזור השבר חלשה יחסית. לכן יש לעשות "דינמיזציה" של המערכת ולאפשר מעבר כוחות עומס דרך העצם הנבנית. למרות זאת, יש אחוז מסוים של שברים חוזרים דרך עצם הירך לאחר הסרת המקבע החיצוני.

סיכום

מגוון הטיפולים הקיים לטיפול בשברים בעצם הירך נסקר. בעבודת סקירה שנערכה בקרב חברי האגוד הצפון אמריקאי לאורתופדיה של ילדים נשאלו אורתופדים רבים על שיטת הטיפול הנקוטה על ידם במקרי שברים בעצם הירך. מסקנת המחקר הייתה שבילדים עד גיל שנה יש הסכמה לגבי טיפול שמרני, בין הגילים שנה ל-6 שנים רוב הילדים מטופלים שמרנית אך יש לא מעטים המנותחים. מעבר לגיל 6 עולה באופן משמעותי מספר הילדים המנותחים ומעבר לגיל 10 שנים רק מיעוט הילדים מטופל באופן שמרני.

מחברי הסקירה הנוכחית ממליצים לא לזנוח את הטיפול השמרני ולעודדו בכל מקרה אפשרי. כיום אנו נוהגים להסביר את אפשרויות הטיפול לכל משפחה ושיטת הטיפול נבחרת תוך הסכמה משותפת.

פרופ' אברהם גנאל, מנהל היחידה לאורתופדיה של ילדים, ביה"ח ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

ד"ר ניר שר לוריא, אורתופד בכיר, היחידה לאורתופדיה של ילדים, ביה"ח ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר