כף היד מורכבת מתשע עצמות שורש כף היד, הערוכות בשתי שורות. בנוסף, קיימות חמש עצמות מסרק, שני גלילים באגודל ושלושה בשאר האצבעות. לעצמות מפרקים עם העצמות הסמוכות, דבר המאפשר תנועתיות חלקה וביצוע מגוון רחב של פעולות. מפרק שורש כף היד הוא המורכב והמסובך מכלל המפרקים בגוף, שכן הוא כולל מספר מפרקים. המפרק מאפשר תנועתיות מירבית ובעת ובעונה אחת מקנה גם יציבות הדרושה בהפעלת כוח ומאמץ.
בתהליך ניווני (אוסטיאוארתריטיס) נשחק הסחוס ונפגעות פעולות המפרק. שכיחות הפגיעה בידיים הולכת ועולה עם הגיל ובעיקר בנשים מעל גיל 50. בין הגילאים 100-71 נמצאו שינויים ניוונים סימפטומטיים בידיים אצל 26 אחוז מהנשים ובקרב 13 אחוז מהגברים1.
הסיבות להופעת התהליך החולני בידיים, להוציא חבלה, אינן נהירות ותלויות בגורמים שונים2. הופעת המחלה בגיל צעיר (פחות מגיל 50) מצביעה על נטייה משפחתית גנטית. סיבות אחרות הן שינויים הורמונליים וגמישות יתר. כן דווח על קשר בין השמנה להתפתחות השינוי הניווני3. לא הוכח קשר בין שולטנות (דומיננטיות) היד לשכיחות הופעת התהליך. התהליך הניווני אינו פוגע בידיים באופן סימטרי. הוא יכול להופיע בשורש כף היד, בעיקר במפרק הרדיו-קרפלי, או בכל אחד מהמפרקים הקיימים ביד, והוא שכיח בעיקר בשלושה מקומות:
1. בסיס האגודל - המפרק שבין עצם המסרק לעצם הקרפלית - ( Basilar Joint) או Trapezio Metacarpal joint.
2. המפרק הבין גלילי הריחקני - Distal Intrphalangeal Joint.
3. המפרק הבין גלילי הקריבני - Proximal Interphalangeal Joint.
תלונות וסימנים: כאב, נוקשות, נפיחות והגבלה בתנועות הן תלונות אופייניות לכל צורות האוסטיאוארתריטיס בידיים. הכאב מופיע בתחילה רק בעת ההפעלה ובהמשך גם במנוחה. עקב היווצרות זיזים גרמים (אוסטאופיטים) כחלק מהתהליך הניווני, מופיעות תפיחויות אופייניות במפרקים. הדבר ידוע כ-Nodes Heberden's במפרק הבין גלילי הריחקני וכ-Nodes Bouchard's במפרק הבין גלילי הקרבני. תהליך ניווני מתקדם עלול להשפיע גם על הגידים והרצועות סביב למפרק ומתקבלת אצבע פטישונית, Mallet Deformity, במקרה של פגיעה במפרק הבין גלילי הריחקני, או, באופן נדיר, Swan-neck deformity, בפגיעה במפרק הבין גלילי הקריבני. לעתים מתפתח גנגליון באזור המפרק הבין גלילי הריחקני כחלק מהתהליך הניווני - Mucous cyst. תהליך ניווני במפרקי האצבעות ובעיקר בבסיס האגודל מפחית את יכולת הקמיצה והצביטה Pinch)).
מחלות שונות בידיים מתלוות לשינויים ניווניים ובעיקר stenosing flexor tenosynovitis בדרגות שונות, De-Quervain disease - תהליך דלקתי של הגידים בלשכה הגבית הראשונה, ותסמונת התעלה הקרפלית. ייתכן שקיים תהליך פתולוגי משותף לכל ההפרעות.
אבחנה וטיפול
אבחנה של תהליך ניווני נקבעת על פי תלונות הנבדק, המראה האופייני של המפרק, בדיקת טווח התנועות ויכולת הקמיצה והצביטה. הפעלת כוחות דחיסה יחד עם תנועה סיבובית (grind test) במפרק הפגוע מעוררת כאב. צילומי רנטגן מסייעים רבות. ניתן לראות ממצאים אופיינים כגון היצרות המפרק, היווצרות זיזים גרמים (אוסטאופיטיס או Nodes), סקלרוזיס ושינויים אחרים עד להרס המפרק, עיוות הצורה ואיבוד הציר (תמונה מס' 1. תמונה ראשית של מאמר זה).
מטרות הטיפול בתהליך ניווני כוללות שיכוך כאבים, דיכוי התהליך הדלקתי, שמירה או אף שיפור התפקוד ומניעת היווצרות עווגים ( Deformity).
טיפול לא ניתוחי (שמרני) מומלץ תמיד בשלבים ראשונים של המחלה או אף בשלבים מתקדמים טרם ביצוע הניתוח. למרות שטיפול שמרני אינו מרפא, חולים רבים מסתדרים ומתפקדים בעזרתו לאורך חייהם מבלי להזדקק לניתוח. בניגוד לתהליך ניווני במפרקי הירך או הברך, התהליך בידיים הוא הרבה יותר מורכב, יכול לכלול מספר מפרקים בעת ובעונה אחת, כגון בסיס האגודל והמפרק הבין גלילי הריחקני הגורמים להפרעות שונות. ידוע כי בידיים, בניגוד למפרקים הגדולים, התלונות וההפרעות אינן זהות אצל החולים ומשתנות לאורך זמן. בנוסף, יש תקופות של החרפה או שיפור עצמוני ולכן קשה לקבוע כללים ברורים בהקשר לטיפול השמרני המועדף. הטיפול תלוי במספר משתנים כגון מצבו הכללי של החולה, מטרת הטיפול ומיקום המפרקים הנגועים.
בכאב קל או נסבל, בעיקר אם הפגיעה במפרק אחד, יש להשתמש במשככי כאבים מקובלים. טיפול מקומי על ידי משחה הכוללת NSAID's עשוי לעתים במקרים אלה להיות יעיל יותר מטיפול סיסטמי. בחולים שאינם מגיבים לטיפול אנלגטי מקובל, תרופת הבחירה היא אחד מסוגי ה-NSAID's (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug), בהם רצוי להתחיל במינון נמוך ולתקופה קצרה. בבחירת ה-NSAID's המתאים יש להתחשב בסיכונים הנלווים לשימוש בתרופה, כגון פגיעה במערכת העיכול או במערכת הקרדיווסקולרית.
ויכוח נטוש באשר ליעילות תוספי המזון, הכוללים Glucosamine או Chondroitin sulphate ודומיהם4. במחקרים שונים לא הוכחה באופן מובהק יעילותם להפחתת הפגיעה בידיים. רבים סבורים כי למרות שחומרים אלה, לאחר שימוש ממושך, עשויים להשפיע ולמתן את ההפרעות הנובעות מתהליך ניווני במפרקים, יעילותם לשיפור רמת הפגיעה בידיים פחותה בהשוואה להשפעתם בתהליך דומה במפרקים גדולים, כגון ברך או קרסול.
הזרקה תוך מפרקית של קורטיכו-סטרואיד מסייעת במיוחד בזמן התקפים של כאב חריף6. ההזרקה יעילה יותר כאשר היא חלק ממכלול הטיפול ולא כטיפול יחידני. אין הוכחה ברורה כי יותר מהזרקה אחת עלולה להחיש את הרס המפרק ולכן ניתן לחזור על ההזרקה מספר פעמים ספורות. נהוג להשתמש בקורטיכו-סטרואיד מסיס, ארוך טווח, מסוג betamethasone, methylprednislone או triamcinolone. ההזרקה מתבצעת בתנאים סטריליים כדי למנוע זיהום תוך פרקי. זיהום, במידה שמתרחש, נגרם על ידי סטפילוקוקוס זהוב. יש לוודא מיקום המחט ולנסות לשאוב נוזל תוך-פרקי טרם ההזרקה על מנת למנוע דליפה. יש לנקוט משנה זהירות אצל חולים המטופלים בנוגדי קרישה ובחולי סוכרת מסוג 1. הסיבוכים לאחר הזרקה בידיים מועטים יחסית, בעיקר בשל הכמות הקטנה של קורטיכו-סטרואיד המוזרקת. בין הסיבוכים הידועים ניתן למצוא דלדול שומן תת רקמתי ודה-פיגמנטציה בעור.
מספר מחקרים הוכיחו יעילות רבה יותר לאורך זמן של הזרקת חומצה היאלורונית בהשוואה להזרקה של קורטיכו-סטוראיד, בעיקר בהקשר למדדים של שיכוך כאבים וקמיצת אגרוף7. הדבר נבדק בעיקר בתהליך ניווני במפרק הבסיס באגודל.
טיפול במכון לריפוי בעיסוק הוא חלק חשוב ממכלול הטיפול בחולה ומפחית את הצורך בהזדקקות לתרופות. הטיפול כולל, בראש ובראשונה, הערכה תפקודית הכוללת גם מדידת טווחי תנועה ובדיקת כוח השרירים. סדים המותאמים לכל מפרק מותקנים במכון לריפוי בעיסוק (תמונות מס' 2-4). כמה מהסדים משווקים באופן מסחרי (תמונה מס' 5).
השימוש בסדים נעשה לצורך ניוח (mobilization), הגנה ותמיכה במפרק הפגוע ולמניעת עווגים. תפקיד הסדים לקבע את המפרק בתנוחה תפקודית ובאותה עת לשמר את תנועתיות המפרקים הסמוכים. החולה מתורגל במכון מתי וכיצד יש להסיר את הסד על מנת למנוע נוקשות תמידית של המפרק המקובע. פיקוח וסיוע ב-ADL ((Activity Of Daily Living, דהיינו פעולות יומיומית הקשורות בטיפול עצמי ופעולות כלליות, נעשה אף הוא במכון לריפוי בעיסוק ומאפשר תפקוד יומי יעיל וחופשי מתלות.
הטיפול במכון לפיזיותרפיה כולל חימום, שיפור תנועתיות במפרקים וחיזוק השרירים השונים בגף העליון ובמיוחד השרירים האינטרנסיים בכף היד. חימום המפרק יכול להתבצע בצורות שונות, כגון: אמבטיות פרפין, אמבטיות מערבולת או שימוש ברטיות מקומיות. החימום משפר את זרימת הדם ומקטין את מידת הנוקשות במפרק. טיפול באולטרסאונד יעיל אף הוא. קירור המפרק באמצעים שונים מסייע במקרה של התלקחות המפרק והופעת נפיחות. ניתן אף להשתמש בקירור במקרה שטיפול בחימום נכשל. הקירור מנתב את זרימת הדם לרקמות עמוקות יותר, עשוי להפחית כאב ולהקטין כיווץ שרירים.
טיפול בחולה הלוקה בשינוי ניווני צריך תמיד לכלול את האפשרות של ניתוח. ההוריה לניתוח במקרה של תהליך ניווני היא כשלון הטיפול השמרני, המתבטא בכאב ממושך ובהידרדרות ביכולת התפקודית.
פרופ' שלום שטהל, מנהל היחידה לכירורגיה של היד, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה |